„Wypadanie odbytnicy” definiuje się jako samoistne wgłobienie odbytnicy lub odbytnicy i esicy do światła jelita poniżej i/lub na zewnątrz kanału odbytu. Choroba nie jest częsta, według danych epidemiologicznych występuje u 4/1000 osób w populacji dorosłych. Pełnościenne wypadanie odbytnicy występuje najczęściej u starszych kobiet (85% chorujących to kobiety po 75. r.ż.), ale też może dotykać obu płci w każdym wieku (1). Ludzie od wieków cierpią na wypadanie odbytnicy. Już Hipokrates opisywał leczenie pacjentów z wypadaniem odbytnicy poprzez zawieszenie ich na drzewie „do góry nogami”, co było metodą mało skuteczną, jednak łagodną w porównaniu z metodami opisywanymi w średniowieczu (gdy stosowano m.in. przypalanie odbytu w celu uzyskania blizny uniemożliwiającej wypadnięcie odbytnicy). Wypadaniem odbytnicy zajmowali się i zajmują współcześni chirurdzy. Fryderyk Salmon, fundator Szpitala dla Ulżenia Biednym dotkniętym Przetokami i innymi Chorobami Odbytnicy (obecnie Szpital św. Marka w Londynie), w 1831 roku opublikował monografię „Praktyczne obserwacje o wypadaniu odbytnicy”. Współcześnie stosuje się wiele metod operacyjnych, zarówno z dostępu brzusznego (laparotomia, laparoskopia), jak i przezkroczowego. W osiągnięciu sukcesu terapeutycznego u pacjenta z wypadaniem odbytnicy kluczowa jest właściwa kwalifikacja do metody operacyjnej.

Pomimo wielu publikowanych koncepcji na temat przyczyn wypadania odbytnicy nie ma wśród badaczy do końca zgodności na ten temat. Kamieniem milowym okazały się historyczne już badania Brodena i Snellmana sprzed ponad 50 lat, którzy w badaniu proktograficznym opisali wewnętrzne wgłobienie, zwracając przy tym uwagę na fakt, że wgłobienie rozpoczyna się na przedniej ścianie odbytnicy (2). Jednak późniejsze badania defekograficzne wykonywane na zdrowych ochotnikach nie potwierdziły do końca tej teorii, bowiem wykazały wgłobienie u połowy badanych, w tym żaden z ochotników nie miał dolegliwości proktologicznych! (3). Późniejsze teorie zwracają uwagę na możliwe neurogenne przyczyny wypadania w postaci uszkodzenia nerwów i osłabienia mięśni dna miednicy (4). Historyczna hipoteza Moschcowitza z początku XX wieku przedstawiała wypadanie odbytnicy jako rodzaj przepukliny w mięśniach dna miednicy (5). Obecnie uważa się, że przyczyna wypadania jest wieloczynnikowa, jednak w różnych grupach wiekowych czynnik wiodący jest inny. W grupie młodych chorych, u których mięśnie dna miednicy są w pełni wydolne, dominuje zbyt długie jelito i jego krezka. U chorych z anoreksją lub pacjentów z uszkodzeniem rdzenia ? osłabienie mięśni miednicy i brak podparcia narządu (odbytnicy). Podobnie u kobiet po urazach okołoporodowych lub po usunięciu macicy, której obecność w miednicy małej stanowi istotny element stabilizujący. U pacjentów w starszym wieku zdecydowanie dominuje osłabienie mięśni miednicy z towarzyszącym utrudnieniem pasażu z powodu podwójnej pętli esicy, choroby uchyłkowej lub guzów. Jednak w każdym z opisanych przypadków współistnieją jeden lub kilka czynników dodatkowych. Charakterystyczne jest, że prawie wszyscy pacjenci z wypadaniem odbytnicy cierpią na zaparcia, choć z pewnością choroba jest wieloczynnikowa.

Najogólniej czynniki ryzyka występowania pełnościennego wypadania odbytnicy można sklasyfikować na anatomiczne i funkcjonalne.

Czynniki anatomiczne obejmują: płeć żeńską, głęboki zachyłek Douglasa, niewydolność mięśni dna miednicy (najczęściej związaną z wiekiem), niewydolność zwieraczy odbytu (najczęściej poporodową), przebyte urazy okołoporodowe, długą krezkę jelita, obniżenie narządu rodnego oraz przebytą operację usunięcia narządu rodnego u kobiet.

Czynniki funkcjonalne to: przewlekłe zaparcia, choroby neurologiczne, stan po urazie rdzenia kręgowego, choroby psychiczne.

Do pozostałych czynników ryzyka należą: ciężka praca fizyczna, otyłość (lub przeciwnie ?gwałtowne chudnięcie, np. obserwuje się wypadanie odbytnicy u pacjentów z anoreksją), u kobiet przebyte liczne porody.

Zastanawiając się nad wyborem metody operacyjnej u pacjenta z wypadaniem odbytnicy, należy wziąć pod uwagę: mechanizm i zakres wypadania odbytnicy (w szczególności długość wypadniętego jelita), wiek pacjenta i jego stan ogólny oraz współistniejące patologie (np. wypadanie narządu rodnego u kobiet). Istotnym pytaniem, na które musi odpowiedzieć operator przed podjęciem decyzji o typie operacji, jest: Czy niewydolność zwieraczy odbytu jest skutkiem czy przyczyną wypadania?

W XX wieku dostęp kroczowy był podstawowym dostępem operacyjnym u pacjentów z wypadaniem odbytnicy. W 1891 roku Thiersch w Niemczech opisał sposób zwężenia odbytu za pomocą opaski z drutu, w 1900 roku (6) Delorme we Francji ? resekcję błony śluzowej odbytnicy (7). Mikulicz w 1889 roku opisał pełnościenną resekcję odbytnicy wykonaną od strony krocza. Pełny, udoskonalony opis procedury przedstawił w 1971 roku Altemeier (8).

Wskazania do operacji wypadania odbytnicy z dostępu kroczowego to:

? podeszły wiek pacjenta,

? „obciążające” choroby internistyczne dyskwalifikujące ze znieczulenia ogólnego,

? krótki odcinek wypadania,

? zadzierzgnięcie i martwica wypadniętej odbytnicy.