Salmonella to rodzaj bakterii należący do rodziny Enterobacteriaceae grupujący pałeczki Gram-ujemne. Rodzaj tych bakterii dzieli się na dwa gatunki: S. enterica oraz S. bongori. Pierwszy z nich podzielony jest na 6 podgatunków (subspecies): enterica, salamae, arizonae, diarizonae, hontenae, indica. Jedynie Salmonella enterica ma znaczenie kliniczne dla ludzi, zwłaszcza Salmonella enterica subspp. enterica. Rodzaj Salmonella został również podzielony na grupy oraz typy serologiczne. Kryterium podziału jest zróżnicowanie antygenów somatycznych (antygen O) i rzęskowych (antygen H). Obowiązujący schemat podziału pałeczek Salmonella na gatunki, podgatunki oraz typy serologiczne (serotypy) nazywany jest od nazwisk jego twórców schematem Kauffmana-White’a. Główne serotypy to:

– S. enteritidis, S. typhimurium, S. virchow, S. hadar – bakterie wywołujące salmonellozę,

– S. typhi – będąca czynnikiem etiologicznym duru brzusznego,

– S. paratyphi – wywołująca dury rzekome (1).

W Polsce dur brzuszny oraz dury rzekome występują bardzo rzadko. W 2017 roku zgłoszono 7, a w 2018 roku jedynie 2 przypadki zachorowań na dur brzuszny, natomiast na dury rzekome było odpowiednio 2 i 6 zachorowań (2, 3). Natomiast salmonelloza, do której zalicza się zakażenia spowodowane przez Salmonella inne niż typhi i paratyphi, jest ciągle istotnym problemem klinicznym, z którym będzie miał do czynienia w swojej pracy prawie każdy pediatra. W 2017 roku odnotowano 10 000, a w 2018 roku 9965 zachorowań. Większość odnotowanych zachorowań wymagała hospitalizacji (2017 r. – 63,3%, 2018 r. – 65,8%). Wśród zarejestrowanych przypadków dominują zatrucia pokarmowe, które w latach 2017-2018 stanowiły 97%. Jedynie 3% zachorowań to zakażenia pozajelitowe, z czego 352 zgłoszone przypadki okazały się posocznicą (niecałe 1,8% wszystkich zgłoszeń) (2, 3). W Polsce, podobnie jak w innych krajach Unii Europejskiej, główną przyczyną zachorowań są serotypy Salmonella enteritidis oraz Salmonella typhimurium (4). Salmonelloza najczęściej dotyczy dzieci w wieku od 1 do 4 lat (5). Do zakażenia dochodzi na drodze pokarmowej. Do rezerwuarów pałeczek Salmonella należą: drób, trzoda, gady, zwierzęta domowe. Głównym źródłem zakażenia jest pożywienie pochodzenia zwierzęcego, przede wszystkim mięso drobiowe i wołowe, jaja oraz produkty mleczne (1, 5, 6). U dzieci do zakażenia często też dochodzi bezpośrednio drogą fekalno-oralną. Zakażenia niemowląt, przeniesione od hodowanych w warunkach domowych płazów i gadów, mogą powodować ciężki przebieg salmonellozy i poważne komplikacje (7, 8). Zakażenia mogą przebiegać pod wieloma postaciami klinicznymi o różnym stopniu ciężkości, od bezobjawowego nosicielstwa do infekcji stanowiących zagrożenie zdrowia i życia (1, 8). Najczęstszą postacią jest nieżyt żołądkowo-jelitowy. Na całym świecie Salmonella jest najczęstszym czynnikiem etiologicznym ostrych biegunek infekcyjnych wywoływanych przez bakterie (1, 9, 10). U pewnego odsetka chorych może dojść do szerzenia się zakażenia drogą krwi, co prowadzi do narządowej lub septycznej postaci choroby (11).

Zróżnicowany przebieg tych chorób pozwala wyodrębnić następujące postacie kliniczne:

– postać żołądkowo-jelitowa – objawy pojawiają się zwykle po 18-24-godzinnym okresie inkubacji i obejmują: ostre bóle brzucha, wodnistą biegunkę z domieszką śluzu i krwi oraz wymiotami (6). Od początku choroby utrzymuje się podwyższona temperatura ciała, zwykle nieprzekraczająca 39°C. Częstym objawem są bóle głowy. W badaniu przedmiotowym stwierdza się bolesność palpacyjną brzucha, największą w prawym, rzadziej w lewym dole biodrowym. Czasami dochodzi do powiększenia wątroby i śledziony. Obraz kliniczny może sugerować zapalenie wyrostka robaczkowego, ostre rozdęcie okrężnicy, ostre zapalenie trzustki lub niedrożność jelit,

– postać posocznicowa – charakteryzuje się ciężkim stanem ogólnym, gorączką o torze hektycznym, odwodnieniem, tachykardią i zaburzeniami świadomości,

– postać narządowa – jest wynikiem przekroczenia bariery jelitowej i przeniesienia pałeczek przez krew do różnych narządów układu pokarmowego, nerwowego, oddechowego, krążenia czy kostno-stawowego.

