Intubacja jest obecnie powszechnie stosowaną procedurą mającą na celu utrzymanie drożności dróg oddechowych u chorych w czasie zabiegów chirurgicznych, nieprzytomnych, w trakcie leczenia na oddziałach intensywnej terapii. Może być przyczyną powikłań miejscowych w obrębie krtani. Lindholm jako pierwszy w 1969 roku opisał zmiany pourazowe w krtani i tchawicy na skutek intubacji pacjenta w celach anestetycznych (1). Jego badania udowodniły, że rozmiar rurki i jej niekorzystny kształt są odpowiedzialne za komplikacje w przebiegu przedłużonej intubacji. Powikłania krtaniowe w przebiegu intubacji przedłużonej były wówczas oceniane przez lekarzy różnych specjalności, przy braku jednolitego systemu klasyfikacji zmian, dlatego podawane dane odsetkowe wahały się od 0,5% do 61% (2, 3).

Cotton, Myer, Holinger i Montgomery uważają, że u dzieci predysponowanym miejscem do zmian pointubacyjnych w krtani jest okolica podgłośniowa (4-6). Przewlekłe zmiany w tylnej części głośni nie są dobrze diagnozowane, lecz występują z taką samą częstością u dorosłych jak i u dzieci (7, 8).

Patogeneza zmian pointubacyjnych zakłada, że ciśnienie, jakie wywiera rurka intubacyjna na ściany krtani, prowadzi do zaburzeń przepływu krwi w kapilarach błony śluzowej. Następstwem jest niedokrwienie błony śluzowej, stan zapalny oraz obrzęk już po kilku godzinach intubacji. Zaburzenia przepływu kapilarnego powodują następnie uszkodzenie nabłonka i powstanie owrzodzeń, które są podłożem kolejnych komplikacji pointubacyjnych. Pogłębiające się owrzodzenia prowadzą do martwicy błony śluzowej i nawet już po 96 godzinach rozwija się zapalenie ochrzęstnej. Następstwem zapalenia ochrzęstnej jest zapalenie chrząstek krtani prowadzące do ich martwicy (9, 10).

Po usunięciu rurki intubacyjnej niewielkie zmiany w obrębie nabłonka ulegają regeneracji i reepitelializacji. Jeśli proces gojenia jest niekompletny, w badaniu histopatologicznym stwierdza się metaplazję płaskonabłonkową oraz brak rzęsek (10). Bardziej zaawansowane zmiany goją się poprzez ziarninowanie lub twarde bliznowacenie. W ten sposób powstają bliznowate zwężenia okolicy podgłośniowej.

Rurka intubacyjna, niezależnie od drogi wprowadzenia (przez nos lub przez usta), zawsze wywiera ucisk głównie na tylną ścianę krtani. Według Lindholma i Weymullera, w krtani istnieją trzy miejsca szczególnie narażone na ucisk (1, 11). Są to: przyśrodkowa powierzchnia nalewek wraz ze stawem pierścienno-nalewkowym i wyrostkiem głosowym, tylna część głośni w regionie międzynalewkowym oraz rejon okolicy podgłośniowej, zwłaszcza przednia powierzchnia tylnej części chrząstki pierścieniowatej.

Zmiany pointubacyjne mogą dotyczyć jednego lub kilku wyżej wymienionych lokalizacji. Są przyczyną zaburzeń przede wszystkim oddychania, ale również fonacji. Bliznowate zwężenia pointubacyjne krtani wymagają leczenia chirurgicznego.

Celem pracy była ocena wyników leczenia zwężeń pointubacyjnych krtani w zależności od stopnia zwężenia.

Ocenie poddano 92 pacjentów leczonych w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego z powodu zwężeń pointubacyjnych krtani. Stopień zwężenia krtani w okolicy podgłośniowej oceniano według klasyfikacji Cotton–Myer, w której I stopień oznacza zmniejszenie światła dróg oddechowych do 50%, II stopień – zwężenie do 51-70%, III stopień – zwężenie do 71-99%, IV stopień – zwężenie do 99-100%.

