Michał Michalik1, *Adrianna Podbielska-Kubera1, Maria Pawłowska2, Jolanta Miazga2
Flora bakteryjna w przewlekłym zapaleniu zatok u dzieci
Bacterial flora in chronic sinusitis in children
1Department of Otolaryngology, MML Medical Centre, Warsaw, Poland
Head of Department: Michał Michalik, MD, PhD
2„Diagnostyka”, Central Laboratory, Warsaw, Poland
Head of Department: Maria Pawłowska, Director of the Region
Streszczenie
Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok to jedna z głównych przyczyn zachorowalności w populacji pediatrycznej. Etiologia przewlekłego zapalenia zatok (PZZ) pozostaje nadal w sferze badań. Większość przypadków PZZ rozwija się na bazie niewyleczonego ostrego zapalenia zatok. W ostrym zapaleniu zatok mamy najczęściej do czynienia z jednym gatunkiem bakterii, zwykle tlenowych. W PZZ dominuje flora bakteryjna mieszana, z obecnością 2-3 szczepów bakteryjnych. Najczęstszymi patogenami są: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, koagulazo-ujemne gronkowce, a także bakterie Gram-ujemne: Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Escherichia coli i bakterie beztlenowe.
W badanej grupie pacjentów przeważały gronkowce: wyizolowano 36 szczepów S. aureus i 31 szczepów S. epidermidis. Typowe patogeny dróg oddechowych były praktycznie nieobecne, stanowiły tylko niewielki procent wszystkich izolowanych drobnoustrojów.
Pełna diagnostyka i leczenie chorych z PZZ powinny obejmować konsultacje laryngologiczne, mikrobiologiczne, alergologiczne, biochemiczne, histopatologiczne, a także diagnostykę obrazową. Bardzo ważna jest izolacja materiałów o wysokiej wartości diagnostycznej (aspiraty, tkanki). Dobór właściwej antybiotykoterapii, poza określeniem antybiotykooporności bakterii, może wymagać oznaczenia cech wirulencji wyhodowanych szczepów.
Summary
Chronic rhinosinusitis is one of the main causes of morbidity in the paediatric population. The aetiology of chronic sinusitis (CS) is still investigated. Most cases of chronic sinusitis develop from unresolved acute sinusitis. Acute sinusitis is usually associated with one species of bacteria (most often aerobic), whereas chronic sinusitis is dominated by a mixed bacterial flora including 2-3 bacterial strains. The most common pathogens in chronic sinusitis are S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, coagulase-negative staphylococci, as well as Gram-negative bacteria, such as Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Escherichia coli and anaerobic bacteria.
Staphylococci predominated in the study group of patients: 36 strains of S. aureus and 31 strains of S. epidermidis were isolated. Typical respiratory pathogens were practically absent, and constituted only a small percentage of all isolated microorganisms.
Full diagnosis and treatment of patients with chronic sinusitis should include laryngological, microbiological, allergological, biochemical, and histopathological consultations as well as diagnostic imaging. Isolation of materials with high diagnostic value (aspirates, tissues) is very important. The selection of appropriate antibiotic therapy, in addition to assessing bacterial resistance to antibiotics, may require the determination of virulence traits of cultured strains.
Charakterystyka przewlekłego zapalenia zatok
Zakażenia górnych dróg oddechowych to jeden z najczęstszych powodów konsultacji medycznych dzieci w Stanach Zjednoczonych. Infekcje przyczyniają się do miliardowych wydatków w opiece zdrowotnej, głównie w wyniku utraconych dni nauki w szkole oraz utraconych dni pracy opiekujących się chorymi dziećmi rodziców. Dane literaturowe wskazują na występowanie u dzieci 6-8 wirusowych infekcji górnych dróg oddechowych rocznie. Zakażenia te mogą być powikłane ostrym zapaleniem ucha środkowego i zapaleniem zatok przynosowych (1, 2).
W zależności od czasu trwania choroby, objawów i czynników etiologicznych wyróżniamy ostre i przewlekłe zapalenie zatok. Ostre zapalenie zatok charakteryzuje się występowaniem objawów do 4 tygodni. W przewlekłym zapaleniu zatok (PZZ) objawy utrzymują się powyżej 12 tygodni. U pacjentów z objawami trwającymi 4-12 tygodni diagnozuje się podostre zapalenie zatok (2). Zapalenie zatok można również podzielić na powiązane z polipami nosa (eozynofilowy typ zapalenia) i bez polipów (neutrofilowy typ zapalenia) (3).
Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok jest główną przyczyną zachorowalności w populacji pediatrycznej (4). Trudno określić częstość występowania schorzenia u dzieci, jednakże szacuje się, że 5-10% dzieci z infekcjami górnych dróg oddechowych będzie rozwijać ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok, często przechodzące w postać chroniczną (6). Najczęściej z zapaleniem zatok u małych dzieci związane są zatoki szczękowe i sitowe, które obecne są od momentu narodzin. W późniejszym etapie mamy do czynienia ze schorzeniami pozostałych zatok. Zatoki klinowe rozwijają się w wieku 3 lat, a zatoki czołowe ok. 7. r.ż. Pełną pneumatyzację zatok szczękowych i sitowych można zaobserwować u dzieci 12-letnich (2).
Rozpoznanie PZZ opiera się na subiektywnych objawach, czasie trwania objawów i obiektywnych dowodach stanu zapalnego (5). Główne objawy PZZ obejmują: przekrwienie błony śluzowej nosa, obfitą wydzielinę, niedrożność nosa, osłabienie węchu, złe samopoczucie (6). Przewlekłe zapalenie zatok najczęściej ewoluuje etapami, z różnymi procesami patologicznymi, różną bakteriologią i różnymi formami leczenia na każdym etapie. Wraz z upływem czasu proces chorobowy zatok staje się bardziej złożony, trudniejszy do leczenia i bardziej zagrożony nawrotem (7).
Etiopatologia PZZ
Zatoki wyścielone są błoną śluzową wytwarzającą duże ilości śluzu. W skład błony śluzowej wchodzi nabłonek migawkowy pokryty rzęskami. Wahadłowy ruch rzęsek umożliwia usuwanie wydzieliny z zatok na zewnątrz. Nawracające infekcje przyczyniają się do obrzęku błon śluzowych nosa i zatok. W wyniku obrzęku śluzówki dochodzi do dysfunkcji ruchu śluzowo-rzęskowego. Obrzęk zwęża lub całkowicie zamyka połączenie zatok z jamą nosa (8).
Skrzywienie przegrody nosowej i przerost małżowin ułatwiają zakażenie i utrudniają leczenie chorych. Osoby z powyższymi defektami anatomicznymi są w sposób szczególny narażone na zaburzenia odpływu wydzieliny z zatok. Wydzielina może zawierać zanieczyszczenia z przedsionka nosa lub florę bakteryjną z nosogardła (1).
Etiologia PZZ jest wieloczynnikowa i może wiązać się z niewłaściwym funkcjonowaniem układu śluzowo-rzęskowego, ale również z zaburzeniami immunologicznymi, alergią, czynnikami środowiskowymi lub społecznymi, zaburzeniami żołądkowo-przełykowymi, chorobą refluksową i przewlekłym zakażeniem bakteryjnym (4). Dodatkowo za przewlekłe zapalenie zatok mogą odpowiadać: polipy nosa, skrzywienie przegrody nosowej, uraz twarzy, infekcje dróg oddechowych, mukowiscydoza, HIV, narażenie na zanieczyszczenie środowiska (6, 9).
Czynnikiem ryzyka zachorowania na PZZ jest wiek. Prawdopodobieństwo zachorowania dzieci w wieku 2-6 lat wynosi 74%, natomiast dzieci powyżej 10. r.ż. charakteryzują się 38% ryzykiem zachorowania (3).
Nakładanie się objawów różnych chorób górnych dróg oddechowych komplikuje ocenę diagnostyczną. W rozpoznaniu należy wziąć pod uwagę przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok, infekcje górnych dróg oddechowych, hiperplazję migdałków, zapalenie migdałków, a nawet zaostrzenie alergicznego nieżytu nosa. Patofizjologiczna rola migdałków w występowaniu przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok związana jest z bliską, anatomiczną lokalizacją w pobliżu jamy nosowej. Migdałki stanowią rezerwuar bakterii, stwarzając idealne warunki do powstania i utrzymywania się przewlekłego stanu zapalnego zatok przynosowych u dzieci (3).
Celem badań zespołów multidyscyplinarnych jest określenie epidemiologii, patofizjologii, a także metod diagnozowania i leczenia PZZ u dorosłych. Przewlekłe zapalenie zatok u dzieci różni się od schorzenia występującego u dorosłych, dlatego niezbędne są badania umożliwiające stworzenie zaleceń dotyczących terapii PZZ u dzieci (6). Większość lekarzy uważa, że mikroorganizmy odgrywają główną rolę w etiologii i patogenezie większości przypadków PZZ (1).
