Iwona Łapińska1, *Lidia Zawadzka-Głos2
Czy przerost migdałków ma wpływ na zaburzenia mowy u dzieci?
Does tonsillar hypertrophy contribute to speech disorders in children?
1Department of Otolaryngology with Maxillofacial Surgery Subdivision, Provincial Integrated Hospital in Elbląg, Poland
Head of Department: Mirosław Denisiuk, MD
2Department of Pediatric Otolaryngology, Medical University of Warsaw, Poland
Head of Department: Lidia Zawadzka-Głos, MD, PhD
Streszczenie
Wstęp. Przerost migdałka gardłowego i/lub migdałków podniebiennych oraz wysiękowe zapalenie uszu to najczęstsze jednostki chorobowe wieku dziecięcego, z którymi zgłaszają się do laryngologa mali pacjenci. Adenotomia to najczęściej wykonywana operacja chirurgiczna wśród pacjentów pediatrycznych. Wskazania do adenotomii to najczęściej bezdech senny, częste infekcje górnych dróg oddechowych oraz zapalenie ucha środkowego z wysiękiem. Wysiękowe zapalenie ucha jest definiowane jako obecność płynu w uchu środkowym bez współistniejących objawów zakażenia ucha.
Cel pracy. Celem pracy była analiza kliniczna pacjentów poddanych zabiegom wykonywanym w obrębie migdałków oraz ocena wpływu przerostu migdałków na zaburzenia mowy.
Materiał i metody. Badanie było badaniem prospektywnym, w którym wzięło udział 92 pacjentów poddanych zabiegom: adenotomii, adenotonsillotomii i adenotonsillektomii.
Wyniki. Badaniu poddano grupę 92 osób w wieku 4,5-18 lat z dwóch ośrodków, u których zastosowano leczenie operacyjne migdałków. W ośrodku warszawskim udział w badaniu wzięło 63 pacjentów, a w ośrodku elbląskim 29 dzieci. Zdecydowaną większość grupy badanej stanowiły dzieci w wieku od 5 do 9 lat. Pogorszenie słuchu oraz zwiększanie głośności telewizora przed zabiegiem zgłosiło 42 (45,7%) ankietowanych. 37 (40,2%) pacjentów pytało kilka razy o tę samą rzecz. Wśród osób, które prezentowały problemy ze słuchem, 28 (30,4%) pacjentów zgłaszało zaburzenia mowy, a 4 (4,3%) dzieci miało bełkotliwą mowę.
Wnioski. Konieczna jest prawidłowa i wczesna diagnoza oraz odpowiednie leczenie OME u dzieci. Poprawa słuchu u dzieci przyczynia się do poprawy wymowy.
Summary
Introduction. Hypertrophy of the pharyngeal and/or palatine tonsils as well as otitis media with effusion are the most prevalent childhood diseases leading to the referral of children to the ENT specialist. Adenoidectomy is the most commonly performed surgical procedure among paediatric patients. The main indications to adenoidectomy include sleep apnoea, frequent infections of the upper respiratory tract, and otitis media with effusion (OME). OME is defined as the presence of fluid in the middle ear without coexisting symptoms of ear infection.
Aim. The aims of the study were to perform a clinical analysis of patients undergoing surgery on tonsils, and to evaluate the effect of tonsillar hypertrophy on speech disorders.
Material and methods. The prospective study involved a group of 92 patients subjected to surgical procedures including adenoidectomy, adenotonsillotomy and adenotonsillectomy.
Results. The study was carried out in a group of 92 patients aged 4.5-18 years who underwent tonsil surgery in two of Poland’s specialist medical centres. A total of 63 patients treated in the Warsaw centre, and 29 patients receiving treatment in the Elbląg centre, were included. The vast majority of the study group comprised children aged 5 to 9 years. Hearing impairment and the need to turn up the volume of the TV before the procedure were reported by 42 (45.7%) of the respondents. A total of 37 (40.2%) patients reported having to ask about the same thing several times. Among the patients who presented with hearing problems, 28 (30.4%) reported speech disorders, and 4 (4.3%) had slurred speech.
Conclusions. Correct and early diagnosis and appropriate treatment of OME in children is necessary. An improvement of hearing in children contributes to an improvement in pronunciation.
