*Joanna Zemlik1, 2, Beata Godowska3
Opiekun dziecka jako sprawca urazu nieprzypadkowego. Część II. Badanie podmiotowe i przedmiotowe w ujęciu wiktymologicznym
Child-caregiver as the perpetrator of a non-accidental trauma. Part II. Interview and clinical examination in victimological terms
1Wydział Pedagogiki i Psychologii, Instytut Pedagogiki, Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach
Kierownik Wydziału: dr hab. n. hum. Sławomir Chrost, prof. UJK
2Prywatna Praktyka Dentystyczna, Kielce
3Studenckie Koło Naukowe, Zakład Stomatologii Dziecięcej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Opiekun Koła: dr hab. n. med. Anna Turska-Szybka
Streszczenie
Wstęp. Uszkodzenia pourazowe znajdują się wśród istotnych problemów stomatologii wieku rozwojowego, z jakimi rodzice w trybie pilnym zgłaszają się z dziećmi do gabinetu stomatologicznego.
Cel pracy. Celem pracy jest wskazanie na konieczność zachowania czujności wiktymologicznej zespołu stomatologicznego w ocenie urazów zębów mlecznych i stałych w aspekcie różnicowania urazów przypadkowych i nieprzypadkowych.
Materiał i metody. Dokonano przeglądu publikacji zamieszczonych w bazie naukowej PubMed. Zastosowano kryterium wyszukiwania następujących słów kluczowych w języku polskim i angielskim: „uraz nieprzypadkowy”, „dzieci i młodzież”, „sprawca krzywdzenia”, „badanie podmiotowe i przedmiotowe”.
Wyniki. Wywiad i badanie kliniczne należą do podstawowych narzędzi diagnostycznych umożliwiających prawidłowe rozpoznanie, które skutkuje wdrożeniem właściwego postępowania terapeutycznego u dziecka po urazie. Zbieranie wywiadu jest też okazją do zaobserwowania niepokojącego zachowania dziecka, które może świadczyć o krzywdzeniu. Niezależnie od informacji podanych przez opiekuna dziecka badanie przedmiotowe jest badaniem weryfikującym zgodność wywiadu ze stwierdzonymi uszkodzeniami pourazowymi, powstającymi w prostym mechanizmie fizycznym – im większa energia, tym większa destrukcja narządów i układów. Badanie przedmiotowe dostarczy odpowiednich informacji weryfikujących komplementarność wywiadu z badaniem przedmiotowym, które dzięki rzetelnej wiedzy wiktymologicznej stomatologa skutkują postawieniem prawidłowej diagnozy, wdrożeniem właściwego leczenia oraz podjęciem działań interwencyjnych przerywających krzywdzenie dziecka.
Wnioski. Uprawdopodobnienie występowania urazu nieprzypadkowego u dziecka zobowiązuje profesjonalistów sektora medycznego do podjęcia zdecydowanych działań chroniących dziecko przed skutkami przemocy fizycznej, w szczególności w czasach pandemii COVID-19, w której małoletni zmuszeni sytuacją zewnętrzną spędzają więcej czasu ze sprawcami nadużyć. Edukacja wiktymologiczna stomatologów i odpowiednia reakcja na krzywdzenie dziecka pozwolą na skuteczną interwencję dotyczącą zarówno procesu terapeutycznego, jak i działań zapobiegających dalszemu krzywdzeniu.
Summary
Introduction. Post-traumatic injuries are significant problems of paedodontic dentistry that parents with children urgently report to dental practice.
Aim. The aim of the study is to indicate the necessity of maintaining the victimological awareness of the dental team in assessing injuries of deciduous and permanent teeth in terms of differentiating accidental and non-accidental injuries.
Material and methods. The publications in the PubMed scientific database were reviewed by applying the search criteria for the following keywords in Polish and English: “non-accidental injury”, “children and youth”, “perpetrator of abuse”, “phenomenon identification”, “interview and clinical examination”.
Results. Interview and clinical examination are among the basic diagnostic tools for correct diagnosis, which results in the implementation of proper therapeutic management in a child after an injury. This also an opportunity to observe disturbing behavior of children that may indicate abuse. Regardless of the provided information, the subject examination is verifying the compliance of an interview with post-traumatic injuries arising in a simple physical mechanism – the greater the energy, the greater destruction. This will provide relevant information that verifies the compliance of the interview with the clinical examination, thanks to the reliable victimological knowledge of the dentist, results in the correct diagnosis, implementation of appropriate treatment, and child abuse intervention.