Mikrobiologia PZZ
Za przewlekłe zapalenie zatok przynosowych mogą być odpowiedzialne bakterie, wirusy i grzyby (2). Przez długi czas uważano, że zatoki osób zdrowych są sterylne. Przeprowadzone liczne badania wykazały jednak, że nie tylko zatoki osób z PZZ, ale również zdrowych, kontrolnych pacjentów wykazują obecność kolonii bakteryjnych (10). Związek mikroflory bakteryjnej z chorobami zatok nadal jednak pozostaje w sferze badań.
Dane literaturowe pokazują zgodność w kwestii bakteryjnych czynników etiologicznych ostrego zapalenia zatok, natomiast nie ma konsensusu co do bakteriologii przewlekłego zapalenia zatok (1). Mikrobiologia zapalenia zatok przynosowych wiąże się z etapami choroby. Wczesna faza (ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych) jest zwykle spowodowana przez infekcję wirusową (rinowirusy, adenowirusy, wirusy grypy lub paragrypy). Infekcje wirusowe trwają na ogół do 10 dni. W przypadku niektórych pacjentów pojawia się wtórna infekcja bakteryjna (1). U przeważającej liczby chorych z ostrym zapaleniem zatok dominuje jeden gatunek bakterii, zwykle tlenowych (10). Najczęściej występujące bakteryjne patogeny to Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis (1, 11).
W przypadku PZZ przeważa flora bakteryjna mieszana, z obecnością 2-3 szczepów bakteryjnych (10). Badania mikrobiologiczne wskazują na występowanie w PZZ Gram-dodatnich bakterii tlenowych: S. pneumoniae, H. influenza, M. catarrhalis, S. aureus, paciorkowców β-hemolizujących oraz bakterii beztlenowych (z rodzajów Bacteroides, Prevotella, Peptostreptococcus i Fusobacterium) (3).
Staphylococcus aureus, w tym gronkowiec oporny na metycylinę (ang. methicillin-resistant Staphylococcus aureus – MRSA), może kolonizować błonę śluzową nosa i występuje częściej u osób z PZZ w porównaniu ze zdrową populacją. Częstość izolacji MRSA wzrosła w ostatnim dziesięcioleciu i stanowi ponad 2/3 izolatów S. aureus (1). Szczepy S. aureus uznaje się za główny czynnik sprawczy w przewlekłym zapaleniu zatok. Dzieci, od których izoluje się szczepy MRSA, mają tendencję do częstszego, nawracającego zapalenia zatok w porównaniu do dzieci ze szczepami S. aureus wrażliwymi na metycylinę. Nie określono jednak różnic statystycznych (11). Szczepy Staphylococcus epidermidis również kolonizują jamę nosową, jednak ich patogenność w PZZ pozostaje nadal przedmiotem badań (1).
Obecność powyższych bakterii jest fizjologiczna, jeśli występują w niewielkiej ilości. Gdy miano bakterii przekracza 1000 jednostek tworzących kolonie na mililitr śluzu (ang. colony forming unit – CFU/ml), są one uważane za patogenne (6). Współwystępowanie normalnej flory może powstrzymać pojawianie się gatunków chorobotwórczych, natomiast zmiany we florze bakteryjnej komensalnej bywają powiązane z patogenezą PZZ (12).
Tlenowe Gram-ujemne szczepy, takie jak: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Proteus mirabilis i Escherichia coli, izoluje się od pacjentów z PZZ, głównie od osób z chorobami podstawowymi: mukowiscydozą (Pseudomonas spp.) lub cukrzycą oraz od osób z obniżoną odpornością (neutropenia, HIV). Przeważają także u chorych wielokrotnie leczonych antybiotykami lub poddanych operacji zatok (1). Rola grzybów w dziecięcym przewlekłym zapaleniu zatok nie jest jasna (2). Niektóre dane literaturowe potwierdzają, że grzyby mogą powodować alergiczne grzybicze zapalenie zatok przynosowych, kolonizację lub inwazyjne grzybicze zapalenie zatok (1).
