Piotr Kwast1, Sasza Rychlica2, Gabriela Gray2, Kamil Mierzejewski2, *Lidia Zawadzka-Głos1
Skuteczność zabiegów adenotomii i adenotonsillotomii u dzieci poniżej trzeciego roku życia w ocenie rodziców ? analiza retrospektywna
The efficacy of adenotomy and adenotonsillotomy in children under three years of age ? a retrospective analysis
1Department of Pediatric Otolaryngology, Medical University of Warsaw, Poland
Head of Department: Associate Professor Lidia Zawadzka-Głos, MD, PhD
2Student Research Club on Laryngology in the Department of Pediatric Otolaryngology, Medical University of Warsaw, Poland
Mentor of Research Club: Piotr Kwast, MD
Streszczenie
Wstęp. Przerost migdałków to jedna z najczęstszych przyczyn operacji u dzieci. Z powodu objawowego przerostu migdałków cierpią na ogół dzieci w wieku przedszkolnym. Dzieci poniżej 3. roku życia stanowią szczególną grupę pacjentów z tym schorzeniem ze względu na większe ryzyko powikłań okołooperacyjnych oraz większe prawdopodobieństwo odrostu migdałków.
Cel pracy. Celem badania była ocena skuteczności zabiegu w opinii rodziców dzieci poddanych adenotomii lub adenotonsillotomii poniżej 3. roku życia.
Materiał i metody. Przeprowadzono ankietę telefoniczną z rodzicami dzieci, które zostały poddane adenotomii lub adenotonsillotomii poniżej 3. roku życia w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w latach 2015?2016. Przeanalizowano wiek, płeć i czas obserwacji pacjentów oraz objawy zgłaszane przez rodziców przed i po zabiegu.
Wyniki. Spośród 50 dzieci hospitalizowanych w Klinice, rodzice 42 pacjentów (84%) wzięli udział w ankiecie. Mediana wieku dzieci w momencie zabiegu wynosiła 2 lata i 8 miesięcy, mediana czasu obserwacji po zabiegu wynosiła 17 miesięcy. Zabieg jako nieskuteczny ocenili rodzice 2 dzieci (5%). Chrapanie występowało przed zabiegiem u 76% dzieci, bezdechy ? u 52%, a niedosłuch ? u 57%. Rodzice zgłaszali utrzymywanie się tych objawów tuż po zabiegu u odpowiednio 12%, 2% i 21% dzieci. W momencie przeprowadzania ankiety powyższe objawy występowały u odpowiednio 29%, 0% i 26% dzieci. Satysfakcja rodziców z zabiegu była większa w przypadku dzieci, u których w momencie zbierania ankiety występowały mniej nasilone objawy (współczynnik korelacji r Spearmana -0,515 przy p = 0,0005). Nie stwierdzono innych istotnych zależności pomiędzy czasem obserwacji, płcią i wiekiem dziecka w momencie operacji a nasileniem objawów przed i po zabiegu.
Wnioski. Adenotomia i adenotosillotomia u dzieci poniżej 3. roku życia są zabiegami skutecznymi w ocenie rodziców. Należy pamiętać o innych możliwych przyczynach objawów typowych dla przerostu migdałków, zwłaszcza u młodszych pacjentów. Krótka i prosta ankieta telefoniczna pozwoliła uzyskać wysoki wskaźnik odpowiedzi.
Summary
Introduction. Adenoid and tonsillar hypertrophy is one of the most common indications for surgery in children. Symptomatic adenoid and tonsillar hypertrophy mostly affects pre-school children. Children under 3 years of age constitute a distinct group of patients suffering from this disease, as they are more prone to perioperative complications, as well as to the adenoid regrowth.
Aim. The aim of the study was to assess the efficacy of surgery as seen by the parents of children under 3 years of age who had undergone adenotomy or adenotonsillotomy.
Material and methods. A telephone survey with the parents of children who had undergone adenotomy or adenotomy under 3 years of age in the Department of Pediatric Otolaryngology of the Medical University of Warsaw in the years 2015?2016 was conducted. Age, sex, time elapsed from the procedure, as well as symptoms reported by the parents before and after the procedure were analyzed.
