Zapalenia ślinianek przyusznych u dzieci stanowią złożony problem kliniczny. Cechują się one różną etiologią i nieprzewidywalnym przebiegiem klinicznym (1-4). Wyróżniamy ostre i przewlekłe zapalenia ślinianek przyusznych.

Ostre zapalenia najczęściej spowodowane są infekcją wirusową lub bakteryjną. Najczęstszą infekcją wirusową jest nagminne zapalenie przyusznic, tzw. świnka (2). Do innych przyczyn należą mononukleoza zapalna spowodowana zakażeniem wirusem Epstein-Barr (EBV) oraz zakażeniem adenowirusami, wirusami z grupy Coxsackie, wirusami grypy lub wirusem HIV. Bakteryjne zakażenia są wywoływane przede wszystkim przez Staphylococcus aureus i Staphylococcus viridans (2).

Przewlekłe zapalenie ślinianek przyusznych występuje rzadziej niż zapalenie ostre. Zapalenia przewlekłe można podzielić na tzw. nawracające zapalenia ślinianek przyusznych, zapalenia ślinianek w przebiegu kamicy czy też zapalenia związane z występowaniem naczyniaków w obrębie gruczołu. Jeszcze rzadziej zapalenie ślinianek przyusznych występuje jako jeden z objawów chorób układowych i autoimmunologicznych, takich jak: sarkoidoza, zespół Sjögrena, mukowiscydoza, cukrzyca oraz choroby tarczycy (1, 2). Spotyka się także pneumoparotitis, czyli tzw. odmę ślinianki, która może mieć charakter idiopatyczny lub być związana z wytwarzaniem nadmiernego ciśnienia w jamie ustnej, najczęściej podczas dmuchania balonów, żucia gumy balonowej, czy w wyniku ekspozycji zawodowej, np. u trębaczy lub przy produkcji szkła. U dzieci spotykana jest bardzo rzadko (1, 5-7).

Nawracające zapalenie ślinianek przyusznych u dzieci jest rzadkim schorzeniem o niejasnej, wieloczynnikowej etiologii. Uważa się, że przyczyną mogą być wrodzone anomalie w budowie ślinianek i ich przewodów wyprowadzających, a także nawracające infekcje, alergia, niedobory odporności i reakcje autoimmunologiczne (2, 8). Podkreśla się rolę immunoglobuliny IgA, której niedobór może stać się przyczyną nawracającego zapalenia. IgA należy do przeciwciał produkowanych przez błony śluzowe, m.in. przewodu pokarmowego oraz dróg oddechowych. Uważa się, że nawracające zapalenie ślinianek może współwystępować z chorobami układu oddechowego lub pokarmowego, np. z astmą czy celiakią (3, 8). Nawracające zapalenie ślinianek przyusznych jest rozpoznawane u dzieci w wieku od kilku miesięcy do 15-17 lat. Najczęstszym objawem jest bolesny obrzęk jednej lub obu ślinianek bez wycieku treści ropnej oraz podwyższona temperatura ciała. Objawy trwają kilka dni i ustępują samoistnie, pojawiając się ponownie z różną częstotliwością, od pojedynczego epizodu nawrotu do zapaleń kilka razy w roku. Rozpoznanie nawracającego zapalenia ślinianek często jest opóźnione o kilka miesięcy lub nawet lat, ponieważ pierwsze zapalenie zwykle jest diagnozowane jako ostre zapalenie ślinianek. W badaniu ultrasonograficznym ślinianek stwierdzane są charakterystyczne zmiany pod postacią hipoechogenicznych drobnych ognisk, które odpowiadają poszerzonym przewodom ślinowym (3, 4, 9-12). W niektórych przypadkach nawracające zapalenie ślinianek przyusznych samoistnie zanika w wieku pokwitania – określa się je wtedy mianem młodzieńczego nawracającego zapalenia ślinianek przyusznych (2). Leczenie uzależnione jest od liczby nawrotów i stopnia nasilenia objawów klinicznych. W okresach między nawrotami zaleca się żucie gumy, ssanie cytryny i innych środków pobudzających wydzielanie śliny, a także masowanie i rozgrzewanie gruczołu mające na celu upłynnienie śliny (2, 12). W okresie zaostrzeń z dużym obrzękiem i gorączką można włączyć antybiotykoterapię w celu prewencji zrostów (2, 9, 11-14). W przypadku znacznej liczby nawrotów i nasilonych objawów rozważa się sialoendoskopię z podaniem do przewodu ślinowego sterydu lub wykonaniem sialografii, która poza zastosowaniami diagnostycznymi prawdopodobnie pełni także funkcję leczniczą (2, 9, 11-14). Zabieg ma na celu poszerzenie przewodów wyprowadzających lub wywołanie stanu zapalnego gruczołu prowadzące do powstania zrostów i w efekcie wyłączenia części miąższu ślinianki z produkcji śliny (2, 9, 11-14). Do metod leczenia zalicza się także podwiązanie przewodu wyprowadzającego ślinianki przyusznej lub parotidektomię płata powierzchownego. Metody zabiegowe są kontrowersyjne ze względu na ryzyko związane ze znieczuleniem, możliwość porażenia nerwu twarzowego, jak również niepewny przebieg kliniczny z możliwym nawrotem zapaleń w okresie pokwitania (2, 9, 12-14).