W miarę rozwoju choroby obserwowana jest zmiana flory bakteryjnej: od typowej dla ostrego zapalenia zatok do przewagi paciorkowców β-hemolizujących, gronkowców koagulazo-ujemnych i beztlenowców (7). Obecność szczepów S. pneumoniae, H. influenzae i/lub M. catarrhalis w nosogardzieli u dzieci z infekcjami górnych dróg oddechowych może skutkować wzrostem prawdopodobieństwa progresji ostrego zapalenia ucha środkowego w przewlekłe zapalenie zatok. Ważnym czynnikiem infekcji jest współzawodnictwo między fizjologiczną florą bakteryjną i patogenami układu oddechowego (13). Brook (1) potwierdził mikrobiologiczną zgodność między zapaleniem uszu i zatok u 69% pacjentów pediatrycznych. Najczęściej izolowanymi szczepami były: H. influenzae, S. pneumoniae, Prevotella spp. i Peptostreptococcus spp. Szczepy S. pneumoniae były izolowane w przybliżeniu od 30% dzieci z ostrym zapaleniem zatok. Szczepy H. influenzae i M. catarrhalis uzyskano od 20% dzieci (2).
W PZZ obserwuje się formowanie biofilmu, który odgrywa ważną rolę w patogenezie i utrzymywaniu infekcji (1). Biofilmy to agregaty bakterii cechujące się zwiększoną opornością na antybiotyki. Trwają badania mające na celu opracowanie optymalnego podejścia do zwalczania biofilmów (2). Badania przeprowadzone w mikroskopie elektronowym potwierdziły tworzenie biofilmu w 88-99% przypadków infekcji pediatrycznych. U dzieci z usuniętymi migdałkami obecność biofilmu zaobserwowano jedynie w 6% przypadków (3).
Diagnostyka i leczenie PZZ
Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych i nosowych ma duży wpływ na zdrowie i jakość życia populacji pediatrycznej. Słabo zdefiniowana patofizjologia, epidemiologia i kryteria diagnostyczne sprawiają, że leczenie PZZ u dzieci stanowi duże wyzwanie dla lekarzy (4). Celem terapii w PZZ jest poprawa drenażu zatok, zmniejszenie przewlekłego zapalenia i eliminacja patogenów. Dzieci z infekcjami zębopochodnymi powinny mieć równocześnie zapewnioną opiekę stomatologa, który wdroży właściwe leczenie stomatologiczne. Aby postępowanie lecznicze u chorych z PZZ było skuteczne, często wymagane jest połączenie miejscowego lub doustnego stosowania glukokortykoidów, środków przeciwdrobnoustrojowych i nawilżania błon śluzowych nosa. Gdy te środki są nieskuteczne, konieczne jest rozważenie operacji zatok (1).
U pacjentów z objawami łagodnymi do umiarkowanych można zastosować obserwację przez 7-10 dni, bez leczenia farmakologicznego. Pozwala to na uniknięcie niepotrzebnego podawania antybiotyków w przypadku infekcji wirusowych, ustępujących po kilku dniach. Brak poprawy powinien skłonić do leczenia antybiotykami. Ostre bakteryjne zapalenie zatok może samoistnie ustąpić w 50-60% przypadków bez antybiotykoterapii, ale najczęściej jest leczone środkami przeciwdrobnoustrojowymi (1). Zazwyczaj stosuje się antybiotykoterapię przez 10-14 dni (2). Antybiotyk jest również wskazany w leczeniu ostrych zaostrzeń PZZ (1). Chronicznie zapalenie zatok, przy zmniejszonym unaczynieniu, może nie zapewniać odpowiedniego stężenia antybiotyków w miejscu zakażenia, nawet wtedy, gdy poziom antybiotyku we krwi osiąga wartości terapeutyczne. Ponadto specyficzne warunki panujące w zatokach z obniżonym pH i stężeniem tlenu wpływają na skuteczność działania środków przeciwdrobnoustrojowych (1). W przypadku przewlekłego zapalenia zatok zalecana jest co najmniej 4-tygodniowa antybiotykoterapia (2).
Skuteczność stosowania antybiotykoterapii wzbudza wiele kontrowersji, głównie ze względu na szerzącą się oporność na antybiotyki, a także charakter choroby, często niezwiązany z inwazją drobnoustrojów. W wielu przypadkach antybiotykoterapia stosowana jest jako profilaktyka okołooperacyjna (14). Najczęstszą drogą podawania leków jest antybiotykoterapia doustna. Drogę parenteralną stosuje się u dzieci z poważnymi schorzeniami, poddawanych zabiegom operacyjnym lub mających problemy z doustnym przyjmowaniem leków (1).
Dobór właściwej antybiotykoterapii stanowi duży problem w leczeniu chorych z zapaleniem zatok. Nadmierne i niewłaściwe stosowanie antybiotyków przyczynia się do występującej powszechnie wielolekooporności bakterii.
