Nietrzymanie stolca jest chorobą charakteryzującą się brakiem trzymania stolca stałego lub płynnego. Dodatkowo wyróżnia się pojęcie niewydolności zwieraczy (ang. anal incontinence), gdy dochodzi również do utraty kontroli w oddawaniu gazów (1, 2). Częstość występowania nietrzymania stolca jest szacowana przez różnych autorów między 2,2 a 25% (2-4). Problem ten dotyka ludzi we wszystkich grupach wiekowych, głównie jednak osoby starsze, częściej kobiety niż mężczyzn (5). Inkontynencja istotnie wpływa na codzienne funkcjonowanie pacjentów i potrafi znacząco pogorszyć jakość ich życia, prowadząc do społecznego inwalidztwa. Pomimo tak istotnych konsekwencji, pacjenci z powodu wstydu niechętnie zgłaszają problemy z trzymaniem stolca swoim lekarzom pierwszego kontaktu. Dlatego właśnie lekarze powinni wychodzić z inicjatywą i w przypadku pacjentów, u których występują czynniki ryzyka nietrzymania stolca, aktywnie zadawać bezpośrednie pytania dotyczące inkontynencji (1).

Zachowanie sprawnego mechanizmu trzymania stolca zależne jest od czynników, w tym anatomicznych (m.in.: obecności splotów żylnych, integralności zwieraczy odbytu i mięśnia łonowo-odbytniczego, kąta Parksa, poprzecznych fałdów odbytnicy), a także prawidłowego czucia w obrębie odbytnicy i odbytu oraz prawidłowej podatność odbytnicy (6). Przemieszczanie mas kałowych jest uwarunkowane przez skurcze perystaltyczne o wysokiej amplitudzie pojawiające się najczęściej po przebudzeniu lub po posiłku. Podstawy aktu defekacji zostały opisane już w 1935 roku przez Denny’ego-Browna i Robertsona (7). Rozciągnięcie odbytnicy powoduje reakcję w postaci następowego jej skurczu, połączonego z rozluźnieniem zwieraczy odbytu. W tym czasie dochodzi również do rozluźnienia innych mięśni dna miednicy, a w szczególności mięśnia łonowo-odbytniczego. Pewną rolę w procesie defekacji pełni zwiększenie ciśnienia wewnątrzbrzusznego wywoływane parciem. W normalnej sytuacji, jeżeli moment na wypróżnienie wydaje się nieodpowiedni – może być on odroczony w czasie dzięki zależnym od naszej woli skurczom mięśnia zwieracza zewnętrznego i mięśnia łonowo-odbytniczego (6). Dla prawidłowego funkcjonowania tego mechanizmu konieczna jest również możliwość oceny charakteru treści gromadzącej się w odbytnicy (stolec stały, luźny, gazy). Trzymanie stolca i defekacja są więc skomplikowanymi mechanizmami zależnymi nie tylko od prawidłowego funkcjonowania mięśni zwieraczy odbytu i dna miednicy, ale również prawidłowych odruchów somatyczno-trzewnych, w dużej części zależnych od sprawności receptorów czuciowych umiejscowionych w bańce odbytnicy.

Niezwykle istotne dla wdrożenia prawidłowego leczenia jest odpowiednie zdiagnozowanie źródła problemu. Ze względu na przyczynę nietrzymania stolca najbardziej przejrzysty podział został przedstawiony w „Wytycznych Rzymskich IV” (tab. 1) (8).

Do najczęstszych przyczyn nietrzymania stolca należą uszkodzenia okołoporodowe (mechaniczny uraz mięśni zwieraczy lub rozciągnięcie nerwu sromowego w trakcie porodu siłami natury) i powikłania po zabiegach proktologicznych.

