*Małgorzata Kołodziejczak1, Przemysław Ciesielski1, 2, Maja Gorajska-Sieńko2, Magdalena Szczotko2
Fistulotomia z następową rekonstrukcją mięśni zwieraczy – wskazania, korzyści i pułapki metody
Fistulotomy followed by anal sphincter reconstruction – indications, benefits and pitfalls of the method
1Warsaw Proctology Centre, Saint Elizabeth’s Hospital in Warsaw
2Department of General Surgery, Hospital of Our Lady of Perpetual Help, Wołomin
Streszczenie
Przetoka odbytu jest chorobą od wieków przysparzającą chirurgom problemów ze względu na wysoki odsetek komplikacji pooperacyjnych w postaci nawrotów choroby oraz objawów pooperacyjnej inkontynencji gazów i stolca. Niniejszy artykuł dotyczy metody operacyjnej wycięcia przetoki z następową rekonstrukcją mięśni zwieraczy.
Nie jest to metoda nowa, jednak w ostatnich latach zyskała na popularności. Wskazaniami do jej zastosowania są przede wszystkim skomplikowane wysokie przetoki odbytu, tylne przetoki przezzwieraczowe u pacjentów z wyjściowo dobrą kontynencją oraz przetoki o „granicznej” wysokości, obejmujące około 50% masy mięśnia zwieracza zewnętrznego. Jeśli przetoka jest wysoka i/lub skomplikowana, zazwyczaj w pierwszym etapie autorzy stosują drenaż luźnym setonem w celu ograniczenia infekcji. Istotna jest ocena kontynencji u pacjenta przed zabiegiem.
W artykule przedstawiono sposób wykonania operacji, możliwe powikłania, dokonano także przeglądu piśmiennictwa dotyczącego doświadczeń innych autorów z tą metodą. Fistulotomia z następową rekonstrukcją mięśni zwieraczy jest operacją odważną, wymagającą dużego doświadczenia w wykonywaniu zabiegów proktologicznych i dedykowaną wyselekcjonowanej grupie pacjentów. Ze względu na możliwe powikłanie w postaci gorszego trzymania gazów i stolca po zabiegu, pacjent powinien być o tym poinformowany przed operacją i podpisać stosowną zgodę na zabieg. W grupie pacjentów z wysokimi, nawrotowymi przetokami odbytu, nieskutecznie leczonych innymi metodami, jest to dobra opcja terapeutyczna.
Summary
Fistula-in-ano is a disease which has challenged surgeons for centuries because of high postoperative complication rates including recurrences, and symptoms of postoperative gas and stool incontinence. The paper addresses the surgical method of fistula excision followed by sphincter reconstruction.
The procedure is not new, but it has gained popularity in recent years. The primary indications for its use include complex high anal fistulas, posterior transsphincteric fistulas in patients with good baseline continence, and fistulas of “borderline” height, involving approximately 50% of the external sphincter mass. In cases of high and/or complex fistulas, the first stage of management is typically loose seton drainage to reduce the risk of infection. Prior to surgical intervention, it is important to assess the patient’s preoperative continence status.
The paper presents the surgical technique of the intervention, outlines possible complications, and reviews the literature reporting the experiences of other authors who use the method. Fistulotomy followed by sphincter reconstruction is a bold surgical approach. It requires extensive experience in performing colorectal surgical procedures, and it is suitable for a selected group of patients. On account of possible complications including impaired postoperative gas and stool continence, the patient should receive appropriate information before surgery, and sign the surgical consent form. Fistulotomy followed by sphincter reconstruction is a good therapeutic option in patients with recurrent high anal fistulas unsuccessfully treated by other methods.
Wstęp
Przetoka odbytu jest chorobą od wieków przysparzającą chirurgom problemów ze względu na wysoki odsetek komplikacji pooperacyjnych w postaci nawrotów choroby oraz objawów inkontynencji gazów i stolca. Mnogość stosowanych współcześnie metod operacyjnych świadczy o złożoności problemu leczenia tej choroby. Nowe techniki, tzw. SST (ang. saving sphincter techniques), takie jak: obliteracja włóknem laserowym, stosowanie pasty, zatyczek, klejów tkankowych, nie wiążą się z dużym ryzykiem pooperacyjnej inkontynencji, ale z kolei dają wysoki odsetek nawrotów, sięgający 60% (1). Jedno z doniesień analizujących grupę 46 pacjentów z przetokami przezzwieraczowymi leczonych klejem tkankowym wykazuje jedynie 63% skuteczności (2). Z kolei metoda laserowa dedykowana jest pacjentom z przetokami o sprecyzowanych cechach anatomicznych (nierozgałęzione, o prostym przebiegu, mające otwór wewnętrzny oraz o średnicy < 6 mm) (3). Ponadto w Polsce metody te są nierefundowane przez NFZ. Nadal więc pozostaje grupa pacjentów z przetokami skomplikowanymi oraz nawrotowymi, nieskutecznie leczonych innymi metodami. Niniejszy artykuł dotyczy metody operacyjnej wycięcia przetoki z następową rekonstrukcją mięśni zwieraczy.
