Obszar „chorób proktoginekologicznych”, czyli chorób obejmujących zarówno kanał odbytu, mięśnie zwieracze, odbytnicę, jak i narząd rodny u kobiety, jest szeroki. Choroby te mogą dotyczyć rozluźnienia struktur dna miednicy i przegrody odbytniczo-pochwowej (wypadanie odbytnicy, pochwy, macicy, enterocele, rektocele), mogą być wynikiem uszkodzeń okołoporodowych lub innych, w tym urazów zwieraczy, przetok odbytniczo-pochwowych, endometriozy okolicy zwieraczy i przegrody odbytniczo-pochwowej, proktologicznych chorób zapalnych u ciężarnych, a także popromiennych uszkodzeń odbytnicy związanych z leczeniem nowotworów narządu rodnego. Nie ma jednolitych wytycznych na temat, jaki specjalista powinien leczyć pacjentki „z pogranicza” tych dwóch specjalności. W każdej z wymienionych chorób postępowanie jest odmienne, a rola ginekologa i proktologa w leczeniu każdej z nich różna. Niewątpliwie kluczowe jest osobiste doświadczenie lekarza w wykonywaniu konkretnych, często skomplikowanych technicznie operacji.

Poniżej omówiono najczęstsze sytuacje kliniczne, gdzie współpraca ginekologa z proktologiem może być wskazana. Podjęliśmy również próbę usystematyzowania wskazań do operacji przez poszczególnych specjalistów, zdając sobie jednocześnie sprawę, że jest to znaczne uproszczenie problemu i głównym czynnikiem decydującym jest osobiste doświadczenie operatora w wykonywaniu danej operacji, a rodzaj specjalizacji (ginekologia czy chirurgia) ma tu znaczenie drugorzędne.

Są to:

– urazy okołoporodowe zwieraczy często połączone z rozstrzenią pochwy,

– przetoki odbytniczo-pochwowe (poporodowe, po radioterapii, inne),

– choroby dotyczące rozluźnienia struktur dna miednicy i przegrody odbytniczo-pochwowej (wypadanie odbytnicy, pochwy, macicy, enterocele, rektocele),

– endometrioza,

– problem leczenia chorób proktologicznych w okresie ciąży i okołoporodowym.

Wiele zależy od doświadczenia konkretnego lekarza w leczeniu powyższych schorzeń, stąd zakres kompetencji może być różny.

Pęknięcie krocza dotyczy 2-6% pacjentek rodzących siłami natury (1). Mniej niż 0,5% wszystkich porodów wikła się pęknięciem krocza III i IV stopnia (2), jedynie niewielki odsetek z nich zgłasza objawy inkontynencji. Można zatem wnioskować, że w większości przypadków uszkodzenia te są doraźnie prawidłowo zaopatrywane. W przypadku pęknięcia krocza III stopnia, czyli uszkodzenia dotyczącego zwieraczy odbytu, ale bez przerwania ciągłości ściany odbytnicy, doraźne zeszycie zwieraczy najczęściej wykonuje ginekolog-położnik. Ze względów medyczno-prawnych powinien to być najbardziej doświadczony lekarz w zespole dyżurującym lub mniej doświadczony, ale koniecznie w asyście szefa dyżuru. W przypadku pęknięcia krocza IV stopnia stanowiącego bardzo poważne powikłanie, kiedy dochodzi również do uszkodzenia ściany odbytnicy, dobrze poprosić do zabiegu chirurga, oczywiście jeśli jest taka możliwość. Jeśli uszkodzenie zostało niezauważone przy porodzie (tzw. occult defects, według piśmiennictwa występuje od 3% do nawet 35%) (3) lub doszło do rozejścia rany, należy odczekać z zabiegiem rekonstrukcyjnym 4-6 miesięcy do momentu ustąpienia stanu zapalnego w otaczających tkankach. Wówczas zabieg powinien być poprzedzony diagnostyką w referencyjnym ośrodku koloproktologicznym (diagnostyka obrazowa i czynnościowa). Planowe rekonstrukcje zwieraczy powinien wykonać chirurg-proktolog, doświadczony w przeprowadzaniu tego typu zabiegów. Jeśli zabieg połączony jest z plastyką tylnej ściany pochwy, najlepiej sprawdzają się interdyscyplinarne operacje zespołowe (chirurg z ginekologiem), często uzupełnione o plastykę mięśni dźwigaczy. Taką operację może wykonywać doświadczony koloproktolog (ryc. 1, 2).