Z uwagi na to, że większość zakażeń o etiologii Salmonella ma przebieg samoograniczający się, leczenie jest głównie objawowe (6). W przypadku gastroenterocolitis polega przede wszystkim na uzupełnianiu strat wodno-elektrolitowych, utrzymywaniu bieżącego zapotrzebowania na płyny i zapobieganiu powikłaniom wynikającym z uszkodzenia błony śluzowej. Zgodnie z wytycznymi dotyczącymi postępowania w ostrej biegunce infekcyjnej u dzieci podstawą postępowania jest nawadnianie doustne. Zaleca się hipoosmolarne płyny ze stężeniem Na rzędu 60 mmol/l. Należy poić dziecko często, małymi porcjami (12). W przypadku nieskuteczności nawadniania doustnego stosujemy nawadnianie dożylne. Ponadto zgodnie z wytycznymi European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition u dzieci chorych na ostrą biegunkę należy kontynuować karmienie piersią lub stosować dietę odpowiednią do wieku (częstsze posiłki, mniejsze porcje). U dzieci odwodnionych przerwa w karmieniu nie powinna przekraczać 4-6 godzin od rozpoczęcia intensywnego nawadniania. Należy unikać podawania napojów o dużej zawartości cukrów, takich jak klarowane soki owocowe czy napoje gazowane. Postępowanie uzupełniające mogą stanowić probiotyki o udowodnionej skuteczności (Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii) oraz smektyn dwuoktanościenny (13). Nie zaleca się podawania leków przeciwwymiotnych, zapierających i nifuroksazydu (12, 14). Ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych i/lub koszt leków są większe niż potencjalne lub realne korzyści z ich stosowania u dzieci.

Zalecenia dotyczące zastosowania antybiotyku są jednoznaczne wyłącznie w grupie dzieci < 3. miesiąca życia. U tych dzieci w każdym przypadku należy rozpocząć od leczenia antybiotykiem (15). Natomiast u starszych dzieci włączenie antybiotykoterapii powinno dotyczyć głównie dzieci z wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami odporności, nowotworami złośliwymi, poddanych immunosupresji, przewlekłymi chorobami przewodu pokarmowego oraz tych, u których podejrzewamy zakażenie uogólnione (5, 12, 16). W ostatnim wymienionym przypadku warto wspomóc się kryteriami diagnostycznymi zespołu uogólnionej reakcji zapalnej (SIRS), do których należą: 1. ciepłota ciała > 38,5°C lub < 36°C, 2. tachykardia lub bradykardia (niewyjaśnione utrzymywanie się odchyleń przez minimum 30 minut do 4 godzin, bez wpływu czynników zewnętrznych lub leków), 3. tachypnoe, zaburzenia oddychania, 4. leukocytoza, leukopenia lub odsetek niedojrzałych postaci neutrofili w rozmazie krwi > 10%. Spełnienie przynajmniej 2 z wyżej wymienionych pozwala rozpoznać SIRS.

Leczeniem celowanym pierwszego rzutu u dzieci < 3. m.ż. jest ceftriakson i.v. w dawce 50-100 mg/kg/d lub cefotaksym i.v. 75-100 mg/kg/d. U dzieci poniżej 14. r.ż. lekiem z wyboru jest trimetoprim/sulfametoksazol w dawce 5-10 mg/kg/d stosowany przez 5-7 dni. Powyżej 14. r.ż. należy zastosować doustne preparaty fluorochinolonów (norfloksacyna, ciprofloksacyna, ofloksacyna) (5).

Na uwagę zasługuje fakt, że antybiotykoterapia w zakażeniach o etiologii Salmonella nie skraca czasu utrzymywania się objawów (takich jak gorączka lub biegunka) i nie zapobiega powikłaniom, a nawet może wydłużyć czas wydalania bakterii z kałem (nosicielstwo). W związku z tym nie jest zalecana u pacjentów z bezobjawowym lub niepowikłanym zapaleniem żołądkowo-jelitowym (5, 17).

Celem pracy była retrospektywna analiza sposobu leczenia pacjentów z salmonellozą hospitalizowanych na Oddziale Pediatrycznym Warszawskiego Szpitala dla Dzieci oraz wpływ niektórych objawów klinicznych, wyników badań laboratoryjnych oraz obrazowych na postępowanie terapeutyczne.