W pierwszym etapie leczenia PZZ przeważa empiryczna terapia antybiotykowa. Wyjątek stanowią pacjenci, którzy nie odpowiedzieli na poprzednią terapię (1). Wybrana antybiotykoterapia powinna być skierowana przeciwko najbardziej prawdopodobnym patogenom bakteryjnym, w tym zarówno tlenowym (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis), jak i beztlenowym (Fusobacterium spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp. i Peptostreptococcus spp.). Może być wskazane również uwzględnienie występowania szczepów MRSA (1). Stosowane środki przeciwdrobnoustrojowe często nie uwzględniają obecności mikroorganizmów Gram-ujemnych, przyczyniając się do niepowodzenia terapeutycznego i/lub przewlekłości procesu (15).
Amerykańska Akademia Pediatryczna (American Academy of Pediatrics – AAP) zaleca leczenie amoksycyliną, jako antybiotyk pierwszego rzutu w przypadku niepowikłanego, łagodnego do umiarkowanego zapalenia zatok u dzieci w wieku poniżej 2 lat. Alternatywę dla pacjentów z alergią na penicylinę stanowią cefalosporyny drugiej generacji (cefprozyl, cefuroksym lub cefpodoksym). Pacjenci z ciężkimi objawami lub po niedawnej, nieskutecznej terapii antybakteryjnej powinni być leczeni za pomocą dużych dawek amoksycyliny z kwasem klawulanowym. Amoksycylina-kwas klawulanowy to również leczenie drugiego rzutu dla pacjentów, u których nie zaobserwowano poprawy po 48-72 godzinach od zastosowania amoksycyliny. Domięśniowy lub dożylny ceftriakson można stosować u chorych, którzy nie tolerują środków doustnych. Sulfametoksazol-trimetoprim, erytromycyna, sulfizoksazol oraz cefalosporyny pierwszej generacji (cefaleksyna, cefadroksyl), które były często stosowane w przeszłości, nie są już wskazane w leczeniu zapalenia zatok z powodu wysokich wskaźników oporności dla H. influenzae, S. pneumoniae i M. catarrhalis (2).
W terapii coraz częściej bierze się pod uwagę obecność czynników wirulencji bakterii zlokalizowanych głównie na ruchomych elementach genetycznych, co umożliwia ich łatwe przenoszenie między organizmami na drodze horyzontalnego transferu genów. Do niepowodzeń terapeutycznych u dzieci z PZZ przyczynia się także zdolność bakterii do formowania biofilmu. Biofilm utrudnia penetrację antybiotyku oraz przyczynia się do rozwoju oporności bakterii na antybiotyki (15). Płukanie zatok przy zastosowaniu soli fizjologicznej pomaga rozrywać strukturę biofilmu. Badania wycinków migdałków pobranych od dzieci wskazują, że występujące w nich biofilmy mogły służyć jako rezerwuar dla przewlekłej i nawracającej infekcji. U wielu pacjentów z PZZ przeprowadzony zabieg adenotomii przyczynił się do ustąpienia objawów chorobowych (4).
Leczenie chirurgiczne w populacji pediatrycznej powinno być traktowane jako ostateczność. W ostrym zapaleniu zatok, chirurgiczny drenaż zatok można rozważyć, gdy istnieje ryzyko powikłań wewnątrzczaszkowych lub oczodołowych. Zabieg operacyjny usuwający niedrożności oraz ogniska infekcji jest również brany pod uwagę w przypadkach opornych na leczenie przewlekłych zapaleń zatok oraz niepowodzeń wcześniejszych terapii antybiotykowych (2).
Leczenie chirurgiczne obejmuje adenoidektomię, balonoplastykę zatok i funkcjonalną endoskopową operację zatok (ang. functional endoscopic sinus surgery – FESS). Dodatkowo stosuje się irygacje donosowe, krople do nosa obkurczające błonę śluzową. U dzieci z alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa wskazana jest terapia z użyciem leków przeciwhistaminowych i antagonistów receptora leukotrienowego (3).
Funkcjonalna endoskopowa operacja zatok ma na celu poszerzenie ujścia zatok szczękowych i sitowych oraz ich oczyszczenie. Pozwala również na przywrócenie prawidłowej wentylacji zatok (2). Zabieg FESS zazwyczaj wykonuje się u pacjentów z ostrym oraz przewlekłym zapaleniem zatok, którzy nie reagują na konwencjonalne metody leczenia (16). Zabieg wskazany jest także u dzieci z mukowiscydozą, polipami nosa lub grzybiczym alergicznym zapaleniem zatok (3).