Jest to metoda odważna, wymagająca doświadczenia w wykonywaniu operacji proktologicznych. Nie jest nowa. Pierwsza publikacja na jej temat ukazała się już w 1985 roku (4). W cytowanym doniesieniu Parkash i wsp. opisują zastosowanie wycięcia przetoki z rekonstrukcją zwieraczy w leczeniu skomplikowanych przetok odbytu, wskazując na korzyści wynikające ze skrócenia czasu gojenia rany oraz profilaktykę deformacji kanału odbytu po zabiegu. Podobne doniesienia na temat metody stosowanej w leczeniu skomplikowanych przetok odbytu zaczęły ukazywać się w następnych latach (5).
Wskazania
Wskazania do zastosowania tej metody są szerokie, jednak większość autorów rekomenduje ją w leczeniu skomplikowanych wysokich przetok odbytu. W jednym z ostatnich doniesień autorzy zalecają ją w leczeniu przednich wysokich przetok u kobiet i wysokich przetok przezzwieraczowych (6).
Autorzy artykułu stosują tę metodę w leczeniu przetok przezzwieraczowych, najczęściej tylnych, u pacjentów z wyjściowo dobrą kontynencją, przetok o „granicznej” wysokości, obejmujących około 50% masy mięśnia zwieracza zewnętrznego (niższe lepiej operować radykalnie metodą prostej fistulotomii, przy wyższych przetokach stosuje się metody bardziej ostrożne, oszczędzające zwieracze, do których należy np. operacja dwuetapowa z setonem, z zamknięciem otworu wewnętrznego, lub podwiązanie międzyzwieraczowego odcinka przetoki – LIFT) oraz niektórych wysokich przetok nadzwieraczowych u pacjentów z bardzo dobrą wyjściową kontynencją (3).
Metodę tę stosuje się też w operacjach trudnych przetok nawrotowych, kiedy inne metody okazały się nieskuteczne.
Przygotowanie do operacji
W dniu poprzedzającym zabieg zaleca się pacjentowi dietę klarowną (płyny przezroczyste: woda, woda z miodem, herbata, soki klarowne, bulion) oraz dwie wlewki – enemy, np. o godz. 18.00 i 20.00. Pacjent wymaga profilaktyki antybiotykowej, gdyż w razie infekcji może dojść do rozejścia się zeszytych mięśni i w konsekwencji do następowej inkontynencji.
Opis metody
Jeśli przetoka jest wysoka i/lub skomplikowana, zazwyczaj w pierwszym etapie stosuje się drenaż luźnym setonem w celu ograniczenia infekcji. Czas utrzymywania drenażu jest zależny od ustępowania stanu zapalnego i najczęściej wynosi od 8 do 12 tygodni. W przypadku prostych niskich przetok przezzwieraczowych omija się pierwszy etap leczenia.
W drugim etapie, po całkowitym ustąpieniu infekcji w otaczających tkankach, usuwa się drenaż i na sondzie wykonuje fistulotomię, następnie łyżeczkuje, czyści dno rany i zeszywa przecięte mięśnie zwieracze. Stosowane są szwy wchłanialne monofilamentowe. Technika zeszycia mięśni może być różna, jednakże autorzy najczęściej stosują szew typu „U”. Przy zeszywaniu mięśni należy zachować idealną symetrię. Nad zeszytym mięśniem zeszywa się anodermę. Ranę zostawia się na obwodzie do gojenia na otwarto w celu dobrego drenażu i zapobieżenia infekcji. Po zeszyciu mięśni istotna jest ocena tzw. zwartości odbytu, co jest pośrednim wykładnikiem zachowania dobrej kontynencji po operacji (ryc. 1-4).
Ryc. 1. Przecięcie kanału przetoki
Ryc. 2a. Szycie mięśni
Ryc. 2b. Szycie mięśni cd.
Ryc. 3. Szycie anodermy
Ryc. 4. Obraz rany po zabiegu
W przypadku nieuzyskania pożądanego efektu czasem trzeba „puścić szwy” i jeszcze raz wykonać rekonstrukcję.