Wśród czynników zwiększających ryzyko wystąpienia objawów nietrzymania stolca możemy wymienić m.in.: przewlekłe biegunki, przebytą cholecystektomię, palenie tytoniu, rektocele, nagłe parcia na stolec, wysokie BMI, zaawansowany wiek, choroby towarzyszące, uraz mięśnia zwieracza (np. uraz położniczy, po zabiegach operacyjnych) oraz niską aktywność fizyczną (2, 8). Wśród chorób przewlekłych, w szczególnym stopniu związanych ze zwiększonym ryzykiem nietrzymania stolca, znajdują się: cukrzyca, udar, stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona, twardzina układowa, dystrofia miotoniczna, uszkodzenia rdzenia kręgowego, obecność kamieni kałowych (ang. fecal impaction), wypadanie narządów miednicy mniejszej, biegunki, zapalenie jelita grubego i odbytnicy czy popromienne zapalenie błony śluzowej odbytnicy (9).

Brak jest jednolitego podejścia do klasyfikacji nietrzymania stolca, przez co w każdym przypadku należy osobno ocenić etiologię schorzenia, patofizjologię, rodzaj inkontynencji oraz jej natężenie (ciężkość objawów) (2).

W ocenie rodzaju nietrzymania stolca możemy posłużyć się 3-stopniową skalą, w której: stopień I – oznacza sączenie i trudności w utrzymaniu gazów i płynnego stolca, stopień II – brak możliwości utrzymania gazów i płynnego stolca, a w przypadku luźnego stolca ograniczenie lub utrata możliwości jego utrzymania, stopień III – brak możliwości utrzymania również prawidłowo uformowanego stolca (10). Możemy także wyróżnić inkontynencję naglącą (ang. urge incontinence), pasywną (ang. passive incontinence) oraz mieszaną (1, 2). Pierwsza z nich polega na tym, że pacjent odczuwa naglące uczucie parcia, lecz nie jest w stanie wytrzymać na tyle długo, żeby zdążyć do toalety, i jest najczęściej związana z osłabieniem mięśni zwieracza odbytu. Druga natomiast polega na bezwiednym (bez uczucia parcia) oddawaniu stolca, a jej przyczyną przeważnie jest uszkodzenie nerwów. Doskonałym narzędziem pomocnym w odróżnieniu tych dwóch rodzajów nietrzymania stolca jest badanie manometrii anorektalnej.

Stopień zaawansowania nietrzymania stolca można również określić, uwzględniając objawy subiektywnie odczuwane przez pacjentów. Wśród obecnie stosowanych skal możemy wymienić skalę Rockwooda (Fecal Incontinence Severity Index – FISI), Jorge-Wexnera, Vaizeya, Pescatoriego, American Medical Systems Scale – Fecal Incontinence Scoring System czy też skalę Holschneidera (uwzględnia ona także wyniki badań manometrycznych) (5). W ośrodku autorów używana jest skala Jorge-Wexnera (nazywana również skalą Cleveland) (tab. 2) (11).

Z uwagi na złożoną etiologię problemu, wszyscy pacjenci z nietrzymaniem stolca powinni przejść pełną i dokładną diagnostykę. Podstawą jest wnikliwe badanie podmiotowe i przedmiotowe (proktologiczne). Badając okolicę okołoodbytową, należy poszukiwać blizn, uszkodzeń/maceracji skóry, wycieku treści z odbytu, przetok okołoodbytniczych, powiększonych splotów hemoroidalnych, wypadającej śluzówki odbytu oraz ścieńczenia przegrody pochwowo-odbytniczej (co może wskazywać na występowanie rektocele). Wykonanie przez pacjenta próby Valsalvy może ujawnić wypadanie odbytnicy, narządu rodnego lub obniżenie dna miednicy. Badanie per rectum pozwala na wstępne wykluczenie patologicznych oporów w odbytnicy oraz dostarcza informacji na temat długości kanału odbytu, napięcia zwieraczy podczas spoczynku i w trakcie parcia, a także na ocenę grubości zwieracza odbytu. Zaburzenia czucia mogą wskazywać na neurologiczne podłoże zaburzeń oddawania stolca (12). W planowaniu strategii leczenia kluczowe jest rozróżnienie, czy przyczyną nietrzymania stolca jest uszkodzenie morfologiczne mięśni zwieraczy, czy też zaburzenie neurogenne.