Wstęp
Przerost migdałka gardłowego i/lub migdałków podniebiennych oraz wysiękowe zapalenie uszu to najczęstsze jednostki chorobowe wieku dziecięcego, z którymi zgłaszają się do laryngologa mali pacjenci. Adenotomia to najczęściej wykonywana operacja chirurgiczna wśród pacjentów pediatrycznych. Wskazania do adenotomii to najczęściej bezdech senny, częste infekcje górnych dróg oddechowych oraz zapalenie ucha środkowego z wysiękiem. Wysiękowe zapalenie ucha jest definiowane jako obecność płynu w uchu środkowym bez współistniejących objawów zakażenia ucha. Objawy, jakie możemy zaobserwować u dzieci z wysiękowym zapaleniem ucha (OME), to przede wszystkim utrata słuchu oraz uczucie pełnego/niedrożnego ucha. Należy jednak powiedzieć, że objawy OME są objawami utajonymi, rzadko zauważalnymi w początkowej fazie choroby i stosunkowo łatwo można je przeoczyć. Badanie otoskopem jest powszechnym badaniem laryngologicznym, a zarazem jednym z podstawowych badań służących do diagnostyki OME. Powszechne trudności, jakie możemy napotkać podczas badania otoskopem, to wąskie kanały uszne i płacz dziecka podczas badania (1, 2). Dlatego też może dojść do przeoczenia objawów OME w otoskopii zwłaszcza u dzieci, które nie prezentują dolegliwości związanych z pogorszeniem słuchu (1). Niezdiagnozowane i nieleczone OME może skończyć się poważnymi konsekwencjami w postaci słabej mowy i opóźnienia rozwoju intelektualnego czy też trwałych zniekształceń anatomicznych w jamie ucha środkowego. Dlatego też tak ważne jest poprawne i wczesne zdiagnozowanie oraz prawidłowe leczenie OME u dzieci (3).
Cel pracy
Celem pracy była analiza kliniczna pacjentów poddanych leczeniu operacyjnemu migdałków, u których odnotowano zaburzenia mowy oraz niedosłuch przewodzeniowy.
Materiał i metody
Badaniem objęto grupę 92 pacjentów w wieku od 4,5 do 18 lat, których poddano leczeniu operacyjnemu: adenotomii, adenotonsillotomii oraz adenotonsillektomii w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym (63 dzieci) oraz Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Elblągu (29 dzieci). Operacje wykonano w okresie od 1 lutego do 30 listopada 2016 roku. Badanie miało charakter prospektywny. Przed zakwalifikowaniem do zabiegu pacjenci zostali poddani badaniu lekarskiemu, podmiotowemu i przedmiotowemu, zabiegowi chirurgicznemu oraz badaniu 6 miesięcy po zabiegu. Badanie pozwoliło na porównanie i ocenę wyników leczenia operacyjnego przerostu migdałków u dzieci w badaniu prospektywnym.
Wyniki
Badaniu poddano grupę 92 osób w wieku 4,5-18 lat z dwóch ośrodków, u których zastosowano leczenie operacyjne migdałków. W ośrodku warszawskim udział w badaniu wzięło 63 pacjentów, a w ośrodku elbląskim 29 dzieci. Zdecydowaną większość grupy badanej stanowiły dzieci w wieku od 5 do 9 lat.
Spośród 29 dzieci z Elbląga 18 (62,1%) pacjentów było płci męskiej, a 11 (37,9%) płci żeńskiej. Natomiast w ośrodku warszawskim spośród 63 ankietowanych 38 (60,3%) osób stanowili chłopcy, a 25 (39,7%) dziewczynki (ryc. 1).
Ryc. 1. Rozkład przebadanych dzieci ze względu na płeć
Przeanalizowano również zabiegi, którym poddani zostali pacjenci, a wyniki umieszczono na rycinie 2. Dominującym zabiegiem była adenotonsillotomia, którą wykonano u 55 osób.
Ryc. 2. Rodzaj zabiegu, jakiemu zostały poddane dzieci
Następnie przyjrzano się zabiegom towarzyszącym wykonanym u dzieci. Tympanostomię miało 6 (20,7%) dzieci z Elbląga oraz 8 (12,7%) z Warszawy. Z kolei tympanocentezę wykonano u 3 (10,3%) dzieci z Elbląga oraz 10 (15,9%) z Warszawy.