Opisywanych jest kilka modyfikacji metody. Jedna z nich dotyczy zastosowania specjalnego podwójnego szwu zbliżającego mięśnie, nazwanego od nazwiska autora publikacji szwem Lasheena (7).
Możliwe powikłania
Najpoważniejszymi powikłaniami są rozejście się zeszytych mięśni i związana z tym inkontynencja pooperacyjna. Może też dojść do nawrotu przetoki.
Przegląd piśmiennictwa i dyskusja
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Ratto C, Litta F, Donisi L, Parello A: Fistulotomy or fistulectomy and primary sphincteroplasty for anal fistula (FIPS): a systematic review. Tech Coloproctol 2015; 19(7): 391-400.
2. Maralcan G, Başkonuş I, Gökalp A et al.: Long-term results in the treatment of fistula-in-ano with fibrin glue: a prospective study. J Korean Surg Soc 2011; 81(3): 169-175.
3. Kołodziejczak M, Ciesielski P, Kamiński F: Atlas technik operacyjnych w proktologii. Wydawnictwo Borgis, Warszawa 2019: 62-66, 111-115.
4. Parkash S, Lakshmiratan V, Gajendran V: Fistula-in-ano: treatment by fistulectomy, primary closure and reconstitution. Aust N Z J Surg 1985; 55(1): 23-27.
5. Gemsenjäger E: Erfahrungen mit einem neuen Therapiekonzept bei Analfistel: Naht des analen Sphinkters. Schweiz Med Wochenschr 1996; 126(47): 2021-2025.
6. Anaraki F, Etemad O, Abdi E et al.: Assessment of fistulectomy combined with sphincteroplasty in the treatment of complicated anal fistula. J Coloproctol (Rio J) 2017; 37(3): 232-237.
7. Lasheen AE, Safwat K, Sieda B et al.: Fistulectomy and primary repair of wound and anal sphincter by Lasheen’s sutures for high perianal fistula. Edorium J Surg 2015; 2: 16-20.
8. Roig JV, Garcia?Armengol J, Jordán JC, Solana: Immediate reconstruction of the anal sphincter after fistulectomy in the management of complex anal fistulas. Colorectal Dis 1999; 1(3): 137-140.
9. Roig JV, García-Armengol J, Jordán JC et al.: Fistulectomy and sphincteric reconstruction for complex cryptoglandular fistulas. Colorectal Dis 2010; 12(7 Online): 145-152.
10. Litta F, Parello A, De Simone V et al.: Fistulotomy and primary sphincteroplasty for anal fistula: long-term data on continence and patient satisfaction. Tech Coloproctol 2019; 23(10): 993-1001.
11. Ratto C, Litta F, Parello A et al.: Fistulotomy with end-to-end primary sphincteroplasty for anal fistula: results from a prospective study. Dis Colon Rectum 2013; 56(2): 226-233.
12. Perez F, Arroyo A, Serrano P et al.: Fistulotomy with primary sphincter reconstruction in the management of complex fistula-in-ano: prospective study of clinical and manometric results. J Am Coll Surg 2005; 200(6): 897-903.
13. Jayarajah U, Wickramasinghe DP, Samarasekera DN: Anal incontinence and quality of life following operative treatment of simple cryptoglandular fistula-in-ano: a prospective study. BMC Res Notes 2017; 10(1): 572.
14. Arroyo A, Pèrez-Legaz J, Moya P et al.: Fistulotomy and sphincter reconstruction in the treatment of complex fistula-in-ano: long-term clinical and manometric results. Ann Surg 2012; 255(5): 935-939.
15. Perez F, Arroyo A, Serrano P et al.: Randomized clinical and manometric study of advancement flap versus fistulotomy with sphincter reconstruction in the management of complex fistula-in-ano. Am J Surg 2006; 192(1): 34-40.
16. Perez F, Arroyo A, Serrano P et al.: Prospective clinical and manometric study of fistulotomy with primary sphincter reconstruction in the management of recurrent complex fistula-in-ano. Int J Colorectal Dis 2006; 21(6): 522-526.
17. De Hous N, Van den Broeck T, de Gheldere C: Fistulectomy and primary sphincteroplasty (FIPS) to prevent keyhole deformity in simple anal fistula: a single-center retrospective cohort study. Acta Chir Belg 2020; 1-6.
18. Farag AFA, Elbarmelgi MY, Mostafa M, Mashhour AN: One stage fistulectomy for high anal fistula with reconstruction of anal sphincter without fecal diversion. Asian J Surg 2019; 42(8): 792-796.
19. Ommer A, Herold A, Berg E et al.: German S3 guidelines: anal abscess and fistula (second revised version). Langenbecks Arch Surg 2017; 402(2): 191-201.
