Astma jest najczęściej występującą przewlekłą chorobą wieku dziecięcego, należącą do grupy schorzeń alergicznych. W ostatnich 20 latach zaobserwowano znaczny wzrost zachorowań na tę chorobę, w tym również u dzieci (1). Astma charakteryzuje się występowaniem przewlekłego stanu zapalnego dróg oddechowych, powodując skurcz mięśniówki gładkiej oraz zwiększoną sekrecję śluzu w drzewie oskrzelowym. Efektem tego są objawy, takie jak: nagły napad duszności, ucisk w klatce piersiowej, kaszel oraz obecność świszczącego oddechu u pacjenta. Często atak astmy jest stanem nagłym, ostrym, zagrażającym bezpośrednio życiu pacjenta (2). Leczenie tej choroby sprowadza się do unikania czynników alergicznych wywołujących jej zaostrzenie, przewlekłego stosowania wziewnych leków rozszerzających drzewo oskrzelowe (b₂-mimetyków) oraz sterydowych leków przeciwzapalnych. Niestety aktualne badania podkreślają ich negatywny miejscowy wpływ na stan tkanek miękkich jamy ustnej oraz tkanek twardych zębów (3-5). Do najczęściej spotykanych problemów w obrębie jamy ustnej wśród tej grupy pacjentów zaliczane są: próchnica, zaawansowane starcia tkanek twardych zębów, kandydoza, suchość jamy ustnej oraz częsta obecność nadżerek i owrzodzeń. Pacjenci z astmą oskrzelową są grupą wysokiego ryzyka, wymagającą stałej i intensywnej profilaktyki i leczenia stomatologicznego oraz regularnych kontroli w gabinecie stomatologicznym. Jednocześnie wymagają oni zmiany sposobu postępowania, minimalizującego ryzyko zaostrzenia objawów chorobowych podczas zabiegu stomatologicznego. Z tego powodu konieczne jest wdrożenie odpowiednich procedur podczas leczenia.

Celem artykułu jest omówienie postępowania leczniczego u pacjenta z astmą w gabinecie stomatologicznym, w świetle najnowszych badań.

Przeszukano trzy bazy danych: PUBmed/Medline, EMBASE i Cochrane Library, pod kątem współczesnych metod leczenia stomatologicznego pacjentów chorych na astmę. Przeglądu piśmiennictwa dokonano, wykorzystując kombinację następujących słów kluczowych: „asthmatic patient” („pacjent z astmą”), „dental visit” („wizyta stomatologiczna”), „oral sedation” („sedacja doustna”), „anaesthesia” („znieczulenie”), „dental materials” („materiały stomatologiczne”), „allergic reaction” („reakcje alergiczne”), „antibiotics” („antybiotyki”), „medicines” („leki”), „fluoride” („fluor”), „toothpaste” („pasta do zębów”), „toothpaste allergens” („alergeny w paście do zębów”), „fluoride varnishes” („lakiery z fluorem”), „skin prick-test” („alergiczne testy skórne punktowe”). Przydatność artykułu oceniono na podstawie tytułu, abstraktu i treści. W efekcie zakwalifikowano 187 prac o odpowiedniej tematyce, po przeanalizowaniu abstraktów 132 artykuły zakwalifikowano do analizy całościowej. Do przeglądu literatury włączono 66 prac. Dodatkowych 6 prac uzyskano na podstawie przeglądu bibliografii zakwalifikowanych artykułów. Wykorzystano również informacje z jednej ze stron internetowych oraz ulotki z materiałami stomatologicznymi.

W celu uniknięcia nagłych zaostrzeń podczas zabiegów stomatologicznych konieczna jest współpraca stomatologa z lekarzem prowadzącym.