Conclusions. The likelihood of a child’s non-accidental injury requires medical professionals to take decisive action to protect the child from the effects of physical violence in particular during the COVID-19 pandemic, in which minors forced by the external situation spend more time with perpetrators of abuse, they are more exposed to harm. Victimology education and an appropriate response to child abuse will allow for effective intervention regarding both the therapeutic process and measures to prevent further harm to children.
Wstęp
Pourazowe uszkodzenia zębów stanowią jeden z istotniejszych problemów stomatologii wieku rozwojowego. Są drugą przyczyną zgłaszalności do poradni stomatologicznej jako przypadek nagły (1). W kraju pierwszą przyczyną zgłaszalności do gabinetu stomatologicznego do chwili obecnej pozostają schorzenia tkanek twardych zębów oraz powikłania choroby próchnicowej (2).
U dzieci i młodzieży może dochodzić do powstania urazu poprzez działanie osoby trzeciej. Jeśli rodzice odkryją takie zdarzenie, niezwłocznie podejmują działania interwencyjne zmierzające do wykrycia i ukarania sprawcy. Często krzywda dziecka znajduje finał na sali sądowej (3).
Jednak w sytuacji, kiedy sprawcami obrażeń są rodzice/opiekunowie, lekarz powinien mieć świadomość, że podczas rutynowych czynności zmierzających do zdiagnozowania dziecka może spotkać się z próbami ukrywania okoliczności umożliwiających ustalenie prawdziwego przebiegu zdarzenia, co wywiera istotny wpływ na przebieg postępowania terapeutycznego. Rodzice mogą również utrudniać przebieg leczenia, zarówno stosując czy kontynuując przemoc fizyczną, jak również biernie oddziałując na zdrowie dziecka, np. poprzez niestosowanie się do ordynacji lekarskiej, nierealizowanie wizyt kontrolnych, lekceważenie przyjmowania zleconych leków (4, 5).
Rozpoznanie urazu nieprzypadkowego stanowi jeden z elementów diagnostyki różnicowej.
Cel pracy
Celem pracy jest wskazanie na konieczność zachowania czujności wiktymologicznej zespołu stomatologicznego w ocenie urazów zębów mlecznych i stałych w aspekcie różnicowania urazów przypadkowych i nieprzypadkowych.
Materiał i metody
Dokonano przeglądu publikacji zamieszczonych w bazie naukowej PubMed. Zastosowano kryterium wyszukiwania następujących słów kluczowych w języku polskim i angielskim: „uraz nieprzypadkowy”, „dzieci i młodzież”, „sprawca krzywdzenia”, „badanie podmiotowe i przedmiotowe”.
Wyniki
W wyselekcjonowanym piśmiennictwie poszukiwano informacji dotyczących właściwego przeprowadzenia badania podmiotowego oraz przedmiotowego w aspekcie podejrzenia zjawiska krzywdzenia dziecka.
Badanie podmiotowe po urazie – wywiad
Wywiad jest badaniem podmiotowym. Polega na rozmowie lekarza z rodzicami dziecka, na podstawie której dokonuje on wstępnej oceny stanu zdrowia dziecka oraz warunków jego funkcjonowania. Wywiad obejmuje: dane dziecka, dolegliwości podawane przez opiekuna, czas ich trwania, występowanie innych niepokojących objawów, dotychczas podjęte leczenie w związku z bieżącym problemem zdrowotnym, a także przeszłość chorobową pacjenta, przyjmowane leki, skuteczność dotychczasowego leczenia, wywiad epidemiologiczny, działania profilaktyczne i sposób żywienia.