Według wytycznych ACG (American College of Gastroenterology) z 2014 roku w przypadku pacjentów, u których leczenie zachowawcze nie przyniosło pożądanego efektu, w pierwszej kolejności powinny być wykonane badania manometrii anorektalnej i test wydalania balonu (ang. balloon expulsion test – BET). W przypadku stwierdzenia upośledzonej funkcji kompleksu zwieraczowego wskazane jest rozszerzenie diagnostyki o badania obrazowe (ultrasonografia przezodbytowa [ang. endoanal ultrasound – EAUS] lub rezonans magnetyczny [MRI]) oraz EMG (elektromiografię) (1). Zgodne z tymi wytycznymi są zalecenia innego amerykańskiego towarzystwa – American Society of Colon and Rectal Surgeons (13). Są to badania niezbędne do zaplanowania ewentualnej operacji naprawczej.

W diagnostyce nietrzymania stolca można posiłkować się licznymi badaniami zarówno obrazowymi, jak i czynnościowymi, takimi jak: endoskopia dolnego odcinka przewodu pokarmowego, endosonografia, MRI, defekografia, manometria, elektrografia z oceną asymetrii unerwienia zwieraczy, badanie barostetem, centralna i obwodowa stymulacja magnetyczna, ocena czucia odbytowo-odbytniczego temperatury i stymulacji elektrycznej czy też oceną morfologii czynnościowej i komórki Cajala. W niniejszym opracowaniu skupimy się na wybranych metodach diagnostycznych, mających najczęstsze zastosowanie w codziennej praktyce.

Konieczne jest wykonanie badania endoskopowego dolnego odcinka przewodu pokarmowego (kolonoskopii lub sigmoidoskopii) przed rozpoczęciem leczenia nietrzymania stolca, aby wykluczyć ewentualne współistnienie organicznej przyczyny dolegliwości (rak, gruczolak, choroby zapalne jelit). Umożliwia ono również pobranie biopsji z błony śluzowej celem diagnostyki przyczyny zaburzeń rytmu wypróżnień (8).

Endosonografia, czyli ultrasonografia transrektalna (USG przezodbytnicze), jest niezbędnym badaniem diagnostycznym w każdym przypadku objawów nietrzymania stolca. Umożliwia dokładną ocenę integralności mięśni zwieraczy i uwidocznienie zmian morfologicznych od niewielkiego zaniku aż do całkowitego przerwania ich ciągłości. Pozwala na zobrazowanie warstwowej budowy kanału odbytu, a także obydwu zwieraczy odbytu i mięśnia łonowo-odbytniczego. Niewątpliwymi zaletami metody są: jej stosunkowo niski koszt, krótki czas i prostota badania. Wadę stanowią subiektywizm oraz mała powtarzalność pomiarów, co szczególnie w przypadku oceny grubości mięśnia zwieracza jest istotnym elementem diagnostycznym u pacjentów z inkontynencją (14). EAUS jest wiodącą metodą obrazowania mięśnia zwieracza wewnętrznego. W ocenie uszkodzeń mięśnia zwieracza zewnętrznego jest jednak mniej dokładny niż np. rezonans magnetyczny, z uwagi na gorsze możliwości uwidocznienia zarysów mięśnia na tle tkanki tłuszczowej dołów kulszowo-odbytniczych (sygnał mięśni prążkowanych jest zdecydowanie różny od tkanki tłuszczowej w badaniu metodą rezonansu magnetycznego) (15). Badania porównawcze dotyczące rezonansu magnetycznego i trójwymiarowej endosonografii wykazały jednak, że zgodność pomiarów w obu metodach jest wysoka, pomimo tendencji do zawyżania grubości mięśnia zwieracza zewnętrznego i zaniżania grubości mięśnia zwieracza wewnętrznego w ultrasonografii (16). Podstawowym celem badania jest określenie, czy przyczyną zgłaszanych objawów inkontynencji jest morfologiczne uszkodzenie zwieraczy. Ocena zakresu uszkodzenia polega na wykazaniu, który z mięśni uległ uszkodzeniu, na jakim poziomie i w której części obwodu, jaka jest wielkość tego ubytku (powyżej czy poniżej 50% obwodu) oraz jaki jest obraz pozostałej masy zwieraczy. Wykluczenie nieprawidłowości morfologicznych i prawidłowy obraz mięśni zwieraczy nasuwają podejrzenie neurogennej przyczyny dolegliwości.