Częstym problemem u dzieci jest przeprowadzenie diagnostyki obrazowej. Badanie tomograficzne (ang. computed tomography – CT) zatok przynosowych u dzieci często wiąże się z koniecznością zastosowania znieczulenia ogólnego (ryc. 1 i 2). Z tego powodu badanie CT zarezerwowane jest dla przedoperacyjnego planowania zabiegu FESS (4).
Ryc. 1. Tomografia komputerowa
Ryc. 2. Tomografia komputerowa
Zdjęcia rentgenowskie zatok nie są konieczne dla potwierdzenia rozpoznania zapalenia zatok u dzieci w wieku 6 lat lub młodszych, które wykazują objawy choroby. Dane literaturowe pokazują, że potwierdzenie ostrego zapalenia zatok w tej grupie koreluje aż w 88% z wynikami zdjęć rentgenowskich. U dzieci starszych niż 6 lat korelacja jest mniejsza (70%) i rozważa się wykonanie zdjęć rentgenowskich. Wielu lekarzy nakazuje wykonanie radiogramów zatok, aby wykluczyć zapalenie zatok, gdy objawy są niejednoznaczne (2).
Badanie rezonansu magnetycznego MRI (ang. magnetic resonance imaging) nie jest praktykowane w obrazowaniu pediatrycznego zapalenia zatok ze względu na wysokie koszty i potrzebę zastosowania znieczulenia ogólnego. Przeprowadzenie badania MRI jest wskazane w przypadku konieczności zobrazowania miejsca zalegania wydzielin, pogrubienia śluzówki, w celu rozróżnienia zmian zapalnych i nowotworowych oraz rozpoznania alergicznego grzybiczego zapalenia zatok (2).
W przypadku PZZ wielu lekarzy sugeruje przeprowadzenie funkcjonalnej endoskopowej operacji zatok bez uprzedniej antybiotykoterapii (1). Tan i wsp. (2) pokazują w swoim badaniu, że przeprowadzony zabieg FESS w badaniu satysfakcji w okresie 10-letnim zapewnił większy sukces terapeutyczny w porównaniu z zastosowaniem wyłącznie metod nieinwazyjnych. Funkcjonalna endoskopowa operacja zatok, pomimo swej skuteczności u pacjentów pediatrycznych, nadal jednak budzi obawy dotyczące jej wpływu na rozwój szkieletu twarzy (4).
Zabieg FESS może być wzbogacony o endoskopowe płukanie zatok (Hydrodebrider), umożliwiające oczyszczanie zatok z zalegającej wydzieliny zapalnej oraz usunięcie biofilmów bakteryjnych z przestrzeni zatok przynosowych. Płukanie zatok umożliwia równocześnie podanie do wnętrza zatok leków i antybiotyków (ryc. 3).
Ryc. 3. Płukanie zatok
U dzieci powyżej 5. r.ż. możliwe jest zastosowanie stosunkowo nowej techniki, jaką jest balonoplastyka (ryc. 4). Balloon Sinuplasty, czyli cewnikowanie endoskopowe zatok (CEZ), polega na wprowadzeniu do ujścia zatok przez nos niewielkiego cewnika z balonikiem. Balonik napełnia się płynem pod ciśnieniem od kilku do kilkunastu atmosfer, dzięki czemu możliwe jest skuteczne i trwałe udrożnienie ujść zatok oraz wypłukanie z ich wnętrza zalegającej wydzieliny (17). Balonoplastyka przyczynia się do odblokowania ujścia zatok i przywraca prawidłowy drenaż. Umożliwia leczenie stanów zapalnych bakteryjnych i grzybiczych. Okres rekonwalescencji po zabiegu jest krótki, już w ciągu kilku godzin pacjent może wrócić do domu. Wskazania do zabiegu balonikowania obejmują zapalenie zatok z polipami, urazy i wcześniejsze zabiegi na zatokach. Technika balonikowania ma minimalnie inwazyjny charakter, dlatego jest uważana za bezpieczną i możliwą do stosowania u dzieci (17).
