Anna Kasprzyk, Piotr Kwast, *Lidia Zawadzka-Głos
Charakterystyka kliniczna pacjentów z polipem choanalnym leczonych w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej WUM
Clinical characteristics of antrochoanal polyps in patients treated in the Department of Pediatric Otolaryngology of the Medical University of Warsaw
Department of Pediatric Otolaryngology, Medical University of Warsaw, Poland
Head of Department: Associate Professor Lidia Zawadzka-Głos, MD, PhD
Streszczenie
Wstęp. Polip choanalny (ACP – ang. antrochoanal polyp) jest zmianą łagodną, wywodzącą się z błony śluzowej zatoki szczękowej, przechodzącą przez jej naturalne lub dodatkowe ujście do przewodu nosowego środkowego i sięgającą dalej do nozdrzy tylnych i nosogardła. Stanowi do 33% wszystkich polipów u dzieci.
Cel. Celem pracy była analiza kliniczna pacjentów z polipem choanalnym, hospitalizowanych w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w okresie od stycznia 2016 do kwietnia 2017 roku.
Materiał i metody. Historie chorób 15 pacjentów poddano analizie retrospektywnej. Określono płeć i wiek pacjentów, lokalizację polipa, choroby współistniejące, wcześniejsze interwencje chirurgiczne, zakres przeprowadzonej operacji.
Wyniki. Analizie poddano 10 chłopców i 5 dziewczynek (w wieku od 9 do 16 lat, średnia wieku 12,2 lat). Stwierdzono występowanie polipa po stronie prawej u 9 pacjentów, zaś po stronie lewej – u 6 pacjentów. Siedmiu pacjentów przebyło w przeszłości operacje laryngologiczne, w tym jeden z nich zabieg usunięcia ACP. Pacjenci cierpieli na następujące choroby współistniejące: przewlekłe zapalenie zatok przynosowych, przerost migdałka gardłowego, torbiele zatok przynosowych, skrzywienie przegrody nosa, przerost małżowin nosowych dolnych, wysiękowe zapalenie ucha środkowego, alergia wziewna. U 3 pacjentów podczas zabiegu usunięcia polipa wykonano inne procedury chirurgiczne.
Wnioski. ACP może być jedną z przyczyn niedrożności nosa. Warunkiem skutecznego leczenia jest doszczętne usunięcie zmiany.
Summary
Introduction. Antrochoanal polyp (ACP) is a benign lesion originating from the mucosa of the maxillary sinus, growing through the sinus’ ostium (natural or accessory) into the middle meatus and extending into the choana and nasopharynx. ACPs constitute 33% of all nasal polyps in children.
Aim. The aim of this study was to evaluate the clinical characteristics of ACP in children treated in the Department of Pediatric Otolaryngology of the Medical University of Warsaw between January 2016 and April 2017.
Material and methods. A retrospective analysis of 15 cases was conducted. The following clinical data were analyzed: sex, age, polyp side, associated pathologies, previous surgical procedures and their extent.
Result. Ten boys and 5 girls with a mean age of 12.2 (range 9-16) years were included in the study. There were 9 right-sided lesions and 6 left-sided lesions. Seven patients have undergone previous operations, including one patient that had undergone the removal of ACP. Following comorbidities were observed: chronic rhinosinusitis, adenoid hypertrophy, deviated septum, inferior turbinate hypertrophy, otitis media with effusion, and allergy. Three patients underwent other surgical procedures during ACP removal.
Conclusions. ACP can lead to unilateral nasal obstruction. Complete removal of the ACP is the key for the successful treatment.
