Agata Wasilewska, *Lidia Zawadzka-Głos
Obustronny polip choanalny – opis przypadku. Przegląd literatury
Bilateral antrochoanal polyp: case report, literature review and clinical guidelines
Department of Pediatric Otolaryngology, Medical University of Warsaw, Poland
Head of Department: Lidia Zawadzka-Głos, MD, PhD
Streszczenie
Polip choanalny jest łagodną zmianą zapalną zatok przynosowych. Wywodzi się w większości przypadków z błony śluzowej zatoki szczękowej, wychodząc zwykle przez ujście dodatkowe zatoki, a stąd sięga do nozdrzy tylnych i nosogardła.
Celem pracy jest przedstawienie charakterystyki klinicznej i leczenia polipów choanalnych (ACP) oraz przedstawienie bardzo rzadkiego przypadku pacjentki z obustronnym polipem choanalnym i dużą tendencja do nawrotów dolegliwości.
Polipy choanalne stanowią około 1/3 wszystkich polipów zatok przynosowych u dzieci, większość z nich występuje jednostronnie. U dzieci obserwuje się także większą częstość nawrotów niż u dorosłych. Zmiana wymaga diagnostyki różnicowej ze zmianami nowotworowymi.
Leczenie jest operacyjne. Złotym standardem jest endoskopowa operacja zatok. Obejmuje ona usunięcie masy polipa z nozdrzy tylnych, endoskopowe poszerzenie ujścia zatoki szczękowej i usuniecie zmian polipowatych i przyczepu polipa z jej wnętrza.
Obserwacja pooperacyjna musi być prowadzona przez co najmniej 2 lata w celu wykrycia ewentualnych nawrotów.
Summary
Antrochoanal polyps are unilateral benign lesions that arise within the maxillary sinus antrum. The purpose of this study was to review the clinical characteristics and treatment of antrochoanal polyp (ACP).
A retrospective analysis was performed to investigate the case of one patient with an extremely rare bilateral polyp with a high incidence of recurrence.
ACPs account for approximately one-third of polyps occurring in children. Most of them are unilateral. The recurrent course of ACP is more prevalent in the paediatric population than in adults. ACPs require differential diagnosis with malignancies. The mainstay of treatment is surgery. The gold standard is endoscopic sinus surgery with complete removal of polyp mass under endoscopic control and widening of the maxillary sinus ostium via the middle meatus.
Postoperative follow-up of at least 2 years is very important to monitor patients for recurrence.
Wstęp
Polip choanalny (ACP) jest łagodną zmianą zapalną zatok przynosowych. Wywodzi się w większości przypadków z błony śluzowej zatoki szczękowej, wychodząc zwykle przez ujście dodatkowe, a stąd sięga do nozdrzy tylnych i nosogardła (1, 2).
Znacznie rzadziej wywodzi się z zatoki klinowej, sitowych, czołowej, przegrody nosa (1, 2). Zwykle jest to zmiana jednostronna. Polip choanalny typowo występuje u dzieci i młodych dorosłych. Spośród wszystkich polipów u dzieci stanowi on 28-50%, a ponadto w tej grupie wiekowej ma większą tendencję do nawrotów (1-4).
W odróżnieniu od polipów występujących w alergii czy mukowiscydozie, nie zaobserwowano współwystępowania ACP z innymi schorzeniami.
Etiopatogeneza polipa choanalnego nie jest do końca poznana. ACP wywodzi się z błony śluzowej zatoki szczękowej, uważa się, że rozwija się ze śródściennej torbieli i ma związek z przewlekłym stanem zapalnym zatoki szczękowej (1, 2, 5).
Zwykle wyjście polipa umiejscowione jest na ścianie przyśrodkowej lub tylnej zatoki w okolicy kąta szczękowo-sitowego. Wraz z powiększaniem się masa polipa przemieszcza się w stronę nozdrzy tylnych, w przypadkach zaawansowanych przekracza nozdrza tylne, zajmując nosową część gardła. Część znajdująca się w zatoce (astralna) ma charakter cienkościennej torbieli wypełniającej zatokę szczękową.