W przypadku udokumentowanej astmy lekarz stomatolog ma obowiązek zebrać dokładny wywiad medyczny obejmujący stopień nasilenia astmy oraz częstości napadów. W dokumentacji medycznej powinien znaleźć się opis okoliczności, pory dnia, podczas których najczęściej dochodzi do ataków astmy, oraz ich dokładnych objawów. W przypadku historii częstych ataków, częstej hospitalizacji z ich powodu lub niestabilnej astmy, zabiegi stomatologiczne powinny być odroczone, a pacjent skierowany do lekarza prowadzącego. Lista przyjmowanych przez pacjenta leków powinna być odnotowana w karcie pacjenta, a obowiązkiem lekarza stomatologa jest poinformowanie go o konieczności posiadania przy sobie wziewnych leków rozkurczających oskrzela (b₂-mimetyków) w razie ataku duszności podczas wizyty stomatologicznej. Protokół postępowania z pacjentem astmatycznym powinien uwzględniać minimalizację czynników stresogennych, które są najczęstszym powodem ataku astmy w gabinecie stomatologicznym. W przypadku powtarzających się ataków astmy pacjent może preferować pozycję siedzącą na fotelu stomatologicznym. W razie wystąpienia infekcji górnych dróg oddechowych lub okresu zaostrzenia astmy zabieg stomatologiczny powinien być odroczony.

Eliminacja stresu przedzabiegowego u pacjenta z astmą jest jednym z najważniejszych celów zespołu stomatologicznego. Niepokój powoduje wyrzut adrenaliny i skutkuje zwężeniem oskrzeli oraz atakiem astmy. Pacjenci z astmą wykazują często problemy behawioralne, nadpobudliwość czy drażliwość, co znacznie utrudnia wykonanie zabiegu (6). Powszechnie do redukcji stresu u pacjentów stosowana jest sedacja płytka w postaci wziewnej lub doustnej. Sedacja wziewna z wykorzystaniem podtlenku azotu jest najbardziej zalecaną metodą relaksacji zarówno pacjenta dorosłego, jak i dziecka (7, 8). Pomimo że podtlenek azotu nie ma właściwości rozszerzających oskrzela, nie powoduje on podrażnień błony śluzowej górnych dróg oddechowych, co obniża ryzyko ataku astmy i umożliwia bezstresowe przeprowadzenie zabiegu (9). Inhalacja tlenu przed wprowadzeniem w stan sedacji może skutecznie zapobiegać atakom astmy, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami emocjonalnymi. Malamed (10) i Berge (11) są zgodni, że sedacja wziewna może być stosowana jako metoda eliminacji stresu u pacjentów z łagodną i umiarkowaną astmą. Niemniej jednak Berge (11) zaznacza, że podtlenek azotu nie powinien być stosowany u pacjentów z ciężką i niestabilną astmą, ze względu na łatwość podrażnienia górnych dróg oddechowych i toksyczność tlenu.

Sedacja doustna jest kolejną możliwością pomyślnej eliminacji stresu u pacjenta z astmą. Aktualne badania wskazują na dobrą tolerancję hydroksyzyny i benzodiazepin u tych pacjentów. Hydroksyzyna wykazuje działanie antyhistaminowe i uspokajające, podczas gdy benzodiazepiny mają działanie anksjolityczne i nie powodują skurczu oskrzeli (12). Midazolam, jako krótko działająca benzodiazepina, jest powszechnie stosowanym doustnym środkiem uspokajającym w gabinetach stomatologicznych. Oceniana jest jako skuteczna i bezpieczna, niemniej jednak w rzadkich przypadkach może powodować hipowentylację, zmniejszenie saturacji krwi, ryzyko bezdechu, skurcz krtani lub spadek ciśnienia (13). Kil i wsp. (14) w swoim badaniu oceniali bezpieczeństwo i efektywność 0,5 mg/kg midazolamu u pacjentów z astmą podczas zabiegu stomatologicznego. Spośród 24 pacjentów w wieku 19–64 miesięcy jedynie w dwóch przypadkach saturacja spadła poniżej 94%, jednak od razu wzrosła po zmianie ułożenia głowy pacjenta. U wszystkich pacjentów zabiegi zostały pomyślnie wykonane, a w żadnym przypadku nie wystąpiły objawy astmy. Efektywność zabiegów oceniono na 50%, ponieważ u 8 pacjentów wystąpiły objawy niepokoju w postaci płaczu oraz trudnej współpracy.

