Dziecko z urazem może być pacjentem Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR), Izby Przyjęć (IP), poradni rejonowej (POZ). Urazy stają się częstszą przyczyną zgonów dzieci i młodzieży wraz z wiekiem dziecka (1). Przeważającą większość stanowią urazy przypadkowe, jakkolwiek brak jest dokładnej statystyki. W przypadku doznania przez dziecko urazu fizycznego, rodzice lub opiekunowie zazwyczaj niezwłocznie poszukują pomocy medycznej. Poza nieszczęśliwymi wypadkami, uraz u dziecka może być wywołany działaniem osoby trzeciej. Może być to inne dziecko lub osoba dorosła. O ile w przypadku krzywdzenia dziecka przez osobę obcą rodzice lub opiekunowie podejmują natychmiastowe działania, zmierzające do odnalezienia i ukarania sprawcy, to w sytuacji, kiedy sprawcami przemocy czy urazu stwierdzanego u dziecka są oni sami, możemy się spotkać z próbą ukrywania faktów i utrudnianiem ustalenia prawdziwego przebiegu zdarzenia.

W artykule omówiono postępowanie w przypadku używania przemocy fizycznej w krzywdzeniu dzieci ze strony członków rodziny.

Uwzględnienie możliwości urazu nieprzypadkowego w poszukiwaniu przyczyn urazów u dziecka powinno stanowić element diagnostyki różnicowej. Konieczne jest przeprowadzenie wywiadu i badania lekarskiego, uwzględniających stwierdzane odchylenia, takie jak: widoczne siniaki, podrapania, złamanie (2).

Podejrzenie przemocy wobec dziecka możemy wysunąć na podstawie naszych obserwacji, np. zaobserwowanie przemocy fizycznej lub werbalnej wobec dziecka w poczekalni czy nawet w gabinecie lekarskim. Informacje o krzywdzeniu dziecka możemy uzyskać od innych osób (opiekunów, którzy nie krzywdzą dziecka, w żłobku, przedszkolu, szkole, od bliskich, świadków przemocy, sąsiadów czy wreszcie personelu medycznego) oraz od samego pacjenta. W niektórych sytuacjach o podejrzeniu lub rozpoznaniu decydują pośrednie dane wynikające z wywiadu, badania przedmiotowego i badań pomocniczych.

Informacje o przemocy możemy uzyskać od pacjenta i od innych osób, ale może się zdarzyć, że będziemy posiadać tylko pośrednie dowody. Trudno jest wytłumaczyć zwłokę w uzyskaniu pomocy medycznej przez rodziców czy podawanie nieprawdopodobnych mechanizmów urazów. Podejrzenie przemocy powinny nasunąć niespójny wywiad lub ewidentne różnice w wywiadach uzyskanych od pacjenta i rodziców/opiekunów dziecka. Są to istotne sygnały alarmowe, które powinny spowodować uwzględnienie przemocy fizycznej wobec dziecka. Inne niepokojące dane to: powtarzające się urazy, zmiany lekarzy, poradni, szpitali, co jest łatwe do zrealizowania w dużych miastach, brak zgody na pełne badanie (rozebranie dziecka) czy nawet hospitalizację (tab. 1).

Przy zbieraniu i dokumentowaniu wywiadu należy wpisywać pełne, dokładne (bez własnej interpretacji) wypowiedzi od wszystkich osób, opatrując je cudzysłowami. W przypadku hospitalizacji dziecka, należy dbać o prowadzenie szczegółowych obserwacji lekarskich i pielęgniarskich dotyczących: przeprowadzonych rozmów dziecka w sali chorych z innymi osobami, rozmów z rodzicami lub opiekunami, zachowania pacjenta i osób odwiedzających, a także notować częstość odwiedzin oraz legitymować osoby odwiedzające.

Niezależnie od tego, czy w wywiadzie uzyskamy informacje świadczące o możliwości występowania przemocy wobec dziecka, to badanie przedmiotowe może dostarczyć istotnych informacji. W trakcie badania poszukujemy objawów mogących świadczyć o nieprzypadkowym doznaniu urazu. Bardzo ważne jest szczegółowe opisanie przebiegu badania, zwłaszcza w przypadku znalezienia obrażeń fizycznych (ich wygląd, umiejscowienie). Nawet jeżeli badający lekarz nie będzie w stanie ich zinterpretować, to powołany biegły, na podstawie zapisanych w dokumentacji medycznej informacji, wyda odpowiednią opinię. Ważne są też informacje o braku śladów obrażeń (np. opis „skóra bez zmian patologicznych”). Niezwykle cennym materiałem dowodowym jest dokumentacja fotograficzna, chociaż jej wykonanie czasem budzi niepokój, a interpretacje prawne są w tym względzie niejasne. Na wykonanie dokumentacji fotograficznej musimy mieć zgodę rodziców, opiekunów prawnych, co w praktyce jest możliwe do uzyskania jedynie od osoby, która nie krzywdzi dziecka. Dokumentacja fotograficzna musi być opisana w dokumentacji medycznej. W przypadku podejrzenia przemocy w rodzinie, w trakcie badania przedmiotowego dziecka należy dopytać o okoliczności powstania urazów, które nie były wcześniej zgłaszane, nie były przyczyną zgłoszenia się do lekarza. Niezwykle ważna jest ocena, czy uraz mógł powstać przypadkowo. Konieczna jest też ocena stanu psychicznego dziecka, u którego podejrzewamy krzywdzenie (tab. 2).

Obrażenia, ich wygląd i lokalizacja, które w sposób oczywisty powinny zaniepokoić lekarza podczas badania pacjenta, mogą wskazywać na rodzaj zastosowanego narzędzia (ślady klamry do paska, odcisk buta, oparzenie od papierosa). Lokalizacja urazów może również budzić wątpliwości. W przypadku, kiedy dziecko przewraca się lub uderza, obrażenia będą zlokalizowane głównie na zewnętrznych powierzchniach kończyn. Ich brak w połączeniu z obszernymi urazami tułowia może wskazywać na brak możliwości bronienia się dziecka przed urazem (na przykład w wyniku przytrzymania rąk przez sprawcę). Również mechanizmy powstania urazu podane w wywiadzie mogą nie odpowiadać rozległości oraz charakterowi urazów.

Występowanie złamań trzonów kości długich u niemowląt powinno zawsze budzić niepokój. Typowym miejscem uszkodzenia są przynasady kości długich, poniżej chrząstki wzrostowej, które często są klinicznie nieme, goją się bez wytwarzania kostniny i mogą być niezauważone.