Podejrzewano tło alergiczne polipów, jednakże w badaniu histopatologicznym nie potwierdzono nacieków eozynofilowych, są to neutrofilowe polipy. Powierzchnia polipa pokryta jest nabłonkiem wielorzędowym urzęsionym z niewielką ilością komórek kubkowych. Zbudowany jest z luźnej tkanki łącznej, często z cechami obrzęku i ponadnabłonkowymi skąpymi naciekami komórek zapalnych, plazmocytów i limfocytów.
Polip choanalny objawia się jednostronnym upośledzeniem drożności nosa z jednoczesną obecnością wydzieliny śluzowej lub śluzowo-ropnej. Mogą występować bóle głowy i zaburzenia węchu. Zdarzają się pacjenci z obturacyjnymi bezdechami sennymi (1, 2, 6).
Podkrwawianie z nosa w zasadzie nie zdarza się. W rynoskopii przedniej, tj. badaniu jam nosa od przodu, stwierdza się gładką szarą masę, która jest częścią polipa w okolicy jego przyczepu. Polip dużych rozmiarów może być widoczny w gardle środkowym ku tyłowi od podniebienia miękkiego. W diagnostyce wykorzystujemy badanie tomografii komputerowej zatok przynosowych i nosogardła w płaszczyznach czołowej i osiowej (ryc. 1a-g).
Ryc. 1a-e. Zdjęcia śródoperacyjne (endoskop 30 stopni); a – polip choanalny lewej jamy nosa przed usunięciem; b – usunięty polip z lewej jamy nosa, składa się z części wcześniej zajmujących nosogardło (na godzinie 12), zatokę szczękową (godzina 7), jamę nosową (godzina 3); c – polip choanalny prawej jamy nosa przed usunięciem; d, e – stan po usunięciu polipa choanalnego prawej jamy nosa
Zmianę różnicujemy ze zmianami wrodzonymi nosa – glejakiem, potworniakiem, torbielą dermoidalną; guzami nosa i nosogardła: włókniakiem młodzieńczym – miejscowo złośliwym guzem występującym u chłopców z wiodącym objawem krwawienia z nosa i erozją kostną ścian zatok w CT; złośliwymi nowotworami: rhabdomyosarcoma, esthesioneuroblastoma, chłoniakiem, histiocytozą. Należy mieć na uwadze możliwość przepukliny oponowo-mózgowej, znaczny przerost adenoidu lub małżowin dolnych, torbiel zatoki, ciało obce jamy nosa (1, 7).
Leczenie jest operacyjne. Złoty standard stanowi endoskopowa operacja zatok. Obejmuje ona usunięcie masy polipa z nozdrzy tylnych, endoskopowe poszerzenie ujścia zatoki szczękowej i usunięcie zmian polipowatych i przyczepu polipa z jej wnętrza. Polip choanalny jest zmianą jednostronną. Literatura przytacza pojedyncze przypadki zmian obustronnych (8-12).
Celem pracy jest przedstawienie bardzo rzadkiego przypadku pacjentki z obustronnym polipem choanalnym i dużą tendencją nawrotów dolegliwości.
Opis przypadku
Po raz pierwszy dziewczynka została przyjęta w wieku 13 lat z objawami niedrożności obustronnej nosa. Tomografia komputerowa zatok uwidoczniła zmianę o charakterze polipa choanalnego w prawej jamie nosa, wywodzącą się z zatoki szczękowej prawej, przerost migdałka gardłowego, zacienienie komórek sitowych obustronnie. Pacjentka miała wykonaną operację endoskopowego otwarcia obustronnie zatok sitowych i zatok szczękowych z usunięciem zmienionej zapalenie błony śluzowej wraz z przyczepem polipa choanalnego. Ponadto jednoczasowo usunięto znacznie przerośnięty migdałek gardłowy.
Nawrót dolegliwości – tym razem obustronnie – miał miejsce niespełna rok po operacji. W tomografii komputerowej zatok uwidoczniono obustronne polipy choanalne, po prawej stronie sięgający nozdrzy tylnych, po lewej mniejszy. Usunięto obustronnie zmiany polipowate wraz ze zmienioną błoną śluzową.