Pogorszenie słuchu oraz zwiększanie głośności telewizora przed zabiegiem zgłosiło 42 (45,7%) ankietowanych. 37 (40,2%) pacjentów pytało kilka razy o tę samą rzecz. Natomiast w 6 miesięcy po zabiegu pogorszenie słuchu zgłaszało 2 (2,2%) pacjentów, zwiększanie głośności telewizora, a także pytanie kilka razy o tę samą rzecz – po jednej (1,1%) osobie. Na zapalenia uszu przed zabiegiem skarżyło się 40 (43,5%) osób, natomiast po zabiegu zapalenie uszu występowało już tylko u jednego (1,1%) dziecka. Wśród osób, które prezentowały problemy ze słuchem, 28 (30,4%) pacjentów zgłaszało zaburzenia mowy, a 4 (4,3%) miało bełkotliwą mowę. Przeprowadzając badanie 6 miesięcy po zabiegu, żaden z pacjentów nie prezentował wady wymowy ani bełkotliwej mowy (tab. 1).
Tab. 1. Objawy prezentowane przez dzieci z przerostem migdałków
| Rodzaj objawu | Elbląg | Warszawa | Razem |
| I | II | I | II | I | II |
| Zwiększa głośność telewizora | 18 | 0 | 24 | 1 | 42 | 1 |
| Dziecko pyta kilka razy o tę samą rzecz | 15 | 0 | 22 | 1 | 37 | 1 |
| Bełkotliwa mowa | 2 | 0 | 2 | 0 | 4 | 0 |
| Zapalenie uszu | 13 | 0 | 27 | 1 | 40 | 1 |
| Wada wymowy | 3 | 0 | 25 | 0 | 28 | 0 |
| Pogorszenie słuchu | 12 | 0 | 30 | 2 | 42 | 2 |
Dyskusja
Dolegliwości związane z przerostem migdałka gardłowego zależą od obturacji części nosowej gardła. Przerost tkanki limfatycznej gardła może częściowo lub całkowicie zablokować nozdrza tylne, przez co zmienić także tor oddychania. Efektem jest nosowanie zamknięte, które wpływa na poprawność wymowy głosek i wyrazów. Przerost migdałków podniebiennych znacznego stopnia oddziałuje na drożność gardła oraz ruchomość podniebienia miękkiego i łuków podniebiennych Przerost migdałka gardłowego może doprowadzić także do obturacji części gardłowej ujścia trąbki słuchowej i do powstania niedosłuchu, co nasila zaburzenia mowy.
Główną funkcją trąbki Eustachiusza jest wentylacja ucha środkowego w celu wyrównywania ciśnienia w uchu środkowym (4). Mechaniczna niedrożność trąbki Eustachiusza z powodu przerostu migdałka gardłowego może być ważnym czynnikiem w powstawaniu OME (5, 6). Objawy OME są zwykle utajone i początkowo niezauważalne zarówno przez najbliższe otoczenie małego pacjenta, jak i samo dziecko. Objawami towarzyszącymi wysiękowemu zapaleniu uszu, które mogą zauważyć rodzice/opiekunowie dziecka, są: zwiększanie głośności np. telewizora, pytanie kilka razy o tę samą rzecz czy pogorszenie wyników w szkole. Niektóre dzieci z przerostem migdałków mają stwierdzone wysiękowe zapalenie uszu pomimo braku zgłaszanych dolegliwości z powodu ubytku słuchu (1). Czasami rodzice nie są świadomi objawów ubytku słuchu u ich dzieci. Nieleczony OME może powodować poważne konsekwencje w postaci słabej mowy i obniżonego rozwoju intelektualnego oraz stałych zniekształceń anatomicznych w obrębie jamy ucha środkowego. W naszym badaniu aż 1/3 pacjentów badanej populacji prezentowała zaburzenia mowy, a 4 miało bełkotliwą mowę. Wszystkie dzieci, które prezentowały bełkotliwą mowę, zostały poddane adenotonsillektomii (ATE). Po zabiegach wykonanych w obrębie migdałków ilość pacjentów z wadą wymowy i bełkotliwą mową spadła do zera. Przemawia to za zasadnością operacji polegającej na zmniejszeniu objętości czy całkowitemu usunięciu tkanki limfatycznej gardła u osób z pogorszeniem słuchu i wadą wymowy.
