U dzieci nagły obustronny niedosłuch w stopniu głębokim jest rzadko spotykany. Szacuje się, że może występować w około 2% przypadków niedosłuchu u dzieci (1). Etiologia nagłego obustronnego niedosłuchu jest nadal mało poznana. Do prawdopodobnych czynników zalicza się zaburzenia unaczynienia ucha wewnętrznego, infekcje – najczęściej wirusowe, urazy kości skroniowej oraz coraz częściej spotykane urazy akustyczne (2). Hałas jest jednym z najbardziej uciążliwych czynników szkodliwych w naszym środowisku, a w miarę postępu cywilizacyjnego narażenie na hałas rośnie. Przy zbyt dużej ekspozycji może on szkodliwie wpływać na stan zdrowia (3).

Uszkodzenia słuchu mogą być spowodowane jednorazową ekspozycją na hałas – określane są wtedy urazem akustycznym – lub wieloletnim narażeniem na hałas – określane są wtedy jako uszkodzenie słuchu spowodowane hałasem (4). Ostry uraz akustyczny spowodowany jest przez hałas o bardzo wysokim poziomie ciśnienia akustycznego, przekraczający zwykle próg bólu (120-140 dB). Skutkiem zadziałania takiego bodźca jest nagłe (czasowe lub trwałe) odbiorcze upośledzenie słuchu, często jednostronne, czasem z towarzyszącym szumem usznym. Jeżeli dochodzi do równoczesnego uszkodzenia struktur ucha zewnętrznego lub środkowego, niedosłuch może mieć charakter mieszany (4).

Wyróżnia się następujące rodzaje hałasu wywołujące uraz akustyczny: działanie czystego tonu, hałas uliczny i przemysłowy, wystrzał oraz eksplozja (5).

Wielkość ubytku słuchu zależy od poziomu natężenia hałasu, czasu trwania ekspozycji w ciągu dnia oraz sumarycznego czasu działania w ciągu całego życia, widma częstotliwościowego, rodzaju hałasu (przerywany, ciągły, impulsowy), wieku pacjenta, płci oraz trudnej do zdefiniowania indywidualnej wrażliwości ucha, na którą składają się prawdopodobnie pewne cechy wrodzone ucha środkowego i wewnętrznego, determinujące m.in. skuteczność przewodzenia dźwięków oraz stan ukrwienia i natlenienia ślimaka (5, 6).

Najczęściej spotykany jest nagły niedosłuch jednostronny o typie czuciowo-nerwowym obejmujący wysokie częstotliwości z towarzyszącym szumem usznym (4).

Dzieci i młodzież są uważane za grupę populacji szczególnie wrażliwą na uszkodzenia słuchu spowodowane hałasem.

Ryzyko powstania nagłego niedosłuchu u dzieci powodują m.in. dostępne zabawki dziecięce (gwizdki, trąbki, zabawki grające, pistolety – ok. 100-135dB) oraz wybuchy sztucznych ogni (ok. 145-160 dB) (7). Największe zagrożenia stanowią jednak dyskoteki (92-111 dB), koncerty muzyki rockowej (ok. 90dB), odsłuchiwanie muzyki (ok. 86dB), sporty motocyklowe (ok. 80 dB) czy strzelectwo (ok. 170 dB) (8, 9).