Wstęp
Polip choanalny (ACP – ang. antrochoanal polyp) bywa nazywany także polipem Killiana – na cześć profesora Gustava Killiana, który w 1906 roku po raz pierwszy wyodrębnił i szczegółowo opisał to schorzenie (1). ACP jest zmianą łagodną, wywodzącą się z błony śluzowej zatoki szczękowej, przechodzącą przez jej naturalne lub dodatkowe ujście do przewodu nosowego środkowego i sięgającą dalej do nozdrzy tylnych i nosogardła (2, 3). Zbudowany jest z 2 części: antralnej, wypełniającej światło zatoki szczękowej oraz litej, zajmującej nosogardło (3). W rynoskopii przedniej objawia się jako polipowata masa o gładkich ścianach i jasnym, żółtawym zabarwieniu. Przy dużych rozmiarach polip widoczny jest za języczkiem podczas badania jamy ustnej. Badaniami dodatkowymi, pomocnymi w ustaleniu diagnozy i doborze najlepszego sposobu operacji, są nasofiberoskopia i tomografia komputerowa (4).
Szacuje się, że polipy choanalne stanowią 4-6 % wszystkich polipów nosa w populacji ogólnej. ACP częściej dotyczą pacjentów pediatrycznych – nawet 1/3 polipów u dzieci to APC (4). Średni wiek wystąpienia pierwszych objawów ACP to 27 lat; w 28% przypadków objawy pojawiają się przed 18. rokiem życia (2).
Cel pracy
Celem pracy była analiza kliniczna pacjentów z ACP, hospitalizowanych w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Materiał i metody
Materiał pracy stanowiła analiza retrospektywna historii chorób 15 dzieci, hospitalizowanych w Klinice Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w okresie od stycznia 2016 do kwietnia 2017 roku. Określono płeć i wiek pacjentów, lokalizację polipa, choroby współistniejące, wcześniejsze interwencje chirurgiczne oraz zakres przeprowadzonej operacji.
Wyniki
Badaniem objęto grupę 15 pacjentów w wieku od 9 do 16 lat (średnia wieku wynosiła 12,2 lat, mediana – 11 lat). Odnotowano przewagę pacjentów płci męskiej (10 chłopców, 67%) nad żeńską (5 dziewczynek, 33%).
W analizowanym materiale stwierdzono obecność polipa choanalnego po stronie prawej u 9 dzieci (60%), natomiast po stronie lewej u 6 (40%).
Badaną grupę przestudiowano pod kątem zabiegów chirurgicznych, jakie były wykonane w przeszłości (tab. 1). Siedmiu pacjentów (47%) przebyło już operacje w obrębie głowy i szyi. Były to: funkcjonalna endoskopowa operacja zatok przynosowych, adenotomia, drenaż wentylacyjny. U jednego pacjenta stwierdzono nawrót polipa choanalnego po 12 miesiącach od pierwszej operacji; został on poddany powtórnemu zabiegowi usunięcia polipa.
Tab. 1. Operacje, jakim byli poddani pacjenci w przeszłości. FESS – funkcjonalna endoskopowa chirurgia zatok, AT – adenotomia, UP – usunięcie polipa choanalnego
| Rodzaj zabiegu operacyjnego | Liczba pacjentów |
| FESS | 3 |
| AT + FESS | 1 |
| AT + drenaż | 1 |
| AT | 1 |
| UP | 1 |
Przeanalizowano również występowanie chorób współistniejących (tab. 2). U wszystkich pacjentów rozpoznano przewlekłe zapalenie zatok przynosowych. Do pozostałych schorzeń towarzyszących należały przerost migdałka gardłowego, torbiele zatok przynosowych, skrzywienie przegrody nosa, przerost małżowin nosowych dolnych, wysiękowe zapalenie ucha środkowego i alergia wziewna.
Tab. 2. Schorzenia współistniejące z polipem choanalnym
| Choroba | Liczba pacjentów |
| Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych | 15 |
| Torbiel zatok przynosowych | 2 |
| Przerost migdałka gardłowego | 2 |
| Skrzywienie przegrody nosa | 1 |
| Przerost małżowin nosowych | 1 |
| Wysiękowe zapalenie ucha środkowego | 1 |
| Alergia | 1 |
W przypadku 3 pacjentów (20%) podczas zabiegu usunięcia polipa wykonano inne procedury chirurgiczne: adenotomię z założeniem drenu wentylacyjnego, adenotomię z konchoplastyką i usunięcie torbieli zatoki klinowej lewej.