Results. Out of 50 children hospitalized in our Department, the parents of 42 patients (84%) took part in the survey. The median age of children at the time of the surgery was 2 years and 8 months, and the median follow-up from the procedure was 17 months. The procedure was assessed as infective by the parents of 2 patients (5%). Snoring occurred in 76% of children before the procedure, apnea ? in 52%, and hearing impairment ? in 57%. The parents reported the persistence of these symptoms in 12%, 2% and 21% of the children, respectively. At the time of the survey, the above-mentioned symptoms were present in 29%, 0% and 26% of the children, respectively. The parents’ satisfaction with the procedure was greater in cases of children who had less severe symptoms at the time of the survey (Spearman’s rank correlation coefficient = -0.515, p = 0.0005). There were no other significant correlations between the time elapsed from the surgery, sex, age of the child at the time of the procedure, and symptom severity before and after the surgery.
Conclusions. Adenotomy and adenotonsillotomy are efficient as seen by the parents of children under 3 years of age. Other possible causes for symptoms typical for adenoid hypertrophy must be taken into account, especially in younger patients. A short and simple telephone survey enabled to achieve a high response rate.
Wstęp
Przerost migdałków to jedna z najczęstszych przyczyn wykonywania zabiegów operacyjnych u dzieci. W roku 2016 w Polsce wykonano u dzieci łącznie 48 tysięcy zabiegów na migdałkach (1). Najczęściej wykonywanym zabiegiem było usunięcie migdałka gardłowego (60% pacjentów) oraz operacje migdałka gardłowego i podniebiennych ? adenotonsillotomia lub adenotonsillektomia (33% pacjentów) (1). Z powodu objawowego przerostu migdałków cierpią na ogół dzieci w wieku przedszkolnym (2). Młodsze dzieci stanowią szczególną grupę pacjentów ze względu na większe ryzyko związane ze znieczuleniem ogólnym (3, 4) oraz większe ryzyko odrostu migdałków po operacji (5, 6). Są również grupą, u której częściej zdarzają się powikłania oddechowe w okresie pooperacyjnym (7-9). Objawowy przerost migdałków wpływa na jakość życia dzieci i powinien być leczony (5).
Cel pracy
Nasze badanie miało na celu określenie skuteczności zabiegu w ocenie rodziców dzieci poddanych adenotomii lub adenotonsillotomii przed 3. rokiem życia.
Materiał i metody
Do badania włączono dzieci w wieku do 3 lat, które poddane zostały adenotomii lub adenotonsillotomii w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w latach 2015-2016. W październiku 2017 roku przeprowadzono ankietę telefoniczną z rodzicami dzieci. Pytano o ogólną ocenę skuteczności zabiegu w opinii rodzica oraz o występowanie u dziecka chrapania, bezdechów oraz niedosłuchu przed zabiegiem, w krótkim czasie po zabiegu oraz w momencie zbierania ankiety. Treść ankiety przedstawia rycina 1.
Ryc. 1. Treść ankiety
Przeanalizowano wiek i płeć dzieci oraz zgłaszane przez rodziców objawy przed i po zabiegu oraz w momencie zbierania ankiety, jak również rodzaj zabiegu operacyjnego. Wyniki poddano następnie analizie statystycznej.
Wyniki
W szpitalnym systemie komputerowym zidentyfikowano 50 dzieci spełniających kryteria włączenia dobadania. W badaniu ankietowym wzięli udział rodzice 42 pacjentów (84%). Wiek dzieci w momencie operacji wynosił od 1,5 do 3 lat (mediana 2 lata i 8 miesięcy).
W grupie badanej było 29 chłopców i 13 dziewczynek. Czas obserwacji od zabiegu w momencie zbierania ankiety wynosił od 6 do 28 miesięcy (mediana 17 miesięcy). W grupie badawczej 20 dzieci podanych zostało adenotomii, a 22 adenotonsillotomii metodą klasyczną. Strukturę grupy badanej przedstawia tabela 1 i rycina 2.