Dziewięcioletnia dziewczynka została przyjęta w trybie ostrodyżurowym do Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego z powodu obustronnego niedosłuchu typu mieszanego. W wywiadzie około 6 tygodni przed hospitalizacją pacjentka podczas przerwy szkolnej doznała urazu akustycznego ucha lewego spowodowanego dźwiękiem dzwonka szkolnego. Od momentu epizodu pacjentka nie słyszała na ucho lewe i nie zgłosiła tego problemu rodzicom. W związku z tym nie została zbadana przez lekarza pediatrę czy laryngologa ani skierowana do szpitala i nie otrzymała żadnego leczenia. Dzień przed przyjęciem do szpitala u dziewczynki wystąpiła niewielka infekcja wirusowa górnych dróg oddechowych i dołączył się nagły niedosłuch ucha prawego. Przy przyjęciu w izbie przyjęć nie stwierdzono odchyleń w badaniu pediatrycznym – węzły chłonne obwodowe niepowiększone, nad płucami szmer oddechowy pęcherzykowy, czynność serca miarowa, narządy jamy brzusznej niepowiększone, objawy oponowe ujemne. Przy przyjęciu do oddziału laryngologii dziecięcej stan ogólny dziewczynki był dobry, nie zgłaszała szumów usznych, zawrotów głowy ani zaburzeń równowagi. W wywiadzie matka dziecka zaobserwowała, że pacjentka od wczoraj nie słyszy, nie reaguje na polecenia, prosi o powtarzanie zdań. Również jedynym objawem podawanym przez pacjentkę był obustronny niedosłuch. W badaniu laryngologicznym otoskopowo błony bębenkowe były szare, blade, bez cech perforacji, nieznacznie wciągnięte w kierunku jamy bębenkowej, zaznaczona śladowa ilość wysięku w jamie bębenkowej po stronie lewej i bez ostrych cech zapalnych ucha środkowego obustronnie. W badaniu endoskopowym lekko przerośnięty migdałek gardłowy, światło nosogardła szerokie, ujścia gardłowe trąbek słuchowych z niewielkim obrzękiem błony śluzowej. W badaniu słuchu stwierdzono lateralizację do ucha lewego w teście Webera, a w próbie Rinnego czas trwania przewodnictwa powietrznego był krótszy niż przewodnictwa kostnego (próba Rinnego ujemna). W badaniu audiometrii tonalnej wykonanej ambulatoryjnie w dniu przyjęcia stwierdzono obustronny niedosłuch mieszany w stopniu głębokim (ryc. 1). W badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono podwyższonych wykładników stanu zapalenia (tab. 1). Ze względu na wywiad i nieprawidłowe badanie słuchu dziewczynkę zakwalifikowano do zabiegu w trybie ostrodyżurowym. W znieczuleniu ogólnym wykonano obustronną tympanotomię eksploratywną i stwierdzono prawidłowy łańcuch kosteczek słuchowych, bez uszkodzenia w obrębie stawów i kosteczek słuchowych, nie stwierdzono przetoki perylimfatycznej ucha wewnętrznego. Po stronie prawej błona bębenkowa była wciągnięta w epitympanum i opłaszczała łańcuch kosteczek słuchowych. Po stronie lewej stwierdzono dyskretną, śladową ilość wysięku w jamie bębenkowej, a patologiczną wydzielinę usunięto. Obustronnie miejscowo do jamy bębenkowej podano 2 mg Dexavenu. Następnie wykonano obustronną tympanocentezę przednią z założeniem drenażu wentylacyjnego. Do leczenia zastosowano deksametazon, wipocentynę, piracetam, witaminy z grupy B, ksylometazolinę. Ze względu na obustronny niedosłuch w stopniu głębokim oraz braku cech zapalenia ucha środkowego zadecydowano o wdrożeniu hiperbarii tlenowej od początku hospitalizacji. Pobyt w szpitalu trwał 14 dni. W trakcie hospitalizacji pacjentka czuła się dobrze, nie obserwowano niepożądanych działań stosowania leków ani hiperbarii tlenowej. Kontrolne badania słuchu audiometrii tonalnej wykonano w 1. dobie leczenia (ryc. 2), a następnie w 10. dobie (ryc. 3). Uzyskano zadowalające efekty leczenia.

Po wykonaniu 15 zabiegów terapii tlenem hiperbarycznym przy dobrej tolerancji, z równoczesnym leczeniem farmakologicznym, uzyskano całkowitą poprawę słuchu i zakończono leczenie z bardzo dobrym skutkiem. Badanie słuchu powtórzono podczas kontroli laryngologicznej w poradni przyszpitalnej 2 tygodnie po zakończeniu leczenia w szpitalu (ryc. 4).