Celem pracy była analiza zmian zapalnych występujących w obrębie gruczołów ślinowych u dzieci ze szczególnym uwzględnieniem etiologii, odchyleń w badaniach dodatkowych oraz przebiegu klinicznego nawracających zapaleń ślinianek przyusznych.

W latach 2010-2017 w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego z powodu zapalenia ślinianek hospitalizowano 30 dzieci. Dla 12 dzieci Klinika Otolaryngologii Dziecięcej była pierwszym miejscem, do którego zgłosiły się one z chorobą ślinianek. Pozostałe 18 dzieci było wcześniej pod opieką innych ośrodków lub lekarzy pediatrów. U wszystkich dzieci zapalenie dotyczyło ślinianek przyusznych. Oceniano wiek i płeć dzieci, etiologię zapalenia, lokalizację zmian zapalnych, analizowano i porównywano wyniki badań dodatkowych oraz współwystępowanie innych chorób. Badania dodatkowe obejmowały morfologię, parametry stanu zapalnego, m.in. OB i CRP, poziom amylazy w surowicy oraz badanie ultrasonograficzne gruczołów ślinowych. Dzieciom z nawracającym zapaleniem ślinianek przyusznych rozszerzono diagnostykę oznaczając, w zależności od ilości epizodów zaostrzenia, poziom: czynnika reumatoidalnego (RF), immunoglobulin IgA, przeciwciał przeciwjądrowych ANA. U tych dzieci zaplanowano również konsultacje endokrynologiczne, gastroenterologiczne i reumatologiczne.

Przyczyną przyjęcia do szpitala wszystkich 30 dzieci (17 chłopców i 13 dziewczynek w wieku od 1 miesiąca do 15 lat) był obrzęk ślinianki przyusznej oraz ból okolicy ślinianki. Objawom u 12 dzieci (40%) towarzyszyła podwyższona temperatura ciała. U 3 dzieci (10%) w badaniu klinicznym stwierdziliśmy wyciek treści ropnej z ujścia zewnętrznego ślinianki przyusznej w przedsionku jamy ustnej. U 11 dzieci (36%) stwierdzono obustronne występowanie zmian, u pozostałych 19 (64%) – jednostronne.

U 7 dzieci (5 chłopców i 2 dziewczynek) rozpoznano ostre zapalenie ślinianek przyusznych, w tym u jednego z pacjentów obustronne. W 6 przypadkach było to zakażenie bakteryjne o etiologii Staphylococcus aureus, w jednym – zakażenie wirusowe w przebiegu mononukleozy zakaźnej. W tej grupie 3 pacjentów było w wieku do 1. roku życia, 1 pacjent miał trzy lata, a 3 pacjentów była w wieku od 3 do 15 lat. U 7 dzieci w badaniach dodatkowych stwierdzono podwyższone parametry stanu zapalnego: leukocytozę, podwyższony poziom CRP oraz OB. U 5 pacjentów (71%) stwierdzono podwyższony poziom amylazy w surowicy krwi. Sześcioro dzieci (86%) gorączkowało. U 3 dzieci (43%) wystąpił wyciek treści ropnej z ujścia ślinianki. W badaniach ultrasonograficznych (USG) stwierdzono drobne, powiększone węzły chłonne w obrębie zajętej ślinianki, a u 2 dzieci – tworzący się ropień. Leczeniem z wyboru była antybiotykoterapia, ropnie wymagały dodatkowo drenażu chirurgicznego. Stosowano amoksycylinę z inhibitorem beta-laktamazy lub cefalosporynę z klindamycyną. We wszystkich przypadkach uzyskano wyleczenie i nie stwierdzono nawrotów choroby.

