*Agnieszka Kucharczyk, Małgorzata Kołodziejczak
Traps in the conservative treatment of chronic anal fissure
Pułapki zachowawczego leczenia przewlekłej szczeliny odbytu
Warsaw Proctology Centre, Saint Elizabeth’s Hospital, Mokotów Medical Centre
Head of Centre: Associate Professor Małgorzata Kołodziejczak, PhD
Streszczenie
Szczelina odbytu jest po chorobie hemoroidalnej drugą co do częstości występowania chorobą zapalną odbytu. Występuje u około 10% populacji osób po 40. roku życia. Etiopatogeneza powstania szczeliny jest wieloczynnikowa. Aktualnie wstępnym i w większości przypadków jedynym leczeniem szczelin jest leczenie zachowawcze. Wprowadzenie leków o działaniu rozluźniającym mięsień zwieracz wewnętrzny w leczeniu szczelin odbytu zdecydowanie poprawiło skuteczność leczenia, a kwalifikacje do leczenia operacyjnego szczelin uległy znacznemu zaostrzeniu. Jednak zbyt długie leczenie zachowawcze szczeliny może być związane z pułapkami zarówno diagnostycznymi (rak, choroba zapalna jelit), jak i powikłaniami, np. powstaniem przetoki czy zwężenia kanału odbytu. Opóźniona weryfikacja histopatologiczna może opóźnić właściwe rozpoznanie nieodkryptowej przyczyny szczeliny. Szczelina odbytu może wystąpić w przebiegu innych chorób – nowotworu brzegu odbytu, nieswoistych chorób zapalnych jelit, białaczki, choroby Bowena, choroby Pageta, gruźlicy, kiły, zakażenia wirusem HIV. Autorzy omawiają powikłania przewlekle leczonej szczeliny na podstawie przykładów pacjentów długo leczonych zachowawczo.
Summary
Anal fissure is the second leading inflammatory condition of the anus after haemorrhoidal disease. It affects about 10% of population aged over 40 years. The etiopathogenesis of anal fissure is multifactorial. Conservative treatment is currently considered to be an initial and, in most cases, the only therapeutic option. The introduction of internal sphincter relaxants in the treatment of anal fissure has definitely improved therapeutic efficacy. At the same time, the qualification criteria for surgical treatment of anal fissure have become more rigorous. However, prolonged conservative treatment of anal fissure may be associated with both diagnostic (cancer, inflammatory bowel disease) and complication-related (fistula-in-ano or anal stricture) traps. Late histopathological verification may delay proper diagnosis of a non-cryptic cause of anal fissure. The tear may also develop in the course of other diseases, such as cancer of the anal verge, inflammatory bowel disease, leukaemia, Bowen’s disease, Paget’s disease, tuberculosis, syphilis or HIV infection. The paper discusses complications of chronically treated anal fissure based on the examples of patients receiving long-term conservative treatment.
Introduction
Anal fissure is the second leading inflammatory condition of the anus after haemorrhoidal disease. It affects about 10% of population aged over 40 years (1).
The etiopathogenesis of anal fissure is currently considered to be multifactorial. Trauma of varying nature is the direct cause of anal fissure. This is usually caused by hard faecal masses, however, diarrhoea, inflammation of anal crypt glands, injury during childbirth, insertion of a foreign body into the anus, endoscopy, increased frequency of bowel movement despite normally formed stool, scars after anal canal surgeries, collagen damage and increased susceptibility of anoderm to injuries due to local inflammation may also lead to the formation of anal fissure (2). Impaired relaxation of pelvic fundus muscles is another factor promoting the development of anal fissure. This mainly concerns smooth muscles and leads to increased resting pressure in the anal canal, resulting in a secondary deterioration of perfusion conditions (3). Anal fissure may also develop in the course of other diseases, such as cancer of the anal verge, inflammatory bowel disease, leukaemia, Bowen’s disease, Paget’s disease, tuberculosis, syphilis, HIV infection (4).
