Department of General, Vascular and Oncologic Surgery, Czerniakowski Hospital in Warsaw
Head of Department: Professor Mariusz Frączek, MD, PhD
Chirurg koloproktolog jest obok wenerologa, dermatologa i ginekologa kolejnym specjalistą, do którego zgłaszają się pacjenci z dolegliwościami wywołanymi chorobami wenerycznymi. Patogeny je powodujące obejmują zarówno bakterie, jak i wirusy, pierwotniaki, grzyby i pasożyty. Ta niejednorodna grupa chorób może doprowadzić do uszkodzenia wielu narządów i układów. Wirus brodawczaka ludzkiego (ang. human papillomavirus – HPV) przenosi się poprzez kontakt bezpośredni (skóry do skóry lub błony śluzowej do błony śluzowej) najczęściej podczas stosunków płciowych i utrzymuje się w keratynocytach. Najważniejszymi spośród czynników zwiększających ryzyko zachorowania są niestosowanie prezerwatyw i duża liczba partnerów seksualnych. Objawy proktologiczne dotyczą pacjentów obu płci, stosujących różne praktyki seksualne, w tym stosunki analne. U pacjenta z kłykcinami istnieje możliwość współistnienia kilku, nie zawsze dających objawy, chorób wenerycznych, w związku z tym wskazane jest wykonanie testów serologicznych w kierunku obecności wirusów HIV, WZW B, C i kiły. Dobrą praktyką jest poradnictwo z zakresu profilaktyki chorób wenerycznych, konieczności diagnostyki i badania partnerów seksualnych. Wskazane jest odnotowanie w dokumentacji medycznej faktu przekazania tych informacji.
Zakażenie wirusem HPV jest najbardziej rozpowszechnioną chorobą przenoszoną drogą płciową. W populacji osób aktywnych seksualnie obecność wirusa notowana jest nawet u 86% (1). Tylko u 10% z nich dojdzie do pojawienia się brodawek. Poza łatwym rozpowszechnianiem patogenu, zagrożenie stanowi również jego potencjał onkogenny. 80% przypadków raka odbytu rozwija się na podłożu infekcji HPV (2). Spośród ponad 100 serotypów wirusa najbardziej karcenogenny dla pacjentów ze zmianami w okolicy odbytu jest HPV16 (3). Wyższą zapadalność na raka odbytu odnotowuje się w grupie homoseksualnych mężczyzn zakażonych wirusem HIV (46/100 000), w porównaniu z osobami seronegatywnymi (5/100 000) (4).
Choroba jest najczęściej rozpoznawana na podstawie badania klinicznego. Pojawieniu się makroskopowych zmian często towarzyszą: świąd, pieczenie, rzadziej bóle, uczucie wilgotnego odbytu czy plamienie krwią. Badanie fizykalne powinno rozpocząć się od badania jamy brzusznej i okolic pachwinowych. Oprócz oglądania okolic narządów płciowych i odbytu konieczne są badanie palcem przez odbyt i anoskopia. Pojedyncze lub mnogie zmiany grudkowe, brodawkowate, ze skłonnością do zlewania, czasami łuszczące się, umiejscowione w okolicy narządów płciowych i/lub odbytu to typowy objaw infekcji HPV. Biopsja i badanie histopatologiczne nie są wymagane do potwierdzenia rozpoznania. Stają się konieczne, gdy widoczne zmiany są atypowe, występują owrzodzenia, krwawienia i przebarwienia tkanek, a także u pacjentów z obniżoną odpornością. Na dalszych etapach weryfikację histopatologiczną należy rozważyć w sytuacji braku poprawy po leczeniu lub w razie pogorszenia obrazu klinicznego podczas leczenia. U każdej pacjentki z brodawkami wirusowymi odbytu należy zalecić konsultację ginekologiczną i badanie cytologiczne.