U 3 dzieci (1 chłopiec w wieku 6 lat i 2 dziewczynki w wieku 3 i 5 miesięcy) na podstawie USG ślinianek wysunięto podejrzenie naczyniaka. Ostatecznie w badaniu MRI z kontrastem rozpoznano u chłopca naczyniaka limfatycznego, a u dziewczynek naczyniaki krwionośne wczesnodziecięce. Dziewczynki zakwalifikowano do leczenia propranololem, uzyskując regresję zmian. Chłopiec jest aktualnie w trakcie kwalifikacji do leczenia.

U 20 dzieci (66%; 10 chłopców i 10 dziewczynek w wieku od 2 do 15 lat; średni wiek 4,4 lata) zapalenie ślinianek przyusznych wystąpiło więcej niż 1 raz. Rozpoznano u nich nawracające zapalenie ślinianek. Rozkład wieku, w którym wystąpiło ostre zapalenie ślinianek oraz pierwszy epizod nawracającego zapalenia obrazuje rycina 1.

Częstość występowania nawrotów była różna: od jednego epizodu w ciągu całego życia do 5-6 razy w roku. U 9 dzieci (45%) nawracające zmiany pojawiały się zawsze jednostronnie i najczęściej obejmowały śliniankę przyuszną prawą (u 7 dzieci), u kolejnych 11 (55%) zmiany występowały obustronnie. U wszystkich 20 dzieci w okresie zapalenia w oznaczono CRP, OB oraz liczbę leukocytów. Okresowo stwierdzano nieznacznie podwyższony poziom CRP przy prawidłowym OB i prawidłowej liczbie leukocytów. Poziom amylazy w surowicy krwi u dzieci z nawracającym zapaleniem ślinianek był w granicach normy. U tych dzieci oznaczano także poziom czynnika reumatoidalnego RF, również uzyskując wyniki w granicach normy. Oznaczono także poziom IgA oraz miano przeciwciał przeciwjądrowych ANA. U 2 dzieci z nawracającym zapaleniem ślinianki przyusznej o lokalizacji obustronnej stwierdzono obniżony poziom IgA, u 1 pacjenta z jednostronnym zapaleniem stwierdzono podwyższony poziom immunoglobuliny IgA. U 3 innych dzieci z obustronnym zapaleniem stwierdzono dodatnie miano przeciwciał ANA. W badaniu USG ślinianek u wszystkich 20 dzieci stwierdzono hipoechogeniczne ognisk odpowiadającym poszerzeniu dystalnych odcinków przewodów ślinowych (ryc. 2).

Częstość nawrotów była różna: 6 dzieci miało 2 epizody, 4 dzieci – 3 epizody, 1 dziecko – 4 epizody, 2 dzieci – 5 epizodów, 7 dzieci – kilkanaście epizodów, w tym 3 dzieci kilka epizodów w roku. Dzieci z nawracającymi zapaleniami ślinianek pojawiają się okresowo w Klinice w okresach nawrotów oraz pozostają pod stałą opieką ambulatoryjną laryngologa. W trakcie obserwacji z powodu nawracających zapaleń ślinianek rozpoznano inne choroby o podłożu autoimmunologicznym u 12 dzieci (60%; u 10 pacjentów – 91% – z obustronnym zapaleniem ślinianek i u 2 pacjentów – 22% – z zapaleniem jednostronnym). U niektórych dzieci rozpoznano kilka chorób towarzyszących. Zapalenie ślinianek zawsze wyprzedzało pojawienie się dodatkowych objawów, które były podstawą do rozpoznania innych schorzeń. Zestawienie tych chorób wraz z częstością nawrotów oraz lokalizacją zmian w śliniankach obrazuje tabela 1.

Nawracające zapalenia ślinianek przyusznych w momentach zaostrzeń przebiegających z podwyższoną temperaturą ciała i dużym, bolesnym obrzękiem leczono antybiotykiem. U 9 dzieci z 5 lub więcej nawrotami w okresie pomiędzy epizodami zapalenia wykonano sialografię zajętej ślinianki z intencją nie tylko diagnostyczną, ale także leczniczą.

W żadnym przypadku nie stwierdzono kamicy gruczołu oraz pneumoparotitis.

