Plastyczne zapalenie oskrzeli (ang. plastic bronchitis – PB) jest rzadkim schorzeniem polegającym na tworzeniu się wewnątrz drzewa oskrzelowego śluzowo-komórkowych odlewów. Narastające upośledzenie drożności dróg oddechowych może doprowadzić do niewydolności oddechowej i zgonu. Patomechanizm tworzenia się odlewów drzewa oskrzelowego u pacjentów z chorobą układu krążenia nie został dotąd jednoznacznie wyjaśniony. Postuluje się, że znaczenie mogą mieć zmiany hemodynamiczne, takie jak: zmniejszony rzut serca, zwiększone ciśnienie żylne czy upośledzenie przepływu chłonki w przewodzie piersiowym. Do objawów PB należą: nagła duszność, cechy niewydolności oddechowej oraz kaszel prowadzący do odkrztuszania odlewów oskrzeli. Ich obecność wiąże się ze znaczną śmiertelnością, sięgającą nawet 60%. Niestety do tej pory nie ustalono skutecznego standardu leczenia oraz zapobiegania nawrotom choroby.

Niespełna 5-letnia dziewczynka ze złożoną wadą serca pod postacią zespołu heterotaksji (prawostronny izomeryzm, dekstrokardia, niezbalansowana postać ubytku przegrody przedsionkowo-komorowej i całkowity nadsercowy spływ z żył płucnych), po trójetapowym leczeniu kardiochirurgicznym, z asplenią i całkowitym odwróceniem trzewi została przyjęta do Kliniki Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego WUM w trybie ostrym z powodu podejrzenia zapalenia płuc.

Dziewczynka pozostaje pod stałą opieką kardiologiczną z powodu wady serca. Dotychczas była trzykrotnie operowana kardiochirurgicznie: zostało wytworzone zespolenie Blalock-Taussig, następnie dwukierunkowe zespolenie Glenna i ostatecznie, 15 miesięcy przed hospitalizacją w Klinice Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego WUM, zabieg sposobem Fontana. W ostatnio wykonanym badaniu echokardiograficznym stwierdzono dobry wynik korekcji kardiochirurgicznej.

Przy przyjęciu na oddział stan ogólny dziewczynki był średni. Obserwowano nasiloną duszność: tachypnoe 60/min, tachykardię 130/min oraz spadek saturacji krwi tlenem (SO₂) do 60%. W badaniu przedmiotowym z odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono zasinienie wokół ust, cechy duszności – zaciąganie dołka jarzmowego i przyczepów przepony. Nad całym lewym polem płucnym stwierdzono stłumienie odgłosu opukowego oraz ściszenie szmeru pęcherzykowego. Wyniki wykonanych badań laboratoryjnych wykazały z nieprawidłowości nieznacznie podwyższone stężenie CRP do 2,4 mg/dl (N < 1), nadpłytkowość 800 tys./mm³ oraz cechy wyrównanej zasadowicy oddechowej. W RTG klatki piersiowej obecne było całkowite zacienienie lewej połowy klatki piersiowej (ryc. 1). W przezklatkowym USG płuc uwidoczniono bezpowietrzne lewe płuco oraz obecność wolnego płynu otaczającego dolne partie płuc z maksymalną szerokością w zachyłku przeponowo-żebrowym do 18 mm. Na podstawie obrazu klinicznego i wyników badań dodatkowych u dziewczynki rozpoznano lewostronne zapalenie płuc z wysiękiem do opłucnej i włączono do leczenia cefalosporynę III generacji oraz klarytromycynę. W kolejnych dobach hospitalizacji obserwowano szybką poprawę stanu ogólnego, ustąpienie duszności oraz całkowite ustąpienie zmian niedodmowych w płucu lewym w badaniu radiologicznym i ultrasonograficznym, nie stwierdzono płynu w lewej jamie opłucnej. Dziewczynkę w dobrym stanie ogólnym wypisano do domu po 12-dniowej hospitalizacji z zaleceniem kontynuowania antybiotykoterapii makrolidem oraz wziewnego leczenia bronchodilatacyjnego. Po 5 dniach dziewczynka została ponownie przyjęta do Kliniki w trybie ostrym z powodu nasilonej duszności. W nocy poprzedzającej hospitalizację u dziecka wystąpiły napadowy kaszel oraz przyspieszenie oddechu, objawom towarzyszyły rejestrowane przez rodziców spadki SO₂ do 75%. Nie obserwowano gorączki ani cech infekcji układu oddechowego.

Przy przyjęciu na oddział stan ogólny dziecka był średni, obserwowano duszność, tachypnoe 70 oddechów/min, obniżoną SO₂ do 75%, HR 134/min, RR 104/77 mmHg. Z istotnych klinicznie odchyleń w badaniu przedmiotowym ponownie stwierdzono zasinienie wokół ust, cechy duszności – zaciąganie dołka jarzmowego i przyczepów przepony, nad całym lewym polem płucnym stwierdzono stłumienie odgłosu opukowego oraz ściszenie szmeru pęcherzykowego. Wątroba była wyczuwalna 2 cm poniżej lewego łuku żebrowego.

W radiogramie klatki piersiowej opisano zagęszczenia miąższowe w polu środkowym płuca lewego (ryc. 2). W badaniach laboratoryjnych z odchyleń od normy wykazano: cechy niewyrównanej kwasicy metabolicznej w gazometrii krwi, nieco podwyższone CRP 1,1 mg/dl (N < 1) oraz niewielką leukocytozę 14,03 tys./ml.

W trakcie wywiadu rodzice pacjentki dodatkowo zgłosili, że podczas poprzedniej hospitalizacji z powodu zapalenia płuc dziewczynka odkrztusiła wydzielinę przypominającą odlew oskrzeli, o czym nie poinformowali wówczas lekarza prowadzącego. Po odkrztuszeniu wydzieliny ustąpiła duszność oraz poprawił się stan ogólny dziecka.