Nietrzymanie gazów i stolca jest ciężkim kalectwem, znacznie upośledzającym jakość życia w sferze osobistej, zawodowej i społecznej. Ocenia się, że nawet około 15% populacji ludzi dorosłych cierpi na problemy dotyczące obniżenia kontynencji. Należy wspomnieć, że problem ten dotyczy również mężczyzn i w ostatnich latach jest u nich coraz lepiej diagnozowany i dostrzegany (1). Nadal najczęstszą przyczyną inkontynencji u kobiet jest uraz porodowy, w tym uraz neurogenny, morfologiczny zwieraczy i mieszany. Uszkodzenie zwieraczy odbytu jest poważnym powikłaniem po porodzie siłami natury. Szybkie rozpoznanie i prawidłowe doraźne zeszycie zwieraczy sprawia, że u pacjentki nie występują powikłania czynnościowe w postaci inkontynencji gazów i stolca. Dostępne dane epidemiologiczne podają, że częstość występowania uszkodzenia zwieraczy w trakcie porodu wynosi od 0,25 do 6%, ale nie u wszystkich pacjentek uraz zwieraczy skutkuje inkontynencją. U pierwiastek odsetek uszkodzeń jest wyższy i wynosi od 1,4 do nawet 16%, a u wieloródek od 0,4 do 2,7%. U kobiet, które doznały urazu zwieraczy podczas pierwszego porodu, ryzyko powtórnego urazu zwieraczy przy następnym porodzie jest wyższe i wynosi od 5,1 do 10,7% (2). Czynnikami ryzyka uszkodzeń są też: poród instrumentalny, zaawansowany wiek matki, makrosomia, nacięcie pośrodkowe krocza, poród pośladkowy i przedłużony drugi okres porodu (3). Według własnych praktycznych obserwacji opartych na przypadkach pacjentek zgłaszających się po porodzie z problemem inkontynencji, najczęstszym czynnikiem ryzyka uszkodzeń zwieraczy jest poród instrumentalny, a w szczególności kleszczowy, zaś w przypadku uszkodzeń neurogennych – przedłużony drugi okres porodu. Jest to zbieżne z doniesieniami na ten temat (4).

Należy podkreślić, że częstszą przyczyną poporodowej inkontynencji jest uszkodzenie neurogenne niż morfologiczne uszkodzenie mięśni zwieraczy i nie każda pacjentka zgłaszająca po porodzie objawy inkontynencji ma uszkodzone mięśnie zwieracze. Odległe obserwacje wykazują, że upośledzenie trzymania stolca i gazów u pacjentek po okołoporodowym urazie zwieraczy dotykają od 35 do 60% kobiet (2). U pacjentek z izolowanym neurogennym uszkodzeniem zwieraczy leczenie opiera się głównie na rehabilitacji (gimnastyka zwieraczy, elektrostymulacja).

Rozpoznanie uszkodzenia zwieraczy w trakcie porodu z reguły nie stanowi większej trudności. Brak „zwartości” odbytu, ziejąca rana i widoczne w ranie kikuty przerwanego mięśnia to typowe znamiona uszkodzenia poporodowego zwieraczy. Badanie zestawione przez pochwę i odbyt pozwala wykryć wszelkie ubytki w przegrodzie odbytniczo-pochwowej oraz zdiagnozować we wczesnym etapie przetokę odbytniczo-pochwową. Przy świeżym uszkodzeniu zwieraczy praktycznie nie posługujemy się badaniami dodatkowymi, takimi jak ultrasonