Izabela Marzec1, *Katarzyna Pawelec2
Kiedy pacjent jest oporny na leczenie – historia dziewczynki z aplazją szpiku
When the patient is refractory to treatment – the story of a girl with bone marrow failure
1Koło Studenckie „Sferocyt” przy Katedrze i Klinice Pediatrii, Hematologii i Onkologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Opiekun Koła: dr hab. n. med. Katarzyna Pawelec
2Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Michał Matysiak
Summary
Acquired aplastic anemia (AAA) is a rare disease of the haematopoietic system in children. In the absence of a compatible family donor of bone marrow, immunosuppressive therapy is used in combination with anti-thymocytic globulin and cyclosporine.
We present a 6-year-old girl diagnosed with severe aplastic anemia (SAA), initially treated only with cyclosporine (CSA) due to lack of a drug in Ukraine. In 2 months of therapy, the child was admitted to a Polish clinic. Due to the persistence of aplasia, she received standard treatment with CSA and anti-lymphocyte globulin, to which she did not respond.
In view of disease progression and the lack of a completely compatible unrelated donor. It was decided to transplant from a 9/10 compatible donor, which was successful. Now the child is in remission of the disease and has 100% donor chimerism. Despite the difficulties in therapy, the girl has been healthy for over 2 years.
Wstęp
Nabyta niedokrwistość aplastyczna (NNA) jest stanem, w którym na skutek niewydolności szpiku kostnego dochodzi do pancytopenii krwi obwodowej (1). Szpik w NAA jest bardzo ubogi, tkanka tłuszczowa może stanowić nawet 90% utkania. Limfocyty i komórki plazmatyczne są często jedynymi zachowanymi elementami komórkowymi. Choroba jest bardzo rzadka, u dzieci występuje najczęściej między 6. a 9. rokiem życia, pojedynczo u młodszych poniżej 3. roku życia (1-6). Objawy chorobowe są związane z pancytopenią i należą do nich: niedokrwistość (bóle i zawroty głowy, osłabienie, zaburzenia rytmu serca, bladość i brak apetytu), małopłytkowość (wybroczyny, wylewy podskórne, krwawienia), leukopenia z granulocytopenią (zakażenie głównie bakteryjne i grzybicze). Leczeniem z wyboru NAA jest przeszczepienie komórek hematopoetycznych (HSCT) od zgodnego dawcy rodzinnego (2-4). W przypadku braku takiej możliwości stosuje się leczenie immunosupresyjne (IST) z użyciem globuliny antytymocytarnej końskiej lub króliczej w skojarzeniu z cyklosporyną i granulocytarnym czynnikiem wzrostowym (G-CSF) (7-10). Jeśli pacjent nie odpowiada na zastosowane leczenie IST, wówczas jest kwalifikowany do przeszczepienia od niespokrewnionego dawcy. Schemat leczenia NAA przedstawiono w tabeli 1.
Tab. 1.Schemat leczenia nabytej ciężkiej aplazji szpiku (SAA)
| Leczenie z wyboru | Leczenie alternatywne |
| Przeszczepienie komórek hematopoetycznych (HSCT) od dawcy rodzinnego | Leczenie immunosupresyjne (IST) (ATG + CSA + G-CSF) |
| HSCT od dawcy niespokrewnionego 10/10 |
W pracy opisano przypadek 6-letniej dziewczynki z NAA oporną na leczenie immunosupresyjne.
Opis przypadku
Sześcioletnia dziewczynka została przyjęta na oddział hematologii w celu kontynuacji leczenia ciężkiej postaci NAA rozpoznanej w kwietniu 2017 roku na Ukrainie.
Pierwsze objawy choroby wystąpiły około miesiąca przed hospitalizacją, do szpitala dziewczynka trafiła w marcu 2017 roku. Powodem przyjęcia były nawracające gorączki oraz objawy skazy krwotocznej w skórze. Przy przyjęciu stan ogólny dziecka był ciężki. Poza bladością skóry, wybroczynami, wylewami podskórnymi i tachykardią około 130/min nie stwierdzano innych nieprawidłowości – bez cech infekcji oraz hepatosplenomegalii. W morfologii obecna była pancytopenia: niedokrwistość normocytarna (Hgb 7,0 g/dl, erytrocyty 2,5 x 1012/l), leukopenia 2,0 x 109/l z neutropenią 0,4 x109/l i małopłytkowość 20 x 109/l.
