Kolonoskopie są stosunkowo bezpiecznymi zabiegami endoskopowymi, wykonywanymi obecnie rutynowo z powodu ich niewielkiej inwazyjności, jak i zwiększających się możliwości diagnostycznych i terapeutycznych. Wykazano, że kolonoskopie mogą wpływać na układ oddechowy i układ krążenia, co ma znaczenie u pacjentów obciążonych schorzeniami tych układów (1-3). Możliwość występowania u tych pacjentów powikłań zwiększa zastosowanie umiarkowanej i głębokiej sedacji. Prawidłowy nadzór anestezjologiczny zapewnia pacjentowi wysoki stopień bezpieczeństwa podczas zabiegów diagnostycznych lub terapeutycznych. Właściwe monitorowanie stanu pacjenta pozwala na wczesne wykrycie zmian czynności organizmu. Lekarz anestezjolog może szybko reagować i skutecznie zwalczać groźne dla pacjenta zaburzenia, takie jak: niedotlenienie, nadciśnienie, spadek ciśnienia krwi, arytmia. Sedacja i analgezja dokonywana przez anestezjologa zwiększa komfort chorego i poprawia warunki pracy endoskopisty. Większość czynników ryzyka powikłań sedacji to czynniki związane z samym pacjentem. Częstość występowania powikłań sedacji jest stosunkowo mała. Do czynników ryzyka należą: wiek powyżej 60 lat, dodatkowa chorobowość oceniona w skali ASA, hospitalizacja pacjenta oraz wykonywanie zabiegu kolonoskopii przez niedoświadczonego lekarza (4, 5). Zastosowanie leków o działaniu uspokajającym i przeciwbólowym może potencjalnie prowadzić do wystąpienia groźnych powikłań. Najczęstsze objawy niepożądane wywołane przez te leki to: niedrożność górnych dróg oddechowych, depresja oddychania, depresja układu krążenia, reakcje uczuleniowe. Sedacja do kolonoskopii poprawia warunki wykonania kolonoskopii. Zastosowanie zbyt dużych dawek leków, synergistyczne działanie podanych preparatów, zmieniona osobnicza reakcja na użyty lek – wszystkie te czynniki mogą powodować nagłe zagrożenie bezpieczeństwa pacjenta, jeżeli sedacja i analgezja wykonywana jest przez osobę nieposiadającą odpowiedniej wiedzy i umiejętności. Ponieważ sedacja i analgezja wydają się zabiegami pozornie prostymi, ich prostota może spowodować zlekceważenie zasad bezpieczeństwa i wywołać zagrażające życiu powikłania.

Powikłania sedacji do kolonoskopii są zwykle przejściowe i o łagodnym nasileniu. Istotnych powikłań można uniknąć poprzez dokładną ocenę pacjenta przed rozpoczęciem wykonywania sedacji, odpowiednie przygotowanie do sedacji, wybór właściwego monitorowania i wspomagania czynności układu oddechowego i układu krążenia, jak i postępowanie w bezpośrednim okresie powybudzeniowym.

Wszyscy pacjenci do planowanej sedacji powinni dostarczyć uaktualnioną historię choroby, badania dodatkowe w zależności od współistniejącego schorzenia i być poddani badaniu fizykalnemu. Należy udokumentować wybrane czynniki ryzyka, takie jak: obecność bezdechów sennych, nadużywanie alkoholu i substancji psychoaktywnych, uczuleń na leki sedacyjne oraz możliwości wydłużenia czasu trwania kolonoskopii. Każdy pacjent powinien być oceniony w skali ASA (6). Wywiad chorobowy należy ukierunkować na problemy oddechowe i krążeniowe oraz alergie. Przed rozpoczęciem zabiegu kolonoskopii należy uzyskać świadomą zgodę pacjenta na kolonoskopię i sedację do kolonoskopii. Lekarz pobierający świadomą zgodę pacjenta na kolonoskopię i sedację do kolonoskopii powinien znać najnowsze wytyczne sedacji, zebrać od pacjenta wywiad na temat chorób współistniejących i przyjmowanych przez pacjenta lekach w okresie poprzedzającym kolonoskopię, powinien również zidentyfikować czynniki ryzyka u pacjentów hospitalizowanych i u pacjentów ambulatoryjnych (7, 8). Dodatkowo, lekarz musi znać zasady postępowania z powikłaniami sedacji. Takimi powikłaniami są depresja oddechowa i zmniejszenie utlenowania krwi tętniczej spowodowane użyciem leków sedacyjnych. Zachowanie bezpieczeństwa sedacji i monitorowania są częścią zapewnienia jakości sedacji w pracowniach endoskopowych.