Jeden pacjent został przyjęty i zoperowany w trybie pilnym z powodu epizodów bezdechu i niedrożności nosa.
Dyskusja
Polipy choanalne, ze względu na swoją charakterystyczną budowę, stanowią izolowaną jednostkę chorobową, stosunkowo często występującą w populacji pediatrycznej. Do głównych objawów ACP należą: upośledzenie drożności nosa, zwykle jednostronne, katar, chrapanie, oddychanie przez usta (4, 5). Inne, rzadziej opisywane objawy to: krwawienie z nosa, zadzierzgnięcie, samoistna amputacja, dysfagia, spadek masy ciała, kacheksja, obturacyjny bezdech senny (2, 3, 6). W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić inne schorzenia powodujące niedrożność nosa, m.in. naczyniakowłókniak młodzieńczy, nowotwory nosogardła, przepuklina mózgowa, znacznie przerośnięty migdałek gardłowy, przerost małżowin nosowych, torbiel zastoinowa (3, 5).
W zdecydowanej większości ACP to zmiany jednostronne, choć istnieją doniesienia na temat obustronnych polipów choanalnych (4, 7). Według piśmiennictwa ACP częściej występują u chłopców i rozwijają się po stronie lewej (inaczej niż w przebadanej przez nas populacji, w której dominowały polipy prawostronne) (4, 5). Typowo ACP wywodzą się z zatoki szczękowej, niemniej jednak w literaturze opisano przypadki polipów choanalnych pochodzących z zatoki klinowej, komórek sitowych, podniebienia czy przegrody nosa (1, 3).
Mimo że upłynęło ponad 100 lat od publikacji Gustava Killiana, dokładny patomechanizm powstawania polipów choanalnych nie został poznany. Uważa się, że ACP wywodzą się ze śródściennej torbieli zatoki szczękowej. Wzrost ciśnienia wewnątrz zatoki (spowodowany np. przewlekłym stanem zapalnym błony śluzowej o podłożu alergicznym lub zapalnym czy też zmienionymi warunkami anatomicznymi, związanymi z skrzywioną przegrodą nosa, przerostem małżowin, małżowiną puszkową, itp.) skutkuje wypchnięciem torbieli do przewodu nosowego środkowego (1, 4). Do tej pory nie udało się określić roli poszczególnych czynników predysponujących do rozwoju ACP. W piśmiennictwie można znaleźć doniesienia zarówno potwierdzające, jak i wykluczające udział alergii i przewlekłego zapalenia zatok w patogenezie ACP (1, 4, 7). W analizowanym przez nas materiale stwierdzono nieprawidłowości w budowie anatomicznej nosa i zatok u 4 pacjentów (27%), natomiast alergia została rozpoznana u jednego dziecka (7%).
Leczenie polega na chirurgicznym usunięciu polipa choanalnego (3, 5). Podstawą powodzenia operacji i braku nawrotów jest całkowite usunięcie obu części ACP (antralnej i litej) (4, 7). Należy dążyć do uwidocznienia miejsca, z którego wywodzi się polip, a następnie doszczętnego wycięcia zmiany (8, 9). Jest to szczególnie trudne, gdy błona śluzowa wyściełająca zatoki jest zmieniona przez toczący się przewlekły proces zapalny (9). Decyzja o wyborze sposobu operacji powinna być podjęta w oparciu o kompletny obraz kliniczny, z uwzględnieniem wieku pacjenta, chorób współistniejących oraz wcześniejszych zabiegów (10). Do tej pory opisano kilka technik operacyjnych.
Prosta polipektomia wiąże się z dużym odsetkiem nawrotów (sięgającym do 25%) z powodu pozostawienia fragmentów polipa we wnętrzu zatoki; dlatego też jest to metoda aktualnie niezalecana (11).