Ekspozycja na hałas wzrasta szczególnie w krajach uprzemysłowionych i rozwijających się regionach świata (3, 10). Uszkadzające działanie hałasu na ucho wewnętrzne jest wynikiem wpływu urazu mikromechanicznego, zaburzeń metabolicznych związanych ze stresem oksydacyjnym, produkcją w nadmiarze reaktywnych form tlenu, nadmiernym wytwarzaniem kwasu glutaminowego w połączeniach synaptycznych między komórkami słuchowymi wewnętrznymi a włóknami nerwowymi aferentnymi, zaburzeniami krążenia w prążku naczyniowym oraz zaburzeniami jonowymi w płynach ustrojowych (11-14). Choć większość publikacji dotyczących uszkodzenia słuchu dotyczy osób dorosłych, zagrożenie nie ogranicza się tylko do osób zawodowo pracujących w przemyśle. Ostatnio wiele badań klinicznych i epidemiologicznych wskazuje, że również dzieci i młodzież narażona jest na coraz większą ekspozycję na hałas (14, 15). Grupami o szczególnym narażeniu są niemowlęta przebywające w oddziałach intensywnej opieki medycznej, dzieci urodzone przedwcześnie i z niską urodzeniową masą ciała, leczone lekami ototoksycznymi, osoby długo przebywające w głośnym otoczeniu, osoby z niedosłuchem, z szumami usznymi, nadwrażliwością słuchową oraz w rodzinie których występuje niedosłuch (10, 16). Hałas powoduje niekiedy bardzo poważne uszkodzenia słuchu, często nieodwracalne, a niedosłuch staje się ważnym problemem społecznym. Należy pamiętać, że istnieją także pozasłuchowe efekty narażenia na hałas, mniej rozpoznawalne i niespecyficzne. Według wielu autorów zaliczają się do nich uczucie niepokoju, drażliwości, zmęczenia, zaburzenie zdolności poznawczych i obniżona sprawność intelektualna, zaburzenia snu (zmiany fazy snu, spłycenie snu, wybudzanie), zaburzenia układu krążenia (przyspieszone tętno, kołatanie serca, duszności, męczliwość), spadek odporności organizmu, zaburzenia hormonalne, a także zmiana zachowań społecznych (17-20). W prezentowanym przez nas przypadku dziewczynka doznała ostrego urazu akustycznego ucha lewego spowodowanego dźwiękiem dzwonka szkolnego 6 tygodni przed hospitalizacją. Przez ten okres dziewczynka nie zgłosiła problemu i nie została zgłoszona przez rodziców ani nauczycieli do lekarza pediatry czy laryngologa, nie była więc poddana żadnemu leczeniu. Jeden dzień przed przyjęciem dołączyła się infekcja górnych dróg oddechowych o podłożu najprawdopodobniej wirusowym powodująca niedosłuch prawostronny. Dopiero wystąpienie obustronnego niedosłuchu zostało zauważone przez rodziców i pacjentka została przyjęta do szpitala. W badaniu słuchu w dniu przyjęcia stwierdzono obustronny niedosłuch mieszany w stopniu głębokim. Dziewczynkę zakwalifikowano do wykonania obustronnej tympanotomii eksploratywnej celem oceny struktur ucha środkowego w poszukiwaniu przyczyn zaistniałego niedosłuchu. Ze względu na podejrzenie zaburzeń drożności trąbki słuchowej po stronie prawej oraz dyskretny wysięk w jamie bębenkowej lewej założono dreny wentylacyjne celem prawidłowej wentylacji ucha środkowego. Obserwowany obustronny niedosłuch w stopniu głębokim miał najprawdopodobniej etiologię ostrego urazu akustycznego spowodowanego dźwiękiem dzwonka szkolnego i być może także zakażeniem wirusowego. Rola zakażeń wirusowych u dzieci jest dość często rozważana w nagłych niedosłuchach, jednak jest trudna do ustalenia ze względu na to, że nie wykonuje się powszechnie badań wirusologicznych. Uważa się, że najbardziej obiektywnym badaniem jest badanie płynu ucha wewnętrznego, natomiast badanie krwi czy płynu mózgowo-rdzeniowego może nie dać wyników pozytywnych mimo zakażenia (21).