W przypadku braku efektywności leczenia pacjenta w sedacji wziewnej lub doustnej możliwe jest przeprowadzenie zabiegu w sedacji głębokiej. Niemniej jednak, po dożylnym podaniu leków lekarz ma mniejszą kontrolę nad drożnością dróg oddechowych, ze względu na ograniczony kontakt z pacjentem (15). W przypadku pacjentów z astmą leki opioidowe i barbiturany są przeciwwskazane zarówno w formie doustnej, jak i domięśniowej lub dożylnej. Mimo ich korzystnego efektu uspokajającego, powodują wyrzut histaminy, co skutkuje depresją układu oddechowego i silnym atakiem astmy w gabinecie stomatologicznym (14, 15). Ketamina, jako środek rozkurczający mięśnie gładkie, jest określona jako bezpieczna dla pacjentów z astmą, jednakże powoduje wyrzut adrenaliny. Z tego względu powinna być stosowana z dużą rozwagą u pacjentów z nadciśnieniem i chorobą wieńcową (16).

W przypadku pacjentów z astmą zarówno sedacja wziewna, doustna, jak i dożylna powinny być przeprowadzane z zastosowaniem pulsoksymetru. Gdy saturacja spadnie poniżej 91%, pacjent powinien być natychmiast hospitalizowany. W przypadku pacjentów z niestabilną astmą, wszelkie zabiegi stomatologiczne powinny być przeprowadzane w warunkach szpitalnych (17).

Środki do miejscowych znieczuleń stanowią nieodłączną część większości wykonywanych procedur chirurgicznych, dermatologicznych i stomatologicznych. Lignokaina (pochodna amidowa) i artykaina (pochodna estrowa) są najbardziej powszechnie stosowanymi środkami znieczulającymi w stomatologii. Związki te są postrzegane jako bezpieczne, niemniej jednak mogą wywołać efekty niepożądane, szczególnie u pacjentów alergicznych. Mimo że reakcje alergiczne na środki znieczulające występują niezmiernie rzadko (< 1% zbadanych pacjentów), objawy mogą mieć różne nasilenie (18). Zaliczane są do nich najczęściej objawy astmopodobne, m.in. przyspieszenie akcji serca, skurcz oskrzeli, świszczący oddech, duszność lub zawroty głowy. Odnotowano również występowanie pokrzywki, obrzęku naczynioruchowego, zapalenia spojówek i odczucia mrowienia lub świądu (19, 20). Reakcje nadwrażliwości mogą pojawić się natychmiast (typ I reakcji, IgE-zależny) lub nawet po 24-72 godzinach od kontaktu z alergenem (typ IV reakcji, zależny od limfocytów T). Oba rodzaje reakcji wywoływane są najczęściej przez podanie środka znieczulającego o pochodnej estrowej, która ma potencjał alergizujący (21). Podobne objawy u pacjenta może wywołać strach przed leczeniem stomatologicznym lub sama procedura wykorzystująca alergizujące materiały i preparaty znieczulające z dodatkiem środka obkurczającego naczynia krwionośne. Odróżnienie reakcji alergicznej spowodowanej stresem lub procedurą stomatologiczną jest bardzo trudne, dlatego prowadzenie pacjenta powinno mieć na celu przede wszystkim redukcję napięcia i strachu.

Reakcja nadwrażliwości u pacjenta z astmą może być również wywołana przez siarczyny zawarte zarówno w środkach znieczulających, jak i żywności. Badania sugerują, że obecność pirosiarczynu sodu jako przeciwutleniacza w roztworach znieczulających z dodatkiem środka zwężającego naczynia może wywołać silne reakcje alergiczne (19). Według doniesień z Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy (ASCIA) aż 5-10% pacjentów z astmą oskrzelową może wykazywać nadwrażliwość na związki siarki (22). Niemniej jednak, dodatek pirosiarczynu sodu do roztworów znieczulających jest bardzo niewielki, a obecność reakcji alergicznych lub napadów astmy po podaniu takiej dawki przypisuje się zazwyczaj pacjentom z ciężką i niestabilną astmą oskrzelową. Mimo tego, ze względu na brak jednoznacznych obserwacji wśród naukowców i oceny bezpiecznej dawki pirosiarczynu sodu w środkach znieczulających, zaleca się unikanie roztworów z dodatkiem środków zwężających naczynia krwionośne u pacjentów przyjmujących glikokortykosteroidy.