Ze względu na szereg możliwych groźnych powikłań, obecnie nie wykonuje się też operacji Callwella–Luca w celu usunięcia ACP (8, 12). Ten zabieg, choć zapewnia dobry dostęp do pola operacyjnego, jest obarczony ryzykiem wystąpienia obrzęku i przeczulicy policzka, zahamowania wzrostu szczęki i uszkodzenia zawiązków zębów (8, 12).
Metodą z wyboru jest chirurgia endoskopowa (FESS – ang. Functional Endoscopic Sinus Surgery) (8, 12). Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. Pacjent jest ułożony w pozycji na plecach z nieznacznie uniesioną głową (8, 12). Po włożeniu endoskopu do jamy nosa i uwidocznieniu szypuły polipa, wychodzącej z przewodu nosowego środkowego, należy usunąć ACP przy pomocy microdebridera lub kleszczyków tnących (8, 12). W przypadku dużych rozmiarów, gdy niemożliwe jest wycięcie polipa en bloc, część litą ACP usuwa się przez nos lub jamę ustną (8, 12). Niekiedy konieczne jest poszerzenie naturalnego ujścia zatoki szczękowej, by lepiej uwidocznić miejsce, z którego wywodzi się polip (8, 12).
Skojarzona chirurgia endoskopowa z sinuskopią przez dół nadkłowy jest przydatna w przypadku, gdy ACP wywodzi się z przedniej ściany zatoki szczękowej (9).
W przypadku nawrotu choroby, rekomenduje się wykonanie szerokiej antrostomii w przewodzie nosowym środkowym (11).
Wnioski
Polip choanalny powinien być uwzględniony w diagnostyce różnicowej niedrożności nosa, szczególnie jednostronnej. Należy pamiętać, że ACP może objawiać się nietypowo i być przyczyną krwawień z nosa, obturacyjnych bezdechów sennych, dysfagii, spadku masy ciała. Tylko doszczętne usunięcie zmiany jest gwarancją skutecznego leczenia i braku nawrotów. Przy współistnieniu zmian anatomicznych, które mogą wpływać na efekt końcowy leczenia (skrzywienie przegrody nosa, przerost małżowin nosowych, concha bullosa), wskazana jest ich jednoczasowa korekcja.
Piśmiennictwo
1. Mandour ZM: Antrochoanal polyp in pediatric age group. EJENTAS 2017; 18: 17-21.
2. Maldonado M, Martínez A, Alobid I, Mullol J: The antrochoanal polyp. Rhinology 2004; 43: 178-182.
3. Wooley AL, Clary RA, Lusk RP: Antrochoanal polyp in children. Am J Otolaryngol 1996; 17(6): 368-373.
4. Frosini P, Picarella G, De Campora E: Antrochoanal polyp: analysis of 200 cases. Acta Otorhinolaryngol Ital 2009; 29: 21-26.
5. Yaman H, Yilmaz S, Karali E et al.: Evaluation and management of antrochoanal polyps. Clin Exp Otorhinolaryngol 2010; 3(2): 110-114.
6. Brausewetter F, Hecht M, Pirsig W: Antrochoanal polyp and obstructive sleep apnoea in children. J Laryngol Otol 2004; 118: 453-458.
7. Al-Mazrou KA, Bukhari M, Al-Fayez AI: Characteristic of antrochoanal polyps in the pediatric age group. Ann Thorac Med 2009; 4(3): 133-136.
8. Eladi HM, Elmorsy SM: Endoscopic surgery in pediatric recurrent antrochoanal polyp, rule of wide ostium. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2011; 75: 1372-1375.
9. Lee TJ, Huang SF: Endoscopic sinus surgery for antrochoanal polyps in children. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 135: 688-692.
10. Basak S, Karaman CZ, Akdilli A, Metin KK: Surgical approaches to antrochoanal polyps in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1998; 46(3): 197-205.
11. Saafan ME, Tomoum MO: Study of recurrent antrochoanal polyps: causes and how to minimize recurrence. Egypt J Otolaryngol 2012; 28: 75-79.
12. El-Sharkawy AA: Endoscopic management of paediatric antrochoanal polyp: our experience. Acta Otorhinolaryngol Ital 2013; 33: 107-111.