Ze względu na ekspozycję na hałas w wywiadzie i obecność obustronnego niedosłuchu w stopniu głębokim podjęto leczenie terapią hiperbaryczną (HBO – ang. hyperbaric oxygen therapy). Wskazania do leczenia HBO oparte są na wynikach badań prac doświadczalnych oraz badań klinicznych nad skutkami fizjologicznymi, fizycznymi i biochemicznymi przebywania w warunkach hiperbarii tlenowej (22). Hiperbaryczne leczenie tlenem jest definiowane przez UHMS (ang. Undersea and Hyperbaric Medical Society) jako metoda polegająca na oddychaniu przez pacjenta 100% tlenem w komorze leczniczej, w której ciśnienie otoczenia jest większe od 1 ATA (atmosfery absolutnej) (23). Efekty terapii hiperbarycznej pozostają nadal przedmiotem dyskusji i badań. W literaturze są również liczne doniesienia o skutkach ubocznych terapii hiperbarycznej w postaci zaburzeń drożności trąbki słuchowej, uczucia pełności w uchu środkowym, rozwinięcia się wysiękowego zapalenia ucha środkowego, co wymaga niekiedy założenia drenażu wentylacyjnego (24). Ponadto opisywane są przypadki krótkowzroczności, napadów drgawkowych, pęknięcia błon bębenkowych, szumów usznych, zawrotów głowy, a u kobiet w ciąży także powikłań u płodu (25). W prezentowanym przez nas przypadku nie obserwowaliśmy występowania powikłań usznych, ponieważ u pacjentki przed rozpoczęciem terapii hiperbarii tlenowej wykonano obustronny drenaż wentylacyjny. Należy pamiętać, że jednostronne uszkodzenie słuchu u dzieci jest często przez nie niezauważalne i mogą one przez dłuższy czas nie zgłaszać problemu. W prezentowanym przez nas przypadku pacjentka nie została poddana konsultacji pediatrycznej ani laryngologicznej przez okres 6 tygodni od urazu. Dopiero dołączenie się niedosłuchu po stronie prawej i następczy niedosłuch obustronny został zaobserwowany przez rodziców i skłoniło ich do pilnej interwencji. Często odległe powikłania związane z niedosłuchem w postaci problemów szkolnych, zaburzeń koncentracji uwagi, częstego dopytywania się czy powtarzania słów może rodzicom lub nauczycielom zasugerować rozwijające się problemy (26, 27). Należy również wziąć pod uwagę możliwy utrudniony kontakt z dzieckiem, które często może bagatelizować problem bądź nie być w stanie nazwać swoich dolegliwości. Dlatego w dobie narastającego natężenia hałasu ważna jest wczesna edukacja dzieci oraz rodziców. Uszkodzenie słuchu spowodowane hałasem niesie z sobą wiele problemów nie tylko zdrowotnych, ale także społecznych, emocjonalnych, intelektualnych i językowych. Świat stał się hałaśliwym miejscem, który stanowi zagrożenie dla nas wszystkich, w tym dzieci. Występujący w szkołach nadmierny poziom hałasu związany z aktywnością uczniów w czasie przerw szkolnych i podczas zabaw w salach gimnastycznych oraz hałas docierający z zewnątrz nie tylko uszkadza słuch, ale również wpływa negatywnie na procesy uczenia się, zaburza koncentrację uwagi, percepcję mowy i ogólny stan zdrowia (28). Według wyników niektórych badań około 10-20% nastolatków i młodych dorosłych poniżej 18. r.ż. jest zagrożonych wystąpieniem ubytku słuchu i szumu usznego wskutek dobrowolnego słuchania głośnej muzyki przy użyciu osobistych odtwarzaczy CD i MP3, uczestnictwa w wydarzeniach masowych takich jak festiwale muzyczne, koncerty czy dyskoteki (29-31). Niedosłuch stał się na tyle poważnym problemem, że Światowa Organizacja Zdrowia (WHO – ang. World Health Organization) stworzyła raport na temat występowania tego zaburzenia na świecie. Zgodnie z tym raportem na świecie żyje 360 mln ludzi z niedosłuchem, z czego 32 mln (9%) stanowią dzieci (32). Dodatkowo WHO zwraca uwagę, że aż 1,1 miliarda młodych ludzi na świecie może być narażonych na utratę słuchu (32).

Dlatego należy stale podejmować skuteczne działania kompleksowe, wdrażać wiekowe programy edukacyjne dla uczniów szkół podstawowych i średnich, a także ich rodziców i nauczycieli, aby zapoznać z potencjalnie niebezpiecznymi źródłami hałasu w środowisku.

1. Nagły obustronny niedosłuch u dzieci jest rzadko spotykany.

2. Hałas o znacznym natężeniu występujący w żłobkach, przedszkolach czy szkołach może być przyczyną upośledzenia słuchu.

3. Wystąpienie nagłego niedosłuchu może być poprzedzone wystąpieniem ostrej infekcji wirusowej.

4. Następstwa niedosłuchu u dzieci są trudne do przewidzenia. Ważne jest wczesne dostrzeżenie problemu, odpowiednia diagnostyka i szybko wdrożone leczenie, co warunkuje powodzenie w leczeniu.

5. Leczenie tlenem oraz tlenem hiperbarycznym posiada swoje wskazania i przeciwwskazania, a jego stosowanie łączy się z możliwością wystąpienia powikłań.

6. Ważna jest profilaktyka, która umożliwia poprawę niekorzystnych warunków powstawania urazu akustycznego.