U wszystkich pacjentów zastosowano endoskopową metodę leczenia plazmową koagulacją argonową (APC) i oceniono efekt leczenia w zależności od stopnia zwężenia. Plazmowa koagulacja argonowa jest bezkontaktową metodą jednobiegunowej koagulacji elektrochirurgicznej opartej na efekcie termicznym wywołanym w tkankach przez prądy wysokich częstotliwości (HF). Poprzez przyłożenie energii prądu HF do tkanki dochodzi do szybkiego jej odwodnienia i obkurczenia zawartego w niej kolagenu, co prowadzi do zmniejszenia jej objętości. Zabiegi przeprowadzano w znieczuleniu ogólnym stosując urządzenie do koagulacji APC ERBOTROM ICC 350. Stosowano metodę pracy „koagulacja typu spray” o mocy w przedziale 30-50 W, przepływ argonu 0,3-1,4 l/min.

W grupie dzieci ze zwężeniem pointubacyjnym krtani stwierdzono zwężenie nadgłośniowe u 9,78% dzieci, zwężenie podgłośniowe I stopnia u 10,87% dzieci, II stopnia – u 41,3% dzieci, III stopnia – u 18,48% dzieci, IV stopnia – u 19,57% dzieci (ryc. 1). W badanej grupie 92 dzieci tylko 41 dzieci było urodzonych o czasie (44,57%), a 51 (55,43%) było urodzonych przedwcześnie. W grupie poddanej leczeniu uzyskano wyleczenie u 44 dzieci (48%), poprawę, czyli zmniejszenie stopnia zwężenia pointubacyjnego, uzyskano u 38 dzieci (41%), zaś niepowodzenie w leczeniu odnotowano u 10 pacjentów (11%) (ryc. 2). W grupie wcześniaków wyleczono 20 dzieci (39,22%), poprawę uzyskano u 22 dzieci (43,14%), a niepowodzenie odnotowano u 9 dzieci (17,65%). W grupie dzieci urodzonych o czasie uzyskano pełne wyleczenie u 24 dzieci (58,54%), poprawę w 16 przypadkach (39,02%) oraz niepowodzenie w 1 przypadku (2,44%).

Zwężenia okolicy podgłośniowej oznaczano według skali Cotton–Myer od 1 do 4. Zwężenie krtani w okolicy innej niż podgłośniowa oznaczano jako 0. Przeanalizowano zależność pomiędzy stopniem zwężenia a uzyskanym efektem leczenia (tab. 1) i stwierdzono, że najlepsze efekty leczenia endoskopowego krtani uzyskano w I i II stopniu według skali Cotton–Myer. Zwężenia III i IV stopnia znacznie trudniej poddają się leczeniu, przy czym zdecydowanie gorsze wyniki osiągnięto w IV stopniu zwężenia. Wśród 10 pacjentów, u których nie uzyskano poprawy, znajdował się 1 pacjent ze zwężeniem II stopnia, 2 pacjentów ze zwężeniem III stopnia i 7 pacjentów ze zwężeniem IV stopnia. Natomiast w grupie 44 pacjentów wyleczonych tylko u 3 pacjentów stwierdzono wcześniej zwężenie okolicy podgłośniowej IV stopnia. Stwierdzono istotną statystycznie zależność między stopniem zwężenia a efektem leczenia. Wysoki stopień zwężenia okolicy podgłośniowej częściej występuje w grupie pacjentów, u których nie odnotowano poprawy w leczeniu.