W badaniu zarówno rozmazu szpiku (skąpokomórkowy), jak i w badaniu histopatologicznym szpiku (komórkowość szpiku ok. 20% normy dla danej grupy wiekowej) stwierdzono niewydolność szpiku. Na podstawie parametrów krwi obwodowej oraz komórkowości szpiku rozpoznano u dziecka ciężką postać anemii aplastycznej (SAA) (11). Poszukując czynników etiologicznych nabytej postaci NAA (wykluczono wrodzoną anemią typu Fanconiego), na podstawie przeciwciał w klasie IgG stwierdzono przewlekłe zakażenie wirusem cytomegalii (CMV) i Epsteina-Barr (EBV).
Z powodu braku rodzinnego dawcy szpiku w kwietniu 2017 roku włączono leczenie immunosupresyjne, ale tylko monoterapię cyklosporyną A (CSA), bez globuliny antytymocytarnej (ATG) ze względu na brak leku.
Podczas hospitalizacji na Ukrainie stan ogólny dziecka był ciężki, występowały nawracające gorączki neutropeniczne i zapalenia jamy ustnej – dziewczynka wymagała intensywnego leczenia antybiotykami i lekami przeciwgrzybiczymi. Stosowano uzupełniające transfuzje koncentratów krwinek czerwonych (KKCz) i koncentratów krwinek płytkowych (KKp).
Ze względu na brak dalszych możliwości terapeutycznych na Ukrainie rodzice uzyskali zgodę na leczenie dziecka w Polsce.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Young NS: Aplastic anemia. N Engl J Med 2018; 379: 1643-1656.
2. Bacigalupo A: How I treat acquired aplastic anemia. Blood 2017; 129: 1428-1436.
3. Scheinberg P, Young NS: How I treat acquired aplastic anemia. Blood 2012; 120: 1185-1196.
4. Pawelec K, Salamonowicz M, Panasiuk A et al.: First-line immunosuppressive treatment in children with aplastic anemia: rabbit antithymocyte globulin. Adv Exp Med Biol 2015; 836: 55-62.
5. Furlong E, Carter T: Aplastic anaemia: Current concepts in diagnosis and management. J Paediatr Child Health 2020; 56: 1023-1028.
6. Wang L, Liu H: Pathogenesis of aplastic anemia. Hematology 2019; 24: 559-566.
7. Lan Y, Chang L, Yi M et al.: Long-term outcomes of 172 children with severe aplastic anemia treated with rabbit antithymocyte globulin and cyclosporine. Ann Hematol 2020 Oct 8. doi: 10.1007/s00277-020-04296-9.
8. Tichelli A, de Latour RP, Passweg J et al.: Long-term outcome of a randomized controlled study in patients with newly diagnosed severe aplastic anemia treated with antithymocyte globulin and cyclosporine, with or without granulocyte colony-stimulating factor: a Severe Aplastic Anemia Working Party Trial from the European Group of Blood and Marrow Transplantation. Haematologica 2020; 105: 1223-1231.
9. Gurion R, Gafter-Gvili A, Paul M et al.: Hematopoietic growth factors in aplastic anemia patients treated with immunosuppressive therapy-systematic review and meta-analysis. Haematologica 2009; 94: 712-719.
10. Young DJ, Dunbar CE: Immunosuppression and growth factors for severe aplastic anemia: new data for old questions. Haematologica 2020; 105: 1170-1171.
11. Camitta BM: What is the definition of cure for aplastic anemia? Acta Haematol 2000; 103: 16-18.
12. Pawelec K, Salamonowicz M, Panasiuk A et al.: Influence of Iron Overload on Immunosuppressive Therapy in Children with Severe Aplastic Anemia. Adv Exp Med Biol 2015; 866: 83-89.