Tab. 1. Charakterystyka populacji badanej
| Rodzaj Zabiegu | |
| Adenotonsillotomia | 22 |
| Adenotomia | 20 |
| Płeć | |
| Chłopcy | 29 |
| Dziewczynki | 13 |
| Wiek w momencie operacji | 18?26 miesięcy (mediana 32 miesiące) |
| Czas od operacji | 6?28 miesięcy (mediana 17 miesięcy) |
Ryc. 2. Rozkład wiekowy w badanej grupie
W momencie zbierania ankiety 26 rodziców (61%) oceniło zabieg jako „skuteczny”, 15 (36%) jako „częściowo skuteczny”, a 2 (5%) uznało zabieg za „nieskuteczny”.
Chrapanie występowało przed zabiegiem u 32 (76%) dzieci, bezdechy u 22 (52%), a niedosłuch u 24 (57%). Rodzice zgłaszali utrzymywanie się chrapania tuż po zabiegu u 5 dzieci (12%), bezdechów u 1 (2%) oraz niedosłuchu u 9 dzieci (21%). W momencie zbierania ankiety powyższe objawy występowały u odpowiednio 12 (29%), 0 i 11 (26%) dzieci. Wykres występowania objawów przed i po zabiegu przedstawia rycina 3.
Ryc. 3. Częstość zgłaszania poszczególnych objawów przed i po zabiegu
Rodzice 28 dzieci (67%) zgłosili całkowity brak ww. objawów do 1 miesiąca po zabiegu. Liczba pacjentów bezobjawowych w momencie przeprowadzania ankiety wynosiła 22 (52%).
Ocena skuteczności zabiegu przez rodziców nie korelowała w sposób istotny z wiekiem pacjenta w momencie operacji (rs = 0,3; p = 0,05) ani z czasem obserwacji od zabiegu (rs = 0,24; p = 0,13). Skuteczność nie miała związku z rodzajem zabiegu. Umiarkowaną korelację wykazano pomiędzy oceną skuteczności i sumaryczną oceną nasilenia objawów w momencie zbierania ankiety (rs = 0,51, p < 0,01). Korelację słabą na poziomie R=-0,311 (przy p=0,045) wykazano pomiędzy wiekiem w momencie operacji a nasileniem objawów w momencie zbierania ankiety (rs = 0,31, p = 0,04).
Dyskusja
Chrapanie, bezdechy oraz niedosłuch, o które pytano rodziców pacjentów w ankiecie, to częste objawy przerostu migdałków u dzieci. Zarówno podawane przez rodziców objawy, jak i ogólna satysfakcja z zabiegu są danymi subiektywnymi. Nie zostały one, ze względu na formę badania, potwierdzone w ocenie laryngologicznej oraz w badaniach obiektywnych. Dzieci, u których występowały objawy w momencie zbierania ankiety, skierowane zostały do poradni otolaryngologicznej.
W leczeniu operacyjnym przerostu migdałka gardłowego stosuje się zabieg adenotomii (AT), zwanej również adenoidektomią. W przypadku przerostu migdałków podniebiennych można poddać pacjenta tonsillektomii (TE), która polega na całkowitym wyłuszczeniu migdałków, lub tonsillotomii (TT), czyli ich zmniejszeniu. Kompleksowy zabieg adenotonsillektomii (ATE) stanowi podstawę leczenia objawowego przerostu migdałków u dzieci według wytycznych amerykańskich (2, 9). Adenotonsillotomia (ATT) zyskuje coraz większą popularność w ostatnich latach (10). Badacze wskazują na jej porównywalną skuteczność i mniejsze ryzyko okołooperacyjne, jak również szybszy powrót dziecka do normalnej aktywności (10). Zalecenia Polskiego Towarzystwa Otolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi wskazują na TE jako podstawową metodę leczenia operacyjnego oraz proponują rozważenie TT u wybranych dzieci poniżej 10. roku życia (11).
W naszej praktyce klinicznej dużo częściej wykonuje się TT niż TE, zwłaszcza u dzieci młodszych. AT towarzyszy z reguły wszystkim zabiegom na migdałkach podniebiennych, ponieważ u zdecydowanej większości pacjentów stwierdza się przerost migdałka gardłowego. Cała grupa pacjentów w naszym badaniu poddana była AT lub ATT, żadne dziecko nie zostało poddane tonsillektomii.