Ryc. 4. Balonoplastyka
Poza antybiotykoterapią i leczeniem chirurgicznym w leczeniu dzieci z zapaleniem zatok stosuje się również terapię wspomagającą. W łagodzeniu obrzęku błony śluzowej nosa i usuwaniu zalegającej, gęstej wydzieliny pomocne jest zastosowanie nawilżania solą fizjologiczną, inhalacji parowej, leków mukolitycznych rozrzedzających wydzielinę, leków obkurczających naczynia krwionośne (2). Sterydy donosowe są użyteczne jako środki pomocnicze. Sterydy zmniejszają obrzęk błony śluzowej nosa u dzieci z alergicznym nieżytem nosa. Stosowanie sterydów donosowych u pacjentów z zapaleniem zatok przynosi jedynie niewielkie korzyści i wskazane jest głównie u pacjentów z polipami i znacznym przekrwieniem błony śluzowej nosa (2).
Flora bakteryjna zatok u dzieci – doświadczenia własne
W latach 2015-2017 od 71 pacjentów pediatrycznych z PZZ leczonych w Centrum Medycznym MML pobrano 112 wymazów, wyizolowano 121 szczepów. Szczegółowe dane dotyczące liczby wyizolowanych szczepów przedstawia tabela 1.
Tab. 1. Liczba szczepów wyizolowanych od chorych z PZZ w zależności od miejsca pobrania materiału
| Miejsce pobrania materiału do badań | Liczba wyizolowanych szczepów |
| Zatoki szczękowe | 71 |
| Nos | 14 |
| Kanał słuchowy | 17 |
| Gardło | 12 |
| Migdałki | 3 |
| Nosogardło | 3 |
| Jama ustna | 1 |
Do najczęściej izolowanych szczepów w badanej grupie należały gronkowce. Wyizolowano 36 szczepów S. aureus i 31 szczepów S. epidermidis. Typowe patogeny dróg oddechowych stanowiły tylko niewielki procent wszystkich izolowanych drobnoustrojów. Przedstawione statystyki sugerują, że patogeny górnych dróg oddechowych nie odgrywają decydującej roli w patogenezie przewlekłego zapalenia zatok. Z 18 pobranych wymazów nie wyizolowano bakterii. Częstość występowania poszczególnych bakterii przedstawia tabela 2.
Tab. 2. Częstość występowania poszczególnych gatunków bakterii w pobranym materiale
| Rodzaj/gatunek bakterii | Liczba wyizolowanych szczepów |
| Staphylococcus aureus | 36 |
| Staphylococcus epidermidis | 31 |
| Streptococcus pneumoniae | 10 |
| Candida spp. | 8 |
| Streptococcus pyogenes | 6 |
| Haemophilus influenzae | 5 |
| Streptococcus mitis | 4 |
| Corynebacterium pseudodiptheriticum | 4 |
| Klebsiella spp. | 4 |
| Citrobacter spp. | 3 |
| Moraxella catarrhalis | 3 |
| Acinetobacter baumanie | 1 |
| Streptococcus agalactiae | 1 |
| Prevotella melaninogenica | 1 |
| Pseudomonas aeruginosa | 1 |
| Serratia marcescens | 1 |
| Staphylococus lugdunensis | 1 |
| Trichosporon spp. | 1 |
Z zatok szczękowych pacjentów pediatrycznych pobrano 61 wymazów. Wyhodowano 71 szczepów bakteryjnych, w przypadku 5 wymazów nie zaobserwowano wzrostu bakterii. Zestawienie najczęściej izolowanych szczepów z zatok szczękowych obrazuje tabela 3.
Tab. 3. Częstość występowania poszczególnych szczepów wyizolowanych z zatok szczękowych
| Rodzaj/gatunek bakterii | Liczba wyizolowanych szczepów |
| Staphylococcus epidermidis | 31 |
| Staphylococcus ureus | 18 |
| Streptococcus pneumoniae | 4 |
| Corynebacterium pseudodiptheriticum | 4 |
| Klebsiella spp. | 4 |
| Citrobacter spp. | 3 |
| Haemophilus influenzae | 2 |
| Streptococcus mitis | 1 |
| Candida spp. | 1 |
| Streptococcus pyogenes | 1 |
| Pseudomonas aeruginosa | 1 |
| Staphylococus lugdunensis | 1 |
Wnioski
Zapalenie zatok, zwłaszcza nawracające lub przewlekłe, stanowi duże wyzwanie dla lekarzy zajmujących się diagnozowaniem i leczeniem schorzenia.