Conservative treatment is currently considered to be an initial and, in most cases, the only therapeutic option. The introduction of external sphincter relaxants in the treatment of anal fissure has definitely improved therapeutic efficacy. At the same time, the qualification criteria for surgical treatment of anal fissure have become more rigorous. However, prolonged conservative treatment of anal fissure may be associated with both diagnostic traps (cancer, inflammatory bowel disease) and complications of chronic infection, such as fistula-in-ano or anal stricture.
We present cases of patients who developed complications due to excessively long-term conservative treatment of anal fissure.
Anal fistula
A 45-year-old patient reported to the Proctological Clinic due to an anal fistula diagnosed 6 months earlier. She received conservative treatment and the anal fistula healed. Recently, the patient reported pain during defecation lasting for about 2 weeks and the presence of fibrin-purulent secretion. Physical examination revealed no abnormalities. Proctological examination showed a perianal external opening in the posterior anal circumference. A thread-like thickening was palpated in the posterior circumference. An anal fistula with purulent discharge was detected in the anal canal (fig. 1 and 2).
Fig. 1. Fissure with intersphincteric fistula
Fig. 2. Fissure with intersphincteric fistula – intraoperative picture
Diagnosis: posterior intersphincteric anal fistula.
Commentary
A spread of inflammation in the intersphincteric space may be observed in some patients with chronic anal fissure. This leads to the formation of a (usually intersphincteric) fistulous tract, which runs proximal to the level of the puborectalis muscle. Surgical treatment involves fistulotomy and curettage of the fistulous tract. According to FitzDowse et al. (5), additional botulinum injections improve treatment outcomes. The authors obtained a complete cure in all patients in the study group, with no signs of incontinence or other postoperative complications in any of the patients.
Inflammatory bowel diseases
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Gathright B: Anal fissure and stenosis. Materiały Naukowe I Międzynarodowego Sympozjum Proktologicznego 1999: 18-21.
2. Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJ, De Graaf EJ: Ischemic nature of anal fissure. Br J Surg 1996; 83: 63-65.
3. Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJ: Relationship between anal pressure and anodermal blood flow. The vascular pathogenesis of anal fissures. Dis Colon Rectum 1994; 37: 664.
4. Acheson AG, Scholefield JH: Anal fissure: the changing management of a surgical condition. Langenbecks Arch Surg 2005; 390: 1-7.
5. FitzDowse AJ, Behrenbruch CC, Hayes IP: Combined treatment approach to chronic anal fissure with associated anal fistula. ANZ J Surg 2017 Dec 3. DOI: 10.1111/ans.14292.
6. Malaty HM, Sansgiry S, Artinyan A, Hou JK: Time Trends, Clinical Characteristics, and Risk Factors of Chronic Anal Fissure Among a National Cohort of Patients with Inflammatory Bowel Disease. Dig Dis Sci 2016; 61(3): 861-864.
7. Kołodziejczak M, Sudoł-Szopińska I, Zych W: Współczesne leczenie przetok odbytu w chorobie Leśniowskiego-Crohna – problem interdyscyplinarny. Nowa Med 2017; 2: 86-97.
8. D’Ugo S, Stasi E, Gaspari AL, Sileri P: Hemorrhoids and anal fissures in inflammatory bowel disease. Minerva Gastroenterol Dietol 2015; 61(4): 223-233.
9. Marres CC, Drillenburg P, Verbeek PC: Patients with a therapy-resistant anal fissure: beware of malignancies. Ned Tijdschr Geneeskd 2014; 158: A7646.
10. Bauer P, Flèjou JF, Etienney I: Prospective Single-Center Observational Study of Routine Histopathologic Evaluation of Macroscopically Normal Hemorrhoidectomy and Fissurectomy Specimens in Search of Anal Intraepithelial Neoplasia. Dis Colon Rectum 2015; 58(7): 692-697.
11. Milsom JW, Mazier WP: Classification and management of postsurgical anal stenosis. Surg Gynec Obstet 1986; 163: 60-64.
