Kaszel jest jednym z najczęstszych powodów zgłaszania się pacjenta do lekarza. U małych dzieci jest on zwykle wynikiem infekcji dróg oddechowych, natomiast u młodzieży i dorosłych wśród głównych przyczyn wymienia się astmę oskrzelową, zespół kaszlu z górnych dróg oddechowych i refluks żołądkowo-przełykowy. Rzadziej występujące jednostki chorobowe predysponujące do kaszlu powinny zostać uwzględnione w diagnostyce różnicowej, szczególnie w przypadku odchyleń w badaniu fizykalnym, badaniach obrazowych lub czynnościowych układu oddechowego (1).

Pacjent 12-letni, bez istotnej przeszłości chorobowej, został przyjęty do Kliniki celem diagnostyki utrzymującego się od około 8 miesięcy przewlekłego kaszlu. Początkowo obserwowano sporadyczne i nieefektywne pokasływanie, niezależnie od pory dnia, bez duszności czy świszczącego oddechu. W kolejnych tygodniach dolegliwości nasiliły się, dwukrotnie w odstępie miesiąca (grudzień 2017 r. – styczeń 2018 r.) ambulatoryjnie rozpoznawano zapalenia oskrzeli, wdrażając do leczenia antybiotyki makrolidowe, bez istotnej poprawy – nadal utrzymywały się kaszel i zmiany osłuchowe nad polami płucnymi. W kolejnym miesiącu (luty 2018 r.) z powodu obustronnego zapalenia płuc zastosowano antybiotyk beta-laktamowy, włączono również leki wziewne (budezonid z formoterolem). Obserwowano stopniowe ustępowanie zmian osłuchowych nad polami płucnymi, ale z powodu przedłużającego się kaszlu wykonano zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej (marzec 2018 r.). Uwidoczniono na nim poszerzony, ostro odgraniczony cień śródpiersia górnego po stronie prawej. Dwukrotnie w odstępie miesiąca (kwiecień i maj 2018 r.) obraz weryfikowano badaniem ultrasonograficznym śródpiersia, stwierdzając ogniskową zmianę hipoechogenną w obrębie śródpiersia górnego po stronie prawej o wymiarach 4,9 x 3,5 cm, nieulegającą progresji – podejrzewano przetrwałą grasicę. Rodzice oraz pacjent negowali obecność objawów ogólnoustrojowych, takich jak: stany podgorączkowe, osłabienie, nadmierna męczliwość, potliwość czy ubytek masy ciała. Jedyną niepokojącą dolegliwością, poza kaszlem, był trwający od kilku miesięcy niewielki świąd skóry.

Przy przyjęciu chłopiec był w stanie ogólnym dobrym, kaszlący sporadycznie, nieproduktywnie. Z odchyleń w badaniu fizykalnym stwierdzono: nieznacznie upośledzoną drożność nosa, wyczuwalne węzły chłonne szyjne po stronie lewej do 2 cm, niebolesne przy palpacji, pozostałe obwodowe węzły chłonne trudne do oceny z powodu otyłości (BMI – 30,3 kg/m², z-score BMI – 2,99). Badania laboratoryjne wykazały nieznacznie podwyższone wskaźniki stanu zapalnego (OB – 12 mm/h, CRP – 10,61 mg/l), podwyższony poziom IgE całkowitego (339,7 IU/ml) oraz swoistych IgE dla Alternaria alternata (35,0 kU/l, klasa 4). W badaniu odporności komórkowej zwracała uwagę niemal dwukrotnie podwyższona aktywność komórek NK (837 komórek/ul, norma: 70-480). Badanie spirometryczne wykazało obniżoną wartość PEF przy prawidłowym FEV1, z charakterystycznym plateau na krzywej natężonego przepływu wydechowego oraz krzywej wdechowej, wskazującym na obniżoną drożność centralnych dróg oddechowych (ryc. 1). W badaniu ultrasonograficznym uwidoczniono w śródpiersiu przednim po stronie prawej policykliczną litą masę trudną do zmierzenia, po stronie lewej – kilka mniejszych podobnych zmian średnicy do 10 mm, ponadto dwa powiększone i zmienione węzły chłonne szyjne dolne po stronie lewej (większy o wymiarach 22 x 11 mm), w dole nadobojczykowym lewym powiększony węzeł o wymiarach 33 x 12 mm. W tomografii komputerowej z kontrastem wykazano w całym śródpiersiu liczne powiększone węzły chłonne oraz masy guzowate – obecne zarówno w śródpiersiu tylnym po stronie prawej (średnicy ok. 35 mm), jak i w śródpiersiu przednim po stronie prawej (średnicy ok. 45 mm), a także przylegające do łuku aorty po stronie lewej (średnicy ok. 28 mm) oraz we wnęce lewej (9 mm), poza tym powiększone węzły chłonne przytchawicze – po stronie lewej do 13 mm oraz w dołach nadobojczykowych do 13 mm. Płuca były prawidłowo powietrzne, jamy opłucnowe i kości objęte badaniem bez istotnych zmian (ryc. 2a-c). W badaniu usg jamy brzusznej wątroba i śledziona nie były powiększone, ale węzły chłonne (do 11 mm) obecne były również we wnękach ww. narządów.

Podczas pobytu w Klinice pacjent nie gorączkował, nie zgłaszał dolegliwości bólowych ani duszności, kasłał sporadycznie. Podejrzewając chorobę rozrostową układu krwiotwórczego, przekazano chłopca do Kliniki Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, gdzie kontynuowano diagnostykę i leczenie. W badaniu histopatologicznym pobranego węzła chłonnego rozpoznano chorobę Hodgkina – stwardnienie guzkowe, w biopsji aspiracyjnej szpiku kostnego i trepanobiopsji nie stwierdzono obecności komórek nowotworowych. Ustalono stadium zaawansowania IIIA (zajęcie węzłów chłonnych po obu stronach przepony, bez objawów ogólnych choroby). Łączna objętość guza węzłowego w klatce piersiowej wynosiła około 453 ml.