Większość powikłań sedacji do kolonoskopii ma miejsce podczas wykonywania zabiegu. Standardowe monitorowanie podczas zabiegu kolonoskopii obejmuje pomiary ciśnienia tętniczego krwi metodą nieinwazyjną, częstości akcji serca, utlenowania krwi tętniczej, badania elektrokardiograficznego. Monitorowanie to jest rutynowo kontynuowane w sali poznieczuleniowej. Pacjent po zabiegu nie powinien odczuwać bólu, nudności i wymiotów, zwłaszcza pacjent ambulatoryjny. Pozabiegowe dolegliwości, takie jak: ból, nudności i wymioty, nie są obserwowane często nawet po terapeutycznych kolonoskopiach. Skutecznymi i bezpiecznymi lekami przeciwbólowymi u pacjentów po kolonoskopii są opioidy i niesterydowe leki przeciwzapalne. Pacjenci po sedacji opuszczają salę poznieczuleniową po spełnieniu kryteriów wypisu do domu. Zwykle pacjenci spełniają te kryteria gotowości wypisu do domu po upływie 1 godzny od zakończenia sedacji do kolonoskopii (9). Dlatego pacjenci po sedacji powinni przebywać co najmniej 30-60 min w sali wybudzeniowej przed wypisaniem do domu. Rodzaje powikłań w okresie wybudzeniowym po sedacji są takie same jak w okresie wykonywania sedacji. Pacjentów, u których do sedacji stosowano benzodiazepinę i opioid, należy monitorować w sali wybudzeniowej dłużej niż innych pacjentów. Jeśli do wybudzenia pacjenta z sedacji używano leków odwracających działanie leków użytych do sedacji, wówczas okres wybudzeniowy powinien wynosić co najmniej 2 godziny od podania leku odwracającego działanie leku sedacyjnego. Stosując sedację do kolonoskopii w trybie ambulatoryjnym, należy dążyć do tego, aby pacjent odzyskał pełną świadomość w jak najkrótszym czasie po zabiegu. Monitorowanie kliniczne i elektroniczne powinno być zapewnione do czasu całkowitego odzyskania przez pacjenta przytomności i pełnego kontaktu. Sedację można uznać za zakończoną, gdy nastąpił całkowity powrót przytomności potwierdzony logicznym kontaktem z pacjentem i równocześnie parametry krążeniowo-oddechowe są prawidłowe, a sprawność psychofizyczna pozwala na samodzielne poruszanie się. Resztkowe działanie leków stosowanych w sedacji może utrzymywać się przez wiele godzin od zakończenia sedacji i dlatego pacjent po płytkiej sedacji może udać się do domu pod warunkiem zapewnienia opieki przez towarzyszącą dorosłą i odpowiedzialną osobę. Pacjent powinien również zostać pouczony, najlepiej w formie pisemnej instrukcji, o tym, że przez 24 godziny nie wolno mu prowadzić samochodu, sterować ciężkimi maszynami, pić alkoholu ani też podpisywać wiążących umów cywilno-prawnych. Za minimalne kryteria ogólne umożliwiające wypis pacjenta do domu uważa się: stabilność podstawowych parametrów życiowych, ocenianą przez godzinę; orientację co do własnej osoby, czasu i miejsca; nieobecność powikłań pozabiegowych, w tym krwawienia; zdolność do chodzenia bez pomocy; zdolność do przyjmowania płynów; brak nudności lub niewielkie ich nasilenie; zdolność do oddania moczu; znoszenie bólu po przyjęciu doustnych nieopioidowych leków analgetycznych. Decyzję o gotowości pacjenta do wypisu podejmuje lekarz po przeprowadzeniu powyższej oceny.