W Klinice Otolaryngologii Dziecięcej od wielu lat stosuje się leczenie endoskopowe krtani u dzieci ze zwężeniami okolicy podgłośniowej. Do roku 1999 stosowano metodę Danielewicza polegającą na nacięciach wewnątrzkrtaniowych i zakładaniu separatora do krtani. Od 1999 roku wprowadzono metodę endoskopowego poszerzania krtani z zastosowaniem plazmowej koagulacji argonowej. Leczenie zwężeń pointubacyjnych krtani u dzieci jest wieloetapowe i trudne. Nie ma ograniczeń wiekowych dla rozpoczęcia leczenia. Dziecko ze zwężeniem pointubacyjnym krtani wymaga w większości przypadków wykonania tracheotomii w celu uzyskania drożności dróg oddechowych. W okresie rozwoju mowy tracheotomia jest czynnikiem ograniczającym prawidłowy rozwój w grupie rówieśników. Dziecko wymaga indywidualnej opieki, często rodzic rezygnuje z pracy. Dlatego leczenie tego rodzaju schorzeń jest bardzo istotne nie tylko ze względów medycznych, ale również psychologicznych i ekonomicznych. Istnieje wiele rodzajów metod leczenia zwężeń pointubacyjnych krtani, w tym leczenie endoskopowe z zastosowaniem plazmy argonowej. Uzyskane efekty leczenia endoskopowego stosowanego w Klinice są porównywalne z opisywanymi wynikami w literaturze. Zastosowanie nowej metody leczenia endoskopowego z użyciem plazmowej koagulacji argonowej pozwoliło uzyskać wysoki odsetek wyleczenia. W okresie 10 lat stosowania plazmowej koagulacji argonowej w endoskopowym leczeniu pointubacyjnych zwężeń okolicy podgłośniowej krtani uzyskano w grupie 92 pacjentów następujące wyniki: u 82 pacjentów stwierdzono pozytywny wynik leczenia, przy czym 44 dzieci zostało zdekaniulowanych a u 38 uzyskano poprawę rokująca dekaniulację, natomiast tylko w 10 przypadkach (10,87%) nie udało się uzyskać pozytywnego efektu leczenia. Ten odsetek niepowodzeń w leczeniu endoskopowym nie odbiega od danych publikowanych w literaturze światowej (12). Na podstawie uzyskanych wyników własnych można stwierdzić, że metoda endoskopowego leczenia zwężeń pointubacyjnych krtani z zastosowaniem plazmowej koagulacji argonowej może być cenną i bezpieczną metodą spośród wielu metod endoskopowych.

W pracy dokonano analizy związku stopnia zwężenia krtani na uzyskany efekt leczenia oraz poddano analizie grupę dzieci ze zwężeniami pointubacyjnymi w celu określenia grup ryzyka wystąpienia powikłań pointubacyjnych. Przede wszystkim przeanalizowano te przypadki, w których nie uzyskano oczekiwanego efektu leczenia endoskopowego. Wykazano istotny związek pomiędzy efektem leczenia a stopniem zwężenia pointubacyjnego okolicy podgłośniowej krtani.

W pracy dokonano analizy efektu leczenia plazmową koagulacją argonową w stosunku do stopnia ciężkości zwężenia okolicy podgłośniowej krtani. Najlepsze efekty leczenia uzyskano w grupie dzieci ze zwężeniami I i II stopnia w skali Cottona. Zwężenia III i IV stopnia trudniej poddają się leczeniu, przy czym zdecydowanie gorsze wyniki osiągnięto w IV stopniu zwężenia. Powstało wiele publikacji dotyczących efektów leczenia zwężeń pointubacyjnych krtani przy zastosowaniu różnych technik operacyjnych endoskopowych i chirurgii otwartej przy różnym stopniu zwężenia krtani (13-16). Im wyższy stopień zwężenia, tym odsetek dekaniulacji jest mniejszy, a czas leczenia dłuższy. Stosując metody endoskopowe w stopniach ciężkim III oraz IV osiąga się zdecydowanie gorsze wyniki leczenia w stosunku do metod chirurgii otwartej. Dlatego wielu autorów uważa, że stopień III i IV powinien być leczony wyłącznie technikami otwartymi (13, 16). Techniki endoskopowe sprawdzają się bardzo dobrze w stopniu I, II i lekkim III i są rekomendowane jako leczenie pierwszego rzutu, a dopiero w przypadku ich niepowodzenia powinno się zastosować techniki otwarte (13, 17, 18). Wyniki uzyskane w pracy własnej są zgodne z doniesieniami z literatury zagranicznej. Plazmowa koagulacja argonowa może być stosowana z dobrym efektem w endoskopowym leczeniu zwężeń pointubacyjnych krtani stopnia I, II i III według skali Cotton–Myer.

Zwężenia pointubacyjne krtani są problemem często występującym u wcześniaków. Leczenie endoskopowe zwężeń pointubacyjnych jest skuteczną metodą chirurgiczną. Istnieje istotnie statystyczna zależność między stopniem zwężenia a efektem leczenia. Wysoki stopień zwężenia okolicy podgłośniowej gorzej rokuje co do wyleczenia przy zastosowaniu metody endoskopowej z użyciem plazmy argonowej.