Do obrazowania kanału odbytu wykorzystuje się głowice doodbytnicze sektorowo-sektorowe, sektorowo-liniowe oraz mechaniczne (wirujące) o wysokich częstotliwościach (7,0-16 MHz). Badanie nie wymaga żadnego przygotowania. Wprowadzenie głowicy do kanału odbytu na głębokość kilku centymetrów pozwala na ocenę kanału odbytu na trzech poziomach: górnym (uwidocznienie pętli mięśnia łonowo-odbytniczego, wysokiej części zwieracza zewnętrznego), środkowym (zwieracze zewnętrzny i wewnętrzny) i dolnym (dystalna część zwieracza zewnętrznego odbytu). Dodatkowo, metoda pozwala na uwidocznienie warstwowej budowy ściany kanału odbytu na przekrojach poprzecznych (wewnętrzna warstwa podnabłonkowa, zwieracz wewnętrzny, strefa międzyzwieraczowa, zwieracz zewnętrzny odbytu z mięśniem łonowo-odbytniczym) (17). Możliwość uzyskania trójwymiarowego obrazu znacznie poprawia dokładność badania, przez co przewaga rezonansu magnetycznego nie jest już tak istotna.

Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego odgrywa istotną rolę w diagnostyce pacjentów z podejrzeniem wrodzonych malformacji anatomicznych. Jest również przydatne w przypadkach złożonych przetok odbytu, które jako ognisko permanentnego zakażenia mogą powodować utrzymywanie się objawów opisywanych jako inkontynencja. Badanie to umożliwia wizualizację zarówno anatomii zwieraczy, jak i wszystkich struktur dna miednicy bez narażenia pacjenta na szkodliwe promieniowanie (18). Rezonans magnetyczny z użyciem cewki miednicznej typu torso lub cewki doodbytowej uznawany jest za metodę z wyboru w diagnostyce chorób zapalnych. Wśród zalet należy wymienić wielopłaszczyznowość badania, swoistość tkankową i powtarzalność pomiarów (16). Obraz zwieraczy jest bardzo dobry zarówno w badaniu rezonansu magnetycznego, jak i endosonografii, tak więc wybór metody zależy w dużej mierze od jej dostępności oraz doświadczenia ośrodka badającego.

Jednym z podstawowych badań pozwalających na ocenę zaburzeń oddawania stolca jest badanie wykorzystujące promieniowanie rentgenowskie do oceny zachowania się odbytu i odbytnicy na różnych etapach defekacji – defekografia. Jako środka kontrastowego wykorzystuje się ok. 300 ml gęstej papki barytowej podanej doodbytniczo. Defekografia pozwala na ocenę długości kanału odbytu, kąta odbytowo-odbytniczego, ruchomości dna miednicy i czasu wydalania papki barytowej w czasie rzeczywistym (19). Badaniem tym możemy rozpoznać m.in. anatomiczne i czynnościowe cechy wpływające na upośledzenie czynności defekacji, w tym m.in. rektocele, wgłobienie czy wypadanie odbytnicy. Odmianą badania defekografii z wykorzystaniem promieni rentgenowskich jest defekografia MRI (20).