W literaturze anglojęzycznej spotyka się prace oceniające skuteczność ATE lub porównujące skuteczność ATE i ATT na podstawie badania polisomnograficznego (PSG) (7, 8, 12, 13). Ze względu na bardzo niską dostępność tego badania dla dzieci w Polsce, wykonanie podobnych badań na naszym gruncie jest praktycznie niemożliwe. W 2016 roku wykonano w całym kraju 282 badania PSG u pacjentów poniżej 18. roku życia, przy 48 tysiącach wykonanych operacji na migdałkach (1).
Druga grupa anglojęzycznych publikacji odnosi się do oceny skuteczności zabiegów na migdałkach w ankietach wypełnianych przez opiekunów dzieci. Istnieją wystandaryzowane kwestionariusze służące do tego celu. Kwestionariusz OSA-18 ocenia objawy związane z obturacyjnym bezdechem podczas snu (14), kwestionariusz T-14 służy do oceny skuteczności zabiegu TE i ATE (15), Glasgow Benefit Inventory służy do oceny pooperacyjnej pacjentów otolaryngologicznych (16). Niestety kwestionariusze te są dostępne tylko w języku angielskim i choć polscy badacze korzystają z ich tłumaczeń (17), to polskojęzyczne wersje nie zostały wystandaryzowane.
Dla operacji usunięcia migdałków w żadnych wytycznych nie została ustalona dolna granica wiekowa, jednak rzadko wykonuje się te zabiegi u dzieci poniżej trzeciego roku życia (18). W Klinice Otolaryngologii Dziecięcej WUM pacjenci poniżej 3. roku życia stanowili w latach 2015-2016 około 1% dzieci poddanych AT i ATT.
Dzieci do 3. roku życia stanowią szczególną grupę pacjentów. Amerykańska Agencja d.s. Żywności i Leków (FDA ? ang. Food and Drug Administration) oraz europejskie towarzystwa anestezjologiczne w swoich oświadczeniach zwracają uwagę na możliwy niekorzystny wpływ znieczulenia ogólnego w tej grupie wiekowej i zalecają szczególną ostrożność przy kwalifikacji do zabiegów w znieczuleniu ogólnym dzieci do 3. roku życia (3, 4). Amerykańskie Towarzystwo Otolaryngologiczne podkreśla częstsze problemy oddechowe u małych dzieci po zabiegach na migdałkach (9). Inni autorzy podnoszą kwestię częstszego odrostu migdałków u pacjentów, którzy poddani byli operacji w młodszym wieku (5, 19). Sathe i wsp. (20) w przeglądzie systematycznym z 2017 roku porównującym skuteczność TT i TE u dzieci w wieku od 2 do 16 lat wskazali odsetek re-operacji z powodu odrostu migdałków na poziomie 1% dla pacjentów poddanych TE i 4% u pacjentów po TT.
Kanmaz i wsp. (21), badając wpływ ATE na jakość życia u dzieci, wykazali relatywnie większą poprawę u dzieci młodszych. Pomimo wątpliwości związanych z operowaniem najmłodszych dzieci zabiegi te stają się w ostatnich latach popularniejsze. Borgström i wsp. (22), opisując trendy w zabiegach na migdałkach u szwedzkich dzieci na przestrzeni ostatnich 40 lat wykazali czterokrotny wzrost częstości operacji u dzieci poniżej 3. roku życia, przy wzroście dwukrotnym w ogólnej populacji pediatrycznej. Zabiegi AT i ATT są uznawane za skuteczne i bezpieczne także dla najmłodszych pacjentów (23).
W naszej pracy stosunkowo krótka ankieta telefoniczna umożliwiła wysoki odsetek odpowiedzi ? 84%. Inni badacze korzystający z kwestionariuszy rozsyłanych do opiekunów pacjentów uzyskiwali na ogół niższe odsetki odpowiedzi. Jeon i wsp. (24) uzyskali wskaźnik odpowiedzi rzędu 50% po 6 miesiącach od operacji oraz < 10% po roku. Należy przy tym zwrócić uwagę na niedoskonałość ankiety telefonicznej w uzyskiwaniu rzetelnych odpowiedzi rodziców, którzy w rozmowie z pracownikiem kliniki mogą celowo przedstawiać skuteczność zabiegu niezgodną z faktycznym przekonaniem.