Wskazane jest interdyscyplinarne podejście do problemu obejmujące konsultacje laryngologiczne, mikrobiologiczne, alergologiczne, biochemiczne, histopatologiczne, a także diagnostykę obrazową. Wybór antybiotyku powinien uwzględniać oporność wyizolowanych drobnoustrojów w określonych obszarach geograficznych i populacjach. Niezwykle istotna jest izolacja materiałów o wysokiej wartości diagnostycznej (aspiraty, tkanki). Niekiedy wskazane jest oznaczenie cech wirulencji wyhodowanych szczepów, zapewniające pełną charakterystykę szczepów i dobór właściwej antybiotykoterapii.
Stosowane środki pomocnicze obejmują: sól fizjologiczną, irygacje, inhalacje, sterydy donosowe i ogólnoustrojowe, leki mukolityczne i leki zmniejszające przekrwienie. Ważne jest, aby zidentyfikować i leczyć czynniki predysponujące do rozwoju choroby: wirusowe zapalenia górnych dróg oddechowych, alergiczny nieżyt nosa, nieprawidłowości strukturalne nosa i niedobory odporności.
Określenie roli bakterii w patogenezie zapalenia zatok, w tym zdolności bakterii do formowania biofilmu, wymaga przeprowadzenia dalszych badań. Szczególnie istotne jest porównanie ilości i rodzaju drobnoustrojów występujących w nosie, jamie ustnej i zatokach przynosowych w warunkach zaostrzenia objawów choroby oraz w czasie remisji.
Piśmiennictwo
1. Brook I: The role of antibiotics in pediatric chronic rhinosinusitis. Laryngoscope Investig Otolaryngol 2017; 2(3): 104-108.
2. Tan R, Spector S: Pediatric sinusitis. Curr Allergy Asthma Rep 2007; 7(6): 421-426.
3. Stenner M, Rudack C: Diseases of the nose and paranasal sinuses in child. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg 2014; 93 (suppl. 1): S24-48.
4. Criddle MW, Stinson A, Savliwala M, Coticchia J: Pediatric chronic rhinosinusitis: a retrospective review. Am J Otolaryngol 2008; 29(6): 372-378.
5. Halawi AM, Smith SS, Chandra RK: Chronic rhinosinusitis: epidemiology and cost. Allergy Asthma Proc 2013; 34(4): 328-334.
6. Stevens WW, Lee RJ, Schleimer RP, Cohen NA: Chronic rhinosinusitis pathogenesis. J Allergy Clin Immunol 2015; 136(6): 1442-1453.
7. Hamilos DL: Problem-based learning discussion: Medical treatment of pediatric chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol Allergy 2016; 30(2): 113-212.
8. Michalik M, Podbielska-Kubera A: Wpływ schorzeń zatok na procedury implantologiczne. Forum Stomatologii Praktycznej 2018; 1-2: 26-30.
9. Manes RP, Batra PS: Etiology, diagnosis and management of chronic rhinosinusitis. Expert Rev Anti Infect Ther 2013; 11(1): 25-35.
10. Anderson M, Stokken J, Sanford T et al.: A systematic review of the sinonasal microbiome in chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol Allergy 2016; 30(3): 161-166.
11. Whitby CR, Kaplan SL, Mason EO et al.: Staphylococcus aureus sinus infections in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2011; 75(1): 118-121.
12. Jain R, Waldvogel-Thurlow S, Darveau R, Douglas R: Differences in the paranasal sinuses between germ-free and pathogen-free mice. Int Forum Allergy Rhinol 2016; 6: 631-637.
13. Santee CA, Nagalingam NA, Faruqi AA et al.: Nasopharyngeal microbiota composition of children is related to the frequency of upper respiratory infection and acute sinusitis. Microbiome 2016; 4: 34.
14. Hauser LJ, Feazel LM, Ir D et al.: Sinus culture poorly predicts resident microbiota. Int Forum Allergy Rhinol 2015; 5(1): 3-9.
15. Michalik M, Samet A, Marszałek A et al.: Intra-operative biopsy in chronic sinusitis detects pathogenic Escherichia coli that carry fimG/H, fyuA and agn43 genes coding biofilm formation. Plos One (w druku).
16. Das A, Biswas H, Mukherjee A et al.: Evaluation of preoperative flupirtine in ambulatory functional endoscopic sinus surgery: A prospective, double-blind, randomized controlled trial. Anesth Essays Res 2017; 11(4): 902-908.
17. Hughes N, Bewick J. Van Der Most R, O’Connell M: A previously unreported serious adverse event during balloon sinuplasty – case report. BMJ Case Rep 2013; 2013.