Zapalenie ślinianek przyusznych u dziecka może wystąpić w każdym wieku. Ostre zapalenie ślinianek może wystąpić już w pierwszych miesiącach życia i nie ma charakterystycznego szczytu zachorowań w określonym wieku. 7 pacjentów przyjętych do naszej Kliniki było w wieku od 1 miesiąca do 15 lat. Głównym czynnikiem etiologicznym były bakterie Staphylococcus aureus u 6 pacjentów i wirus EBV u jednego pacjenta, co znajduje swoje potwierdzenie w literaturze (1, 2). Objawy kliniczne, poza bolesnym jedno- lub obustronnym obrzękiem ślinianek, to m.in. gorączka o różnym nasileniu oraz podwyższone parametry stanu zapalnego (2). W obrębie ślinianki często powstaje ropień wymagający interwencji chirurgicznej (2). Leczeniem z wyboru jest antybiotykoterapia (2). W grupie dzieci z ostrym zapaleniem ślinianek nie obserwowaliśmy nawrotów.

Nawracające zapalenie ślinianek przyusznych charakteryzuje się wyraźnym szczytem zapadalności przypadającym na okres około 3.-4. roku życia, kiedy pojawia się pierwszy epizod, co znalazło potwierdzenie także w naszym badaniu (ryc. 1). W literaturze wśród pacjentów z tym schorzeniem nieznacznie przeważa płeć męska, czego nie potwierdzono w analizowanym materiale (10 chłopców i 10 dziewczynek) (2, 9, 11). Pomimo znacznego obrzęku ślinianki z towarzyszącym bólem i w nielicznych przypadkach podwyższeniem temperatury ciała nie stwierdza się podwyższonych parametrów stanu zapalnego (liczby leukocytów, OB i CRP) (2, 9). Podobne wyniki uzyskaliśmy u naszych pacjentów. Badaniem diagnostycznym z wyboru jest ultrasonografia ślinianek, ukazująca charakterystyczny obraz hipoechogenicznych ognisk o średnicy kilku milimetrów (3, 4, 9-12), i takie zmiany wykazano u 100% naszych pacjentów. Chorzy okresowo wymagają leczenia przeciwzapalnego. Antybiotykoterapia u tych dzieci objętych naszym badaniem przynosiła ulgę już w 2. dobie leczenia. Uważa się, że takie leczenie może zapobiegać nawrotom poprzez zapobieganie tworzeniu się możliwych blizn w obrębie przewodów (2, 9-13). Dzieci z nawracającym zapaleniem ślinianek przyusznych o lokalizacji obustronnej, których w naszym materiale było 11, mają zwiększone ryzyko występowania chorób autoimmunologicznych i wymagają stałej opieki endokrynologicznej, gastroenterologicznej i reumatologicznej. W naszym materiale choroby takie stwierdzono u 10 z 11 dzieci z obustronnym nawracającym zapaleniem (91%). Jedenaste dziecko, obecnie w wieku 7 lat, w tym miesiącu zgłosiło się do Kliniki. W wywiadzie stwierdzono rodzinne występowanie choroby Hashimoto oraz reumatoidalnego zapalenia stawów. Chłopiec jest w trakcie diagnostyki zgodnie z wyżej przedstawionym schematem. U pozostałych 10 dzieci rozwinęły się choroby takie jak cukrzyca typu I, celiakia czy choroba Hashimoto, a także pojedyncze przypadki łysienia plackowatego i niedokrwistości autoimmunologicznej. U 2 dzieci, na podstawie towarzyszących zapaleniom ślinianek objawów klinicznych pod postacią suchości błon śluzowych jamy ustnej i suchości oka, wysnuto podejrzenie zespołu Sjögrena. Badania immunohistochemiczne i badanie histopatologiczne w chwili obecnej nie potwierdziły rozpoznania. Dzieci pozostają pod opieką reumatologa.

1. Zapalenie ślinianek przyusznych rozpoczynające się u dzieci około 3.-4. roku życia mogą być pierwszym epizodem nawracającego zapalenia ślinianek.

2. W przypadku nawracających epizodów zapalenia ślinianek przyusznych rozpoznanie nawrotowego zapalenie ślinianek można postawić na podstawie objawów klinicznych, charakterystycznych zmian w badaniu ultrasonograficznym oraz prawidłowego poziomu parametrów stanu zapalnego w okresie zaostrzenia pomimo obrzęku, bólu i okresowo podwyższonej temperatury ciała.

3. Obustronne nawracające zapalenie ślinianek przyusznych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia chorób przewlekłych o charakterze autoimmunologicznym, których wystąpienie poprzedza zapalenie ślinianek.

4. Dzieci z nawrotowym zapaleniem ślinianek przyusznych, szczególnie obustronnym, wymagają stałej kontroli wielospecjalistycznej (endokrynologicznej, gastroenterologicznej i reumatologicznej) i okresowych badań w kierunku chorób autoimmunologicznych.