W większości badań oceniających satysfakcję rodziców z zabiegu zadowolonych jest > 90% rodziców (6, 17, 25-28). Skuteczność zabiegu oceniana przez rodziców w naszej populacji najmłodszych dzieci są niższe do wyników innych badań prowadzonych na szerszych grupach wiekowych. Zabieg jako całkowicie skuteczny oceniło 60% rodziców, objawy ustąpiły po zabiegu całkowicie u 67% dzieci. W trakcie kilkunastomiesięcznej obserwacji objawy obecne były u około połowy populacji. Dalsza obserwacja pacjentów poddanych operacji przed 3. rokiem życia jest konieczna w celu oceny utrzymywania się lub nawrotu objawów w dłuższym czasie. Dla szerszej grupy wiekowej dzieci wykazano średni czas od pierwotnej operacji do stwierdzenia objawowego odrostu tkanki migdałkowej wynoszący średnio 1,5?4 lat (19, 29). Należy mieć na uwadze, iż przerost migdałków nie stanowi jedynej przyczyny objawów podawanych przez rodziców. Niższy odsetek w pełni usatysfakcjonowanych rodziców dzieci w badanej grupie wiekowej wskazuje na możliwość występowania dodatkowych przyczyn badanych objawów oraz na konieczność zwrócenia szczególnej uwagi na dzieci kwalifikowane do zabiegu adenotomii i adenotonsillotomii przed 3. rokiem życia. Potwierdza to konieczność traktowania tej grupy wiekowej ze szczególną uwagą.
Wnioski
Adenotomia i adenotosillotomia u dzieci poniżej 3. roku życia prowadzą do ustąpienia objawów w ocenie rodziców oraz wiążą się z wysoką satysfakcją rodziców z wykonania zabiegu. Satysfakcja koreluje z występowaniem objawów w momencie przeprowadzania ankiety, niekoniecznie zaś ze stopniem redukcji objawów przez zabieg operacyjny i jest niezależna od czasu obserwacji pooperacyjnej oraz od zakresu wykonanego zabiegu (adenotomia/adenotonsillotomia). Krótki i prosty formularz umożliwił osiągnięcie wysokiego odsetka odpowiedzi w ankiecie telefonicznej. Wyniki naszej pracy mogą wskazywać na częstsze występowanie dodatkowych przyczyn chrapania, bezdechów i niedosłuchu u dzieci poniżej 3. roku życia.
Piśmiennictwo
1. Narodowy Fundusz Zdrowia: https://prog.nfz.gov.pl/app-jgp/AnalizaPrzekrojowaSzczegoly.aspx?id=68 (accessed 30.12.2017).
2. Marcus CL, Chapman D, Ward SD et al.: Clinical practice guideline: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2002; 109(4): 704-712.
3. FDA review results in new warnings about using general anesthetics and sedation drugs in young children and pregnant women. U.S. Department of Health and Human Services, U.S. Food and Drug Administration. https://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM533197.pdf (accessed 31.12.2017).
4. Hansen TG: Use of anesthetics in young children. Consensus statement of the European Society of Anaesthesiology (ESA), the European Society for Paediatric Anaesthesiology (ESPA), the European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology (EACTA), and the European Safe Tots Anaesthesia Research Initiative (EuroSTAR). Paediatr Anaesth 2017; 27(6): 558-559.
5. Doshi HK, Rosow DE, Ward RF et al.: Age-related tonsillar regrowth in children undergoing powered intracapsular tonsillectomy. Int J Ped Otorhinolaryng 2011; 75(11): 1395-1398.
6. Zhang Q, Li D, Wang H: Long term outcome of tonsillar regrowth after partial tonsillectomy in children with obstructive sleep apnea. Auris Nasus Larynx 2014; 41(3): 299-302.
7. Cheng J, Elden L: Outcomes in Children Under 12 Months of Age Undergoing Adenotonsillectomy for Sleep-Disordered Breathing. Laryngoscope 2013; 123(9): 2281-2284.
8. Mitchell RB, Kelly J: Outcome of adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in children under 3 years. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 132(5): 681-684.
