Niedobór witaminy B₁₂ jest jedną z rzadszych przyczyn niedokrwistości u dzieci (1-3). Występowanie niedoboru tej witaminy stanowi kilka procent niedokrwistości ogółem (1). Wartość ta wydaje się zaniżona, co związane jest z trudnością w rozpoznawaniu niedoboru i jego maskowaniem przez niedobory innych składników pokarmowych, często ze sobą współistniejące (4-6). Szacuje się, że w krajach rozwijających się niedobór witaminy B₁₂ może występować nawet u 40% populacji (2, 4, 6, 7).

Źródłem witaminy B₁₂ są składniki pokarmowe pochodzenia zwierzęcego, takie jak: mięso, mleko, jajka (1-3, 5, 8). Wchłanianie i dostępność tej witaminy z poszczególnych produktów jest różna i zależna od sposobu przygotowania (4). W grupie ryzyka niedoboru są wegetarianie, weganie i osoby spożywające małe ilości mięsa (2, 3, 5, 8). Dzienne zapotrzebowanie na witaminę wynosi 2,4 μg u dorosłych oraz od 0,4 do 2,4 μg u dzieci (9-11). Dla niemowląt karmionych piersią jedynym źródłem tej witaminy jest pokarm matki. W przypadku niedoboru u matki dziecko otrzymuje zmniejszoną jej ilość (8, 12). Zapasy witaminy B₁₂, zgromadzone podczas życia płodowego wynoszą około 25 μg i magazynowane są w wątrobie noworodków (5, 7, 11, 13, 14). Przyjmuje się, że wystarczą na 6-8 miesięcy (3, 13). W przypadku niedoboru witaminy u matki ilość zmagazynowanej witaminy jest znacznie mniejsza i wynosi około 2-5 μg (13, 14). Dla porównania u dorosłych ilość zmagazynowanej witaminy wynosi 2-3 mg i wystarcza na kilka lat, zanim pojawią się objawy niedoboru (4, 7). Zawartość witaminy B₁₂ w mleku matek z niedoborem jest mniejsza (50-80 ng/l) niż u matek z prawidłowym stężeniem (180-300 ng/l) (4). Zawartość witaminy B₁₂ w mleku matki od 12. tygodnia ulega obniżeniu (11, 14-16). Często na obraz niedoboru witaminy B₁₂ nakładają się niedobory innych składników – żelaza, kwasu foliowego, co może opóźniać właściwe rozpoznanie (6).

Niedobór witaminy B₁₂ u matki może być spowodowany niedostateczną podażą, zaburzeniem wchłaniania lub metabolizmu. Można wyróżnić trzy główne przyczyny niedoboru witaminy B₁₂. Pierwsza to niedobór witaminy związany z niedostateczną podażą w diecie, druga spowodowana zaburzeniami wchłaniania, np. w zespole krótkiego jelita, trzecia – wrodzonym zaburzeniem transportu witaminy i zaburzeniami metabolizmu komórkowego (1, 5, 8, 16, 17, 26). Poszczególne przyczyny zestawiono w tabeli 1.

Witamina B₁₂ jest kofaktorem reakcji metylacji homocysteiny do metioniny oraz przemian metylomalonylo-CoA, bierze także udział w metabolizmie folianów (1, 5, 18, 26). Objawy niedoboru są związane z jej rolą w szlakach metabolicznych, udziałem w syntezie kwasów nukleinowych, przebiegiem glukoneogenezy oraz mielinizacją włókien nerwowych (1, 18-20). Uważa się, że objawy neurologiczne są pochodną zaburzeń mielinizacji, zaburzonej proporcji między S-adenosylometioniną a S-adenozylohomocysteiną, akumulacji kwasu mlekowego oraz niewyrównanych stężeń TNF (ang. tumour necrosis factor α) i EGF (ang. epidermal growth factor) (2). Objawy neurologiczne mogą występować w postaci apatii, osłabienia napięcia mięśniowego, występowania ruchów mimowolnych i drgawek, a także zaburzeń równowagi oraz opóźnienia rozwoju psychoruchowego (2, 3, 5, 7, 17-21, 26, 27). Zaburzenia neurologiczne mogą poprzedzać odchylenia hematologiczne, co często jest przyczyną opóźnienia właściwego rozpoznania (1, 5, 6, 12, 17). Defekty syntezy DNA mają swoje odzwierciedlenie w zaburzeniach układu krwiotwórczego (1). Krwinki czerwone mają zwiększoną objętość (MCV), trzeba jednak pamiętać, że w momencie współwystępowania niedoboru żelaza obraz morfologii może nie być jednoznaczny (5). W rozmazie krwi obwodowej stwierdza się anizocytozę, obecne są owalne makrocyty oraz hipersegmentacja jąder granulocytów (1-3, 5, 27). W przypadku długo utrzymującego się niedoboru liczba neutrofili i płytek krwi także ulega obniżeniu (1, 3). Szpik jest bogatokomórkowy, z odnową megaloblastyczną (1, 3). Upośledzona synteza kwasów nukleinowych widoczna jest także w zaburzeniach funkcji innych, szybko dzielących się komórek, takich jak nabłonki śluzówek przewodu pokarmowego (16, 26, 27). Tłumaczy to obserwowane często objawy ze strony przewodu pokarmowego, takie jak: niechęć do przyjmowania pokarmów, wymioty itd. (26). W surowicy wykrywa się zwiększone stężenie homocysteiny, a w moczu zwiększone wydalanie kwasu metylomalonowego, które są metabolitami pośrednimi w reakcjach katalizowanych przez witaminę B₁₂ (1, 3, 5-8, 17, 21, 22, 26, 27). Może również występować zwiększona aktywność dehydrogenazy mleczanowej (LDH) oraz podwyższone stężenie bilirubiny, co związane jest z nieefektywną erytropoezą i apoptozą niedojrzałych prekursorów układu czerwono-krwinkowego (1, 3, 15).

Celem pracy jest analiza obrazu klinicznego niedokrwistości z niedoboru witaminy B₁₂ u pacjentów pediatrycznych oraz porównanie z danymi dostępnymi z piśmiennictwa.

Przeprowadzono analizę obrazu klinicznego niedokrwistości z niedoboru witaminy B₁₂ u pacjentów hospitalizowanych w Klinice Pediatrii, Hematologii i Onkologii WUM w latach 2015-2019, u których było to rozpoznanie główne lub współistniejące. Badaną grupę stanowiło 13 dzieci w wieku od 5 miesięcy do 13. roku życia. Zestawiono przyczyny niedoboru witaminy B₁₂, zwrócono uwagę na odchylenia w obrazie klinicznym, badaniach laboratoryjnych i korelację ze stężeniem witaminy B₁₂.