Wywiad dotyczący samego urazu ma kluczowe znaczenie w wyborze metody terapeutycznej, odgrywa również rolę w postępowaniu odszkodowawczym i orzeczniczym. Istotne są następujące informacje: data, godzina, miejsce zdarzenia, zjawiska zdrowotne towarzyszące urazowi, wśród których istotne są: utrata przytomności, występowanie wymiotów, występowanie krwawienia wraz z określeniem okolicy i czasu jego trwania, kontakt ran/obrażeń dziecka z materiałem zakaźnym (np. ziemią, śliną zwierzęcia, ekstrementami itp.), występowanie zaburzeń w obrębie narządów zmysłów (wzroku, słuchu, węchu, smaku), zmiany zachowania (np. podsypianie, niezborność ruchowa), odnotowanie dorosłych/wiarygodnych świadków zdarzenia oraz informacji, pod czyją opieką było dziecko w czasie, kiedy doszło do urazu (6).
Informacje o stanie zdrowia dziecka przekazuje jego opiekun, który jest źródłem informacji pośrednich w przypadku dziecka małego. Informacje bezpośrednie dotyczące okoliczności urazu lekarz może uzyskać od dziecka starszego, które posiada określone rozeznanie co do przyczyn powstania obrażeń. Często jednak nie chce ono ich podać z obawy przed reakcją agresora, który towarzyszy mu jako przedstawiciel ustawowy w placówkach ochrony zdrowia (7).
Podczas zbierania wywiadu lekarz dentysta ma również czas na obserwację zachowania pacjenta, co może być czynnikiem różnicującym okoliczności powstania urazu (8-12).
Odrębnych, szczegółowych adnotacji należy dokonać, jeśli toczy się postępowanie wyjaśniające/dochodzeniowo-śledcze w sprawie urazu nieprzypadkowego u małoletniego, w tym również odnotowanie, czy w chwili urazu dziecko i/lub opiekun byli/nie byli pod wpływem środków psychotropowych. Należy pamiętać, że nieletni może przypadkiem przyjąć środki zastępcze (np. dopalacze) lub celowo je zażyć, np. z ciekawości. Należy brać również pod uwagę, że środki psychotropowe zostały podane małoletniemu w sposób przestępczy, np. dolane/dosypane do żywności (6).
Postępowanie medyczne w takich okolicznościach musi być szczególnie drobiazgowe z uwagi na fakt, że lekarz/lekarz dentysta staje się świadkiem w sprawie o przestępstwo, co może rodzić dla niego skutki prawne (13).
Badanie przedmiotowe po urazie – badanie kliniczne
Niezależnie od tego, jakie informacje zostaną lekarzowi podane – prawdziwe czy fałszywe, badanie przedmiotowe powinno zróżnicować, czy zespół stomatologiczny ma do czynienia z urazem przypadkowym czy nieprzypadkowym. Każdy przymus fizyczny jest przymusem bezwzględnym, bowiem wymusza określone zachowanie ofiary (14). Bicie dziecka w określonym celu: zastraszenia, zdominowania, jest patologią, na którą trzeba odpowiednio reagować celem jej eliminacji.
Badania nad zjawiskiem krzywdzenia dziecka prowadzone interdyscyplinarnie potwierdzają, że szczególnej czujności wymaga ocena stanu zdrowia dzieci małych i niepełnosprawnych (15). Celem badania przedmiotowego (fizykalnego) jest wykrycie nieprawidłowości narządowych towarzyszących schorzeniu/przyczynie zgłoszenia do gabinetu stomatologicznego. Obejmuje badanie zewnątrz- i wewnątrzustne, z wykorzystaniem wszystkich metod oceny stanu pacjenta w chwili przyjęcia, tj. poprzez oglądanie, badanie palpacyjne, pomiary antropometryczne oraz badanie z wykorzystaniem instrumentarium stomatologicznego. Lekarz powinien ocenić stan ogólny dziecka – wygląd i zachowanie oraz poziom odżywienia, rozwój psychoruchowy, budowę i proporcje ciała, a także ocenić wyniki badań dodatkowych – jeśli takie zostaną przedstawione. Badanie po urazie zębów mlecznych i stałych jest oparte na zasadzie racjonalności, wymaga prawidłowego myślenia i wnioskowania. Należy zachować zasadę komplementarności uzyskanych danych. Oznacza to, że określony zbiór danych pochodzących z wywiadu zebranego od opiekuna i badania przedmiotowego, któremu poddane jest dziecko, stanowi integralną całość, pozwalającą na wnioskowanie o stanie zdrowia pacjenta.