Flumazenil jest benzodiazepiną o działaniu kompetycyjnym antagonistycznym na receptor benzodiazepinowy, która bezpiecznie odwraca działanie innych benzodiazepin. Powinowactwo flumazenilu do receptora jest najwyższe ze wszystkich ligandów. Na zasadzie antagonizmu kompetycyjnego wypiera ligandy z połączeń w receptorze, przerywając w ten sposób ich działanie. Dochodzi do odwracalnej blokady receptora. Rekomendowaną dawką wstępną jest 0,2 mg podawaną dożylnie w ciągu 15 sekund. Jeżeli w ciągu 60 sekund po pierwszej dawce nie nadchodzi oczekiwany powrót świadomości, można podać drugą dawkę 0,1 mg dożylnie. Postępowanie to powtarza się w odstępach co 60 sekund do uzyskania odpowiedniego poziomu świadomości lub do całkowitej dawki 1,0 mg. Czas działania leku to ok. 1 godziny (10). Flumazenil nie jest zalecany do rutynowego stosowania. Podanie go w celu antagonizowania działania benzodiazepin zawsze niesie ze sobą ryzyko wystąpienia wtórnej sedacji. Jej początek może pojawić się już po upływie 1 godziny od podania antagonisty. Zjawisko wtórnej sedacji zależy głównie od różnicy w długości okresów półtrwania flumazenilu i benzodiazepin, a także od stosunku dawki agonisty do dawki antagonisty oraz różnicy w czasie od podania ostatniej dawki agonisty do podania antagonisty. W każdym przypadku wtórnej sedacji podanie dodatkowej dawki flumazenilu skutecznie znosi jej objawy. Podobnie do postępowania po zastosowaniu naloksonu, należy monitorować pacjentów przez okres co najmniej 2 godzin po podaniu flumazenilu, tak aby wykluczyć resedację po zakończeniu działania flumazenilu. Działania niepożądane flumazenilu to: pocenie, zaczerwienienie skóry, nudności i wymioty, czkawka, pobudzenie, zaburzenia widzenia, parestezje i drgawki.

Nalokson ze względu na swoją budowę chemiczną należy do grupy opioidów. Dzięki temu może wyprzeć substancję podobną strukturalnie z receptora docelowego i jako czysty antagonista odwrócić działanie opioidu: depresję oddechową, zwężenie źrenic, niedociśnienie, sedację (10). Działanie naloksonu rozpoczyna się w ciągu 2 min po podaniu dożylnym, nieco później po podaniu domięśniowym lub podskórnym. Czas działania naloksonu zależy od dawki i drogi podania – po podaniu domięśniowym jest on dłuższy niż po podaniu dożylnym. Dorośli: zwykle 100-200 μg (tj. 1,5-3 μg/kg mc.) we wstrzyknięciu dożylnym. W niektórych przypadkach, zwłaszcza gdy zastosowano lek opioidowy o długim czasie działania, może być konieczne podanie domięśniowo dodatkowej dawki naloksonu w ciągu 1-2 h do łącznej dawki 2 mg. Dzieci: dożylnie 10 μg/kg mc.; w razie potrzeby można podać dodatkową dawkę 100 μg/kg mc. Z powodu szybkiego usuwania z mózgu, nalokson wykazuje krótki czas działania, który po podaniu pojedynczej dawki wynosi tylko 30-45 minut. Pacjenta należy monitorować przez co najmniej 2 godziny po podaniu naloksonu w celu uniknięcia resedacji. Działania uboczne naloksonu to: resedacja opioidowa, nudności i wymioty, nadciśnienie, tachykardia, obrzęk płuc i zaburzenia rytmu.

Powikłania krążeniowo-oddechowe odpowiadają za 50% poważnych powikłań i około 50% okołozabiegowej śmiertelności zabiegów endoskopowych. W wielu przypadkach powikłania te są bezpośrednią lub pośrednią konsekwencją podeszłego wieku oraz schorzeń współistniejących u pacjentów, których poddano zbyt głębokiej sedacji (12).