Wystąpienie objawów może nastąpić po wielu miesiącach od zakażenia. U ok. 1/3 pacjentów może nastąpić samoistne ustąpienie objawów w okresie 4 miesięcy, w pozostałych przypadkach obraz choroby pozostanie stabilny lub dojdzie do pojawienia się licznych nowych zmian (5). Wobec braku możliwości oszacowania, który pacjent należy do pierwszej grupy, wszystkim należy zaproponować leczenie (6). Brak widocznych oznak infekcji nie oznacza braku zakaźności. Uznaje się, że przez 6 miesięcy od ustąpienia dolegliwości istnieje możliwość zarażenia wirusem partnera seksualnego. Pacjenta należy także uprzedzić, że objawy chorobowe mogą w przyszłości nawracać, szczególnie w okresach obniżonej odporności (w związku z infekcją, nadmiernym wysiłkiem fizycznym lub ekspozycją na słońce).
Terapia brodawek wirusowych obejmuje chemiczną destrukcję, chirurgiczne zniszczenie i immunoterapię. Wybór metody leczenia zależy m.in. od wielkości i zasięgu zmian, współistnienia chorób dodatkowych, preferencji pacjenta i jego akceptacji dla proponowanej terapii. W tym zakresie istotne są zarówno możliwość i systematyczność aplikacji miejscowej leków, jak i cierpliwość w oczekiwaniu na ustąpienie widocznych brodawek oraz wiedza nt. możliwości powikłań zastosowanej metody. Obecność rozległych, zlewających się ze sobą zmian w okolicy odbytu czy też w kanale odbytu jest wskazaniem do leczenia zabiegowego. W dalszej części tekstu omówione zostaną sposoby leczenia zakażenia wirusem HPV, rozpoczynając od metod stanowiących pierwszą linię terapeutyczną.
Imikwimod jest substancją, której skuteczność wynika przede wszystkim z modulacji odpowiedzi immunologicznej przez pobudzanie makrofagów i monocytów do produkcji interferonu α i cytokin – głównie IL-12 i TNF-α. Najczęściej stosowany jest w postaci 5% kremu (Aldara) lub 3,75% (Zyclara). 5% krem należy aplikować 3 razy w tygodniu, na noc, bezpośrednio na zmianę, a po upływie 6-10 godzin resztki kremu usuwa się pod bieżącą wodą. Taka terapia trwa do 16 tygodni lub do zniknięcia brodawek. Preparat o niższym stężeniu wymaga codziennego zastosowania przez okres do 8 tygodni. Skuteczność 5% kremu wynosi 35-75%, odsetek nawrotów objawów – 6-26% (7, 8). Wykazana w badaniach skuteczność 3,75% kremu wydaje się być niższa, choć jego przewagą pozostaje krótszy czas terapii (9). Lek wywołuje szereg miejscowych skutków ubocznych, takich jak: zaczerwienienie, podrażnienie, nadżerki i owrzodzenia. Przerwa w leczeniu zwykle powoduje ustąpienie dolegliwości, umożliwiając ponowne podjęcie terapii. Poza objawami miejscowymi pojawić się mogą także objawy grypopodobne. W okresie aplikacji krem może zmniejszać skuteczność miejscowych środków antykoncepcyjnych.
Podofilotoksyna w postaciach 0,5% płynu (Condylina) i 0,15% kremu (Wartec) wykazuje działania antymitotyczne. Preparat aplikuje się 2 razy dziennie w ciągu kolejnych 3 dni. Po 4 godzinach pozostałość leku należy zmyć. Po kolejnych 4 dniach przerwy trzeba ponowić 3-dniowy kurs, co można powtarzać czterokrotnie. Skórę wokół zmian należy chronić przed kontaktem z substancją czynną, smarując narażone tkanki np. wazeliną. Podczas terapii należy zaniechać stosunków płciowych. Przegląd systematyczny piśmiennictwa podaje skuteczność podofilotoksyny w postaci płynnej i w kremie odpowiednio 45-83% i 43-70% (7). Miejscowe objawy podrażnienia występują częściej i mogą być bardziej nasilone niż w przypadku imikwimodu. Nasilenie dolegliwości jest największe w pierwszym okresie stosowania leku. Podo-filotoksyna często powoduje bóle głowy.
Sinekatechina stosowana w postaci 10 lub 15% maści (Veregen) jest substancją o działaniu m.in. przeciwwirusowym, uzyskiwaną z wyciągu z zielonej herbaty. Działanie jej wynika najpewniej z wpływu na proces apoptozy i geny, których produkty modulują odpowiedź na wirusa. Pacjent smaruje zmienioną chorobowo anodermę 3 razy dziennie, bez konieczności usuwania pozostałości preparatu przed kolejnym zastosowaniem. Wykazana w randomizowanych badaniach skuteczność maści (10 i 15%) w leczeniu brodawek wirusowych zewnętrznych narządów płciowych i okolicy odbytu jest wysoka – 58% w całej grupie (co zaskakujące, wyższa w grupie kobiet – 65%), przy jednocześnie niewielkich miejscowych objawach niepożądanych (10, 11). Wadą preparatu pozostaje konieczność długotrwałego stosowania (12).
1. Stier EA, Sebring MC, Mendez AE et al.: Prevalence of anal human papillomavirus infection and anal HPV-related disorders in women: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2015; 213(3): 278-309.
2. De Vuyst H, Clifford GM, Nascimento MC et al.: Prevalence and type distribution of human papillomavirus in carcinoma and intraepithelial neoplasia of the vulva, vagina and anus: a meta-analysis. Int J Cancer 2009; 124: 1626-1636.
3. Ln C, Franceschi S, Clifford GM: Human papillomavirus types from infection to cancer in the anus, according to sex and HIV status: a systematic review and meta-analysis. GM Lancet Infect Dis 2017 Nov 17. pii: S1473-3099(17)30653-9. DOI: 10.1016/S1473-3099(17)30653-9.
4. Tian T, Mijiti P, Bingxue H et al.: Prevalence and risk factors of anal human papillomavirus infection among HIV-negative men who have sex with men in Urumqi city of Xinjiang Uyghur Autonomous Region, China. PLoS One 2017; 12(11): e0187928. DOI: 10.1371/journal.pone.0187928. eCollection 2017.
5. Yanofsky VR, Patel RV, Goldenberg G: Genital warts: a comprehensive review. J Clin Aesthet Dermatol 2012; 5: 25-36.
6. Vender R, Bourcier M, Bhatia N, Lynde C: Therapeutic options for external genital warts. J Cutan Med Surg 2013; 17 (suppl. 2): 61-67.
7. Lacey CJ, Woodhall SC, Wikstrom A, Ross J: 2012 European guideline for the management of anogenital warts. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013; 27: 263-270.
8. Komericki P, Akkilic-Materna M, Strimitzer T, Aberer W: Efficacy and safety of imiquimod versus podophyllotoxin in the treatment of anogenital warts. Sex Transm Dis 2011; 38: 216.
9. Rosen T, Nelson A, Ault K: Imiquimod cream 2.5% and 3.75% applied once daily to treat external genital warts in men. Cutis 2015; 96: 277.
10. Stockfleth E, Beti H, Orasan R et al.: Topical Polyphenon E in the treatment of external genital and perianal warts: a randomized controlled trial. Br J Dermatol 2008; 158: 1329-1338.
11. Tatti S, Swinehart JM, Thielert C et al.: Sinecatechins, a defined green tea extract, in the treatment of external anogenital warts: a randomized, controlled trial. Obstet Gynecol 2008; 111: 1371-1379.
12. Meltzer SM, Monk BJ, Tewari KS: Green tea catechins for treatment of external genital warts. Am J Obstet Gynecol 2009; 200(3): 233.e1-7.
13. Godley MJ, Bradbeer DS, Gellan M, Thin RNT: Cryotherapy compared with trichloroacetic acid in treating genital warts. Genitourin Med 1987; 63: 390-392.
14. Damstra RJ, van Vloten WA: Cryotherapy in the treatment of condylomata acuminata: a controlled study of 64 patients. J Dermatol Surg Oncol 1991; 17: 273.
15. Sonnex C, Lacey CJ: The treatment of human papillomavirus lesions of the lower genital tract. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15: 801-816.
16. Ammori BJ, Ausobsky JR: Electrocoagulation of perianal warts: a word of caution. Dig Surg 2000; 17: 296-297.
17. Workowski KA, Bolan GA, Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64: 1-137.
18. De Toma G, Cavallaro G, Bitonti A et al.: Surgical management of perianal giant condyloma acuminatum (Buschke-Lowenstein tumor). Report of three cases. Eur Surg Res 2006; 38: 418-422.
19. Trombetta LJ, Place RJ: Giant condyloma acuminatum of the anorectum: trends in epidemiology and management: report of a case and review of the literature. Dis Colon Rectum 2001; 44: 1878-1886.
20. Oh C, Albanese C: S-plasty for various anal lesions. Am J Surg 1992; 163: 606-608.
21. Wroński K, Bocian R: Surgical excision of extensive anal condylomata is a safe operation without risk of anal stenosis. Postepy Hig Med Dosw (Online) 2012; 66: 153-157.
22. Klaristenfeld D, Israelit S, Beart RW et al.: Surgical excision of extensive anal condylomata not associated with risk of anal stenosis. Int J Colorectal Dis 2008; 23(9): 853-856.
23. Jensen SL: Comparison of podophyllin application with simple surgical excision in clearance and recurrence of perianal condylomata acuminata. Lancet 1985; 2: 1146-1148.
24. Carrozza PM, Merlani GM, Burg G, Hafner J: CO2 laser surgery for extensive, cauliflower-like anogenital condylomata acuminata: retrospective long-term study on 19 HIV-positive and 45 HIV-negative men. Dermatology 2002; 205: 255-259.
25. Hsu VM, Aldahan AS, Tsatalis JP et al.: Efficacy of Nd:YAG laser therapy for the treatment of verrucae: a literature review. Lasers Med Sci 2017; 32(5): 1207-1211.
26. Blokker RS, Lock TM, de Boorder T: Comparing thulium laser and Nd:YAG laser in the treatment of genital and urethral condylomata acuminata in male patients. Lasers Surg Med 2013; 45: 582-588.
27. Komericki P, Akkilic M, Kopera D: Pulsed dye laser treatment of genital warts. Lasers Surg Med 2006; 38: 273-276.
28. Volz LR, Carpiniello VL, Malloy TR: Laser treatment of urethral condyloma: a five-year experience. Urology 1994; 43: 81-83.
29. Huang J, Zeng Q, Zuo C et al.: The combination of CO2 laser vaporation and photodynamic therapy in treatment of condylomata acuminata. Photodiagnosis Photodyn Ther 2014; 11: 130-133.
30. Chen K, Chang BZ, Ju M et al.: Comparative study of photodynamic therapy vs CO2 laser vaporization in treatment of condylomata acuminata: a randomized clinical trial. Br J Dermatol 2007; 156(3): 516-520.
31. Kofoed K, Norrbom C, Forslund O et al.: Low prevalence of oral and nasal human papillomavirus in employees performing CO2-laser evaporation of genital warts or loop electrode excision procedure of cervical dysplasia. Acta Derm Venereol 2015; 95(2): 173-176.
32. Ferenczy A, Bergeron C, Richart RM: Human papillomavirus DNA in CO2 laser-generated plume of smoke and its consequences to the surgeon. Obstet Gynecol 1990; 75: 114-118.
33. Ilmarinen T, Auvinen E, Hiltunen-Back E et al.: Transmission of human papillomavirus DNA from patient to surgical masks, gloves and oral mucosa of medical personnel during treatment of laryngeal papillomas and genital warts. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012; 269: 2367-2371.
34. Lacey CJ, Goodall RL, Tennvall GR et al.: Randomised controlled trial and economic evaluation of podophyllotoxin solution, podophyllotoxin cream, and podophyllin in the treatment of genital warts. Sex Transm Infect 2003; 79: 270-275.
35. Batista CS, Atallah AN, Saconato H, da Silva EM: 5-FU for genital warts in non-immunocompromised individuals. Cochrane Database Syst Rev 2010; 14;(4):CD006562.
36. Snoeck R, Bossens M, Parent D et al.: Phase II double-blind, placebo-controlled study of the safety and efficacy of cidofovir topical gel for the treatment of patients with human papillomavirus infection. Clin Infect Dis 2001; 33: 597-602.
37. Matteelli A, Beltrame A, Graifemberghi S et al.: Efficacy and tolerability of topical 1% cidofovir cream for the treatment of external anogenital warts in HIV-infected persons. Sex Transm Dis 2001; 28: 343-346.
38. Yang J, Pu YG, Zeng ZM et al.: Interferon for the treatment of genital warts: a systematic review. BMC Infect Dis 2009; 9: 156.
39. Reichman RC, Oakes D, Bonnez W et al.: Treatment of condyloma acuminatum with three different interferon-alpha preparations administered parenterally: a double-blind, placebo-controlled trial. J Infect 1990; 162(6): 1270-1276.
40. Pasmatzi E, Kapranos N, Monastirli A et al.: Large benign condyloma acuminatum: successful treatment with isotretinoin and interferon alpha. Acta Derm Venereol 2012; 92: 249-250.
41. Yew YW, Pan JY: Complete remission of recalcitrant genital warts with a combination approach of surgical debulking and oral isotretinoin in a patient with systemic lupus erythematosus. Dermatol Ther 2014; 27: 79-82.
42. Zhao J, Zeng W, Cao Y et al.: Immunotherapy of HPV infection-caused genital warts using low dose cyclophosphamide. Expert Rev Clin Immunol 2014; 10: 791-799.
43. Zhang Y, Duan Y, Zhao J et al.: Low-dose oral cyclophosphamide therapy is effective for condylomata acuminata. Chin Med J 2013; 126: 3198-3199.
44. Ying Z, Li X, Dang H: 5-aminolevulinic acid-based photodynamic therapy for the treatment of condylomata acuminata in Chinese patients: a meta-analysis. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2013; 29: 149-159.
45. Liang J, Lu XN, Tang H et al.: Evaluation of photodynamic therapy using topical aminolevulinic acid hydrochloride in the treatment of condylomata acuminata: a comparative, randomized clinical trial. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2009; 25: 293-297.
46. Eassa BI, Abou-Bakr AA, El-Khalawany MA: Intradermal injection of PPD as a novel approach of immunotherapy in anogenital warts in pregnant women. Dermatol Ther 2011; 24: 137-143.
47. Jardine D, Lu J, Pang J et al.: A randomized trial of immunotherapy for persistent genital warts. Hum Vaccin Immunother 2012; 8: 623-629.
48. Işik S, Koca R, Sarici G, Altinyazar HC: A comparison of a 5% potassium hydroxide solution with a 5-fluorouracil and salicylic acid combination in the treatment of patients with anogenital warts: a randomized, open-label clinical trial. Int J Dermatol 2014; 53(9): 1145-1150.
49. Dhadda AS, Anand A, Boynton C, Chan S: External beam radiotherapy for extensive genital condyloma acuminate: a role in selected patients? Clin Oncol (R Coll Radiol) 2008; 20: 91-92.
50. Ormerod AD, van Voorst Vader PC, Majewski S et al.: Evaluation of the Efficacy, Safety, and Tolerability of 3 Dose Regimens of Topical Sodium Nitrite With Citric Acid in Patients With Anogenital Warts: A Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol 2015; 151: 854-861.
51. Werner RN, Westfechtel L, Dressler C, Nast A: Anogenital warts and other HPV-associated anogenital lesions in the HIV-positive patient: a systematic review and meta-analysis of the efficacy and safety of interventions assessed in controlled clinical trials. Sex Transm Infect 2017; 93: 543-550.