Dokonując oceny, należy unikać rutyny, zwłaszcza przy ocenie stanu zdrowia populacji w wieku rozwojowym, stanowiącej grupę ryzyka krzywdzenia. W przypadku urazów nieprzypadkowych występuje niezgodność obrażeń stwierdzonych podczas badania fizykalnego z informacjami pochodzącymi z wywiadu – podawanymi przez opiekuna.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Andreasen JO, Andreasen FM: Pourazowe uszkodzenia zębów. Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2005.
2. Olczak-Kowalczyk D, Szczepańska J, Kaczmarek U: Współczesna stomatologia wieku rozwojowego. Med. Wydawnictwo Tour Press International, Otwock 2017.
3. Okłota M, Niemcunowicz-Janica A, Załuski J, Ptaszyńska-Sarosiek I: Urazy nieprzypadkowe u dzieci. Opis przypadku. Arch Med Sąd Krym 2009; LIX: 255-258.
4. Mossakowska B: Zespół maltretowanego dziecka – z doświadczeń lekarza. [W:] Bińczycka J (red.): Prawa dziecka, deklaracje i rzeczywistość. Oficyna Wydawnicza „Impuls”, Kraków 1993.
5. Mossakowska B: Społeczno-medyczne aspekty Zespołu Dziecka Maltretowanego. Od Hipokratesa i Platona do współczesności. Konferencja Rzecznika Praw Obywatelskich: Przeciw przemocy domowej. Ręce są do przytulania. Warszawa 22 lutego 2010 r. Biuletyn RPO 2010, 3: 43-48.
6. Wziątek A, Zemlik J, Kabała-Wziątek P: Urazy zębów mlecznych i stałych – na co zwrócić szczególną uwagę podczas badania pacjenta. Pol Stom Dziec 2018; 3: 6-13.
7. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Dz. U. 2009, nr 52, poz. 417 ze zm.
8. Avery KT: The responsibility of the dental profession in the prevention of child abuse. J Okla Dent Assoc 1980; 7: 9-11.
9. Becker DB, Needleman HL, Kotelchuck M: Child abuse and dentistry: orofacial trauma and its recognition by dentists. J Am Dent Assoc 1978; 97: 24-28.
10. Benusis K: Child abuse: what dentists should know. Northwest Dent 1977; 56: 260-263.
11. Hazelwood AI: Child abuse: the dentist’s role. NY State Dent J 1970; 36: 289-291.
12. Kershon H, Marsh E: Child abuse and the dentist. Ont Dent 1977; 54: 11-12.
13. Idzikowski R: Instytucja świadka w procesie karnym. Centrum Szkolenia Policji, Legionowo 2017.
14. Staszak A: Przemoc, szczególne udręczenie i szczególne okrucieństwo jako znamię czynu zabronionego. Prok Prawo 2008; 12: 32-48.
15. Nitsch-Osuch A: Rola lekarzy w rozpoznawaniu i profilaktyce krzywdzenia małych dzieci. Dziecko Krzywdzone. Teoria, Badania, Praktyka 2009; 2(27): 1-9.
16. Mossakowska B: O zespole maltretowanego dziecka. Problemy Chirurgii Dziecięcej PZWL, Warszawa 1994; XXI: 100-119.
17. Mossakowska B: Medical observations on child abuse. Child Abuse & Neglect. Pergamon USA, Child Abuse Negl 1996; 20: 141-143.
18. Hartman P, Jackowska T: Dziecko pobite. Postępowanie w przypadku używania przemocy fizycznej w krzywdzeniu dzieci. Post N Med 2017; XXX(09): 504-508.
19. Harris J, Sidebotham P, Welbury R: Child protection and the dental team. An introduction to safeguarding children in dental practice. Department of Health UK, 2009.
20. https://www.gazetaprawna.pl/artykuly/145722,koronawirus-przemoc-domowa-agresja.html.
21. https://beskidzka24.pl/koronawirus-a-przemoc-domowi-kaci-maja-raj/.
22. https://www.wysokieobcasy.pl/akcje-specjalne/7,174350,25904094.
23. https://plus.gloswielkopolski.pl/przemoc-domowa-w-czasie-pandemii-koronawirusa-dane-sa-alarmujace.