Po ponad 1,5 roku dziewczynka już jako 16-latka została przyjęta planowo, prezentując objawy obustronnej niedrożności nosa, chrapanie. Bez wrażenia ściekania wydzieliny po tylnej ścianie gardła, bez zaburzeń powonienia.
W badaniu laryngologicznym obustronne upośledzenie drożności nosa. W rynoskopii przedniej – obustronnie szare polipy w przewodach nosowych dolnym i środkowym. Po prawej stronie wydzielina śluzowo-ropna, po lewej śluzowa. Bez obecności polipa w gardle środkowym.
W wykonanej tomografii komputerowej zatok przynosowych opisywane obustronnie w zatokach szczękowych polipy choanalne. Poza tym drobne przyścienne zgrubienia śluzówki w prawej zatoce klinowej i w pojedynczych komórkach sitowia prawego. Niedrożne ujścia obu zatok szczękowych i prawej klinowej. Skrzywienie przegrody nosa na stronę prawą. Pneumatyzacja małżowiny nosowej środkowej prawej. Bez destrukcji kostnej struktur jam nosa.
Dziewczynka została zakwalifikowana do operacji usunięcia polipów choanalnych obustronnie wewnątrznosowo z użyciem optyk endoskopowych (ryc. 2a-e). Usunięto wewnątrznosową i antralną część polipa obustronnie. Uwidoczniono przyczep polipa w obrębie dolnej ściany zatoki szczękowej, usunięto doszczętnie wraz z fragmentem zmienionej błony śluzowej. Dziewczynka ogólnie zdrowa, nieleczona przewlekle. Nie stwierdzono alergii. Z nieprawidłowości stwierdzony niedobór czynnika XII układu krzepnięcia bez znaczenia klinicznego.
Ryc. 2a-g. Obrazy z tomografii komputerowej zatok przynosowych bez kontrastu przed zabiegiem w płaszczyznach czołowych (a-f) oraz w płaszczyźnie poprzecznej (g)
Każdorazowo w badaniu histopatologicznym stwierdzano polip pokryty nabłonkiem wielorzędowym migawkowym z cechami obrzęku i naciekami zapalnymi z komórek jednojądrowych, a także pobrane z błony śluzowej zatoki fragmenty zmienionej zapalnie błony śluzowej, bez innych nieprawidłowości.
Dyskusja
Polip choanalny jest łagodną zmianą zapalną wywodzącą się z zatoki szczękowej. Stanowi około 1/3 polipów u dzieci. Zmiana jest zwykle jednostronna. Polipy choanalne obustronne stanowią 1-4% wszystkich APC. Nie wykazano tendencji do rodzinnego występowania.
Przyczyna jest nadal nie do końca poznana. Potwierdzenie histopatologiczne ma teoria powstania z torbieli śródściennej zatoki szczękowej, która w badaniu histopatologicznym prezentuje taki sam obraz co torbielowata część polipa (1, 5). Torbiel śródścienna wywodzi się z kanałów zębowych w wieku dziecięcym. Dodatkowo współistniejąca obturacja ujścia zatoki szczękowej obecna przy procesie zapalnym lub alergii prowadzi do wypchnięcia polipa z zatoki do jamy nosa (1).
W budowie histologicznej polipa przeważają nacieki neutrofilowe, w odróżnieniu od polipów z zatok sitowych, gdzie dominują nacieki eozynofilowe. Inną różnicą jest fakt, iż polipy z zatok sitowych są zwykle obustronne (1, 3, 4).
Zaobserwowano odmienności anatomiczne bocznej ściany i skrzywienie przegrody nosa predysponujące do powstania polipa choanalnego. W pracy Aydina i wsp. stwierdzono, że wielkość zatok szczękowych u pacjentów z polipem choanalnym była większa obustronnie (po stronie z polipem i bez) niż w grupie kontrolnej. Częściej niż w grupie kontrolnej stwierdzane było skrzywienie przegrody nosa zwykle po przeciwnej stronie niż polip (13).
Złotym standardem w postępowaniu operacyjnym jest endoskopowa operacja zatok, a kluczową kwestię stanowi znaczne poszerzenie ujścia zatoki szczękowej oraz dokładne usunięcie przyczepu polipa (14).