Jedno z ostatnich badań wykazało, że średnie wartości ciśnienia w uchu środkowym były istotnie wyższe u pacjentów z przerostem migdałka gardłowego (7-9). Przepływ powietrza przechodzący przez względnie węższe światło spowoduje powstanie podciśnienia, które to wywoła dysfunkcję trąbek słuchowych (1). Z badań przeprowadzonych przez Alhady i Sharnoubi (7) wynika, że najcięższa dysfunkcja trąbki słuchowej występuje u pacjentów z przerostem migdałków, mniejszą dysfunkcję trąbki Eustachiusza prezentują osoby z przewlekłym zapaleniem zatok, a najmniejszą – osoby z przewlekłym zapaleniem migdałków. Kindermann i wsp. (10) w swoim badaniu stwierdzili, iż niedrożność ujścia gardłowego części trąbki słuchowej wywołana przez przerost tkanki limfatycznej gardła ma ścisłe odzwierciedlenie w wynikach tympanometrii sugerujących nieprawidłowe ciśnienie w uchu środkowym. Badanie przeprowadzone przez Günel i wsp. (11) wykazało, że średnia wartość ujemnego ciśnienia w uchu środkowym przed adenotomią była istotnie wyższa niż po zabiegu adenotomii, co koreluje z badaniami Kindermanna. W naszym badaniu zaobserwowano wyraźną poprawę słuchu po wykonanych zabiegach w obrębie migdałków. Przekłada się to na wyniki badania ankietowego stwierdzającego znaczne zmniejszenie liczby dzieci z pogorszeniem słuchu (42:2), zwiększaniem głośności telewizora (42:1) czy też pytaniem o tę samą rzecz (37:1).
W naszym badaniu oprócz zabiegu adenotomii (A) czy adenotonsillotomii (ATT) jednoczasowo wykonano zabiegi współtowarzyszące. Zabiegami tymi były tympanostomia (14) oraz tympanocenteza (13). W sumie wykonano ich 27. Liczba ta jest mniejsza aniżeli liczba osób, która przed zabiegiem podstawowym (A/ATT) zgłaszała pogorszenie słuchu czy zwiększanie głośności telewizora (po 42 osoby). Zatem możemy stwierdzić, że tympanostomia czy tympanocenteza mogą być tylko zabiegami pomocniczymi prowadzącymi do poprawy słuchu u dzieci, które miały wykonaną adenotomię czy adenotonsillotomię.
Wnioski
1. U dzieci z przerostem migdałków mogą występować zaburzenia mowy.
2. Poprawa słuchu u dzieci będzie skutkowała poprawnością wymowy i zwiększeniem zasobu słów u dziecka, a także poprawą wyników w szkole.
3. Leczenie chirurgiczne przerośniętych migdałków wpływa pozytywnie na eliminację zaburzenia mowy u dzieci.
4. Podstawowym zabiegiem poprawiającym drożność trąbki słuchowej u dzieci z przerośniętymi migdałkami jest adenotomia.
Piśmiennictwo
1. Ren DD, Wang WQ: Assessment of middle ear effusion and audiological characteristics in young children with adenoid hypertrophy. Chin Med J (Engl) 2012; 125: 1276-1281.
2. Engel J, Anteunis L, Chenault M, Marres E: Otoscopic findings in relation to tympanometry during infancy. Eur Arch Otorhinolaryngol 2000; 257: 366-371.
3. Müderris T, Yazıcı A, Bercin S et al.: Consumer acoustic reflectometry: accuracy in diagnosis of otitis media with effusion in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013; 77: 1771-1774.
4. Chauhan B, Chauhan K: A comparative study of eustachian tube functions in normal and diseased ears with tympanometry and videonasopharyngoscopy. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2013; 65: 468-476.
5. Di Francesco R, Paulucci B, Nery C, Bento RF: Craniofacial morphology and otitis media with fusion in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008; 72: 1151-1158.
6. Maw AR, Parker A: Surgery of the tonsils and adenoids in relation to secretory otitis media in children. Acta Otolaryngol Suppl 1988; 454: 202-207.
7. Alhady RA, Sharnoubi ME: Tympanometric findings in patients with adenoid hyperplasia, chronic sinusitis and tonsillitis. J Laryngol Otol 1984; 98: 671-676.
8. Egeli E, Oghan F, Ozturk O et al.: Measuring the correlation between adenoidal-nasopharyngeal ratio (AN ratio) and tympanogram in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005; 69: 229-233.
9. Tuohimaa P, Palva T: The effect of tonsillectomy and adenoidectomy on the intra-tympanic pressure. J Laryngol Otol 1987; 101: 892-896.
10. Kindermann CA, Roithmann R, Lubianca Neto JF: Obstruction of the eustachian tube orifice and pressure changes in the middle ear: are they correlated? Ann Otol Rhinol Laryngol 2008; 117: 425-429.
11. Günel C, Ermişler B, Başak HS: The effect of adenoid hypertrophy on tympanometric findings in children without hearing loss. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2014; 24(6): 334-338.