9. Baugh RF, Archer SM, Mitchell RB et al.: American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation. Clinical practice guideline: tonsillectomy in children. Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 144(1 Suppl): S1-S30.
10. Windfuhr JP, Toepfner N, Stedden G et al.: Clinical practice guideline: tonsillitis II. Surgical management. . Eur Arch Otorhinolaryngol 2016; 273(4): 989-1009.
11. Polskie Towarzystwo Otolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi: Zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne dla wybranych jednostek chorobowych w otorynolaryngologii dziecięcej. Adv Head Neck Surg 2006; Suppl 1: 1-1.
12. Hamada M, IIda M, Nota J et al.: Safety and efficacy of adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in infants, toddlers and preschool children. Auris Nasus Larynx 2015; 42(3): 208-212.
13. Mangiardi J, Graw-Panzer KD, Weedon J et al. Polysomnography outcomes for partial intracapsular versus total tonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010; 74(12): 1361-1366.
14. Franco RA Jr, Rosenfeld R, Rao M: First place-resident clinical science award 1999. Quality of life for children with obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123(1 Pt 1): 9-16.
15. Konieczny K, Biggs TC, Caldera S: Application of the Paediatric Throat Disorders Outcome Test (T-14) for tonsillectomy and adenotonsillectomy. Ann R Coll Surg Engl 2013; 95(6): 410-414.
16. Hendry J, Chin A, Swan IR et al.: The Glasgow Benefit Inventory: a systematic review of the use and value of an otorhinolaryngological generic patient-recorded outcome measure. Clin Otolaryngol 2016; 41(3): 259-275.
17. Kukwa W, Kukwa A, Galazka A et al.: Long-term parental satisfaction with adenotonsillectomy: a population study. Sleep Breath 2015; 19(4): 1425-1429.
18. Gorman D, Ogston S, Hussain SSM: Improvement in symptoms of obstructive sleep apnoea in children following tonsillectomy versus tonsillotomy: a systematic review and meta-analysis. Clin Otolaryngol 2016; 42(2): 275-282.
19. Odhagen E, Sunnergren O, Hemlin C et al.: Risk of reoperation after tonsillotomy versus tonsillectomy: a population-based cohort study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2016; 273(10): 3263-3268.
20. Sathe N, Chinnadurai S, McPheeters M et al.: Comparative Effectiveness of Partial versus Total Tonsillectomy in Children: A Systematic Review. Otolaryngol Head Neck Surg 2017; 156(3): 456-463.
21. Kanmaz A, Muderris T, Bercin S, Kiris M. Children’s quality of life after adenotonsillectomy. B-ENT 2013; 9(4): 293-298.
22. Borgström A, Nerfeldt P, Friberg D, et al.: Trends and changes in paediatric tonsil surgery in Sweden 1987?2013: a population-based cohort study. BMJ Open 2017; 7: e013346.
23. Siewiorek K, Siewiorek O, Kwast P et. al.: Adenotomy and adenotonsillotomy in children less than 2 years of age ? a retrospective analysis. New Med 2017; 21(2): 49-57.
24. Jeon YJ, Song JJ, Ahn JC et al.: Immediate and Sustained Improvement in Behavior and Life Quality by Adenotonsillectomy in Children With Sleep-Disordered Breathing. Clin Exp Otorhinolaryngol 2016; 9(2): 136-142.
25. Afolabi OA, Alabi BS, Ologe FE et al.: Parental satisfaction with post-adenotonsillectomy in the developing world. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009; 73(11): 1516-1519.
26. Guilleminault C, Huang Y, Glamann C et al.: Adenotonsillectomy and obstructive sleep apnea in children: A prospective survey. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 136(2): 169-175.
27. Wolfensberger M, Haury JA, Linder T: Parent satisfaction 1 year after adenotonsillectomy of their children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000; 56(3): 199-205.
28. Eviatar E, Kessler A, Shlamkovitch N et al.: Tonsillectomy vs. partial tonsillectomy for OSAS in children ? 10 years post-surgery follow-up. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009; 73(5): 637-640.
29. Zagólski O: Why do palatine tonsils grow back after partial tonsillectomy in children? Eur Arch Otorhinolaryngol 2010; 267(10): 1613-1617.