Podwójne dojście endoskopowe i z dołu nadkłowego jest zalecane dla zmian mających wyjście z bocznej i przedniej ściany zatoki szczękowej (2).
Przy nawracaniu zmian u dzieci zalecana jest wykonanie szerokiej antrostomii w przewodzie nosowym środkowym. Ponadto usunięcie współistniejących patologii, jak przerost małżowin nosowych, migdałek gardłowy, zmiany w zatokach sitowych, korekta endoskopowa przegrody nosa, powinny być wykonane celem poprawy wentylacji w zatoce. Zalecane jest użycie endoskopów nosowych o dużych kątach (45 i 70°), a także mikrodebreidera w razie potrzeby (2, 14).
Mniejsza ilość nawrotów obserwowana jest przy zastosowaniu techniki endoskopowej plus mini-Caldwell, jednakże technika ta nie jest zalecana u dzieci ze względu na możliwość uszkodzenia zawiązków zębów stałych, obecnie historyczna (2, 15).
Wnioski
Ze względu na znacznie większą częstość nawrotów u dzieci obserwacja pooperacyjna powinna wynosić co najmniej 2 lata w celu wykrycia 95% nawrotów (16).
Piśmiennictwo
1. Skotnicka B, Zielnik-Jurkiewicz B (pod red. D. Gryczyńskiej): Otolaryngologia dziecięca. Alfa-medica Press, Bielsko-Biała 2007: 259-261.
2. Frosini P, Picarella G, De Campora E: Antrochoanal polyp: analysis of 200 cases. Acta Otorhinolaryngol Ital 2009; 29(1): 21-26.
3. Segal N, Gluk O, Puterman M: Nasal polyps in the pediatric population. B-ENT 2012; 8(4): 265-267.
4. Caimmi D, Matti E, Pelizzo G et al.: Nasal polyposis in children. J Biol Regul Homeost Agents 2012; 26(1 suppl.): S77-83.
5. Zheng W, Hu G, Liu B et al.: Observe the origin of antrochoanal polyp and the comparison of the curative effect of antrochoanal polyp. Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi 2016; 30(3): 209-212.
6. Veerappan I, Ramar R, Navaneethan N et al.: Antrochoanal polyp presenting as obstructive sleep apnea. Indian J Pediatr 2013; 80(11): 959-961.
7. London NR Jr, Reh DD: Differential diagnosis of chronic rhinosinusitis with nasal polyps. Adv Otorhinolaryngol 2016; 79: 1-12.
8. Oner F, Sakat MS, Gozeler MS et al.: Bilateral antrochoanal polyp. J Craniofac Surg 2015; 26(7): e661-662.
9. Basu SK, Bandyopadhyay SN, Bora H: Bilateral antrochoanal polyps. J Laryngol Otol 2001; 115: 561-562.
10. Myatt HM, Cabrera M: Bilateral antrochoanal polyps in a child: a case report. J Laryngol Otol 1996; 110: 272-274.
11. Yilmaz YF, Titiz A, Ozcan M et al.: Bilateral antrochoanal polyps in an adult: a case report. B-ENT 2007; 3: 97-99.
12. Jmeian S: Bilateral antrochoanal polyps in a child: an extremely rare case. JRMS 2006; 13(2): 57-58.
13. Aydın S, Taskin U, Orhan I et al.: The analysis of the maxillary sinus volumes and the nasal septal deviation in patients with antrochoanal polyps. Eur Arch Otorhinolaryngol 2015; 272(11): 3347-3352.
14. Eladl HM, Elmorsy SM: Endoscopic surgery in pediatric recurrent antrochoanal polyp, rule of wide kostium. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2011; 75(11): 1372-1375.
15. Kelles M, Toplu Y, Yildirim I et al.: Antrochoanal polyp: clinical presentation and retrospective comparison of endoscopic sinus surgery and endoscopic sinus surgery plus mini-Caldwell surgical procedures. J Craniofac Surg 2014; 25(5): 1779-1781.
16. Chaiyasate S, Roongrotwattanasiri K, Patumanond J et al.: Antrochoanal Polyps: How Long Should Follow-Up Be after Surgery? Int J Otolaryngol 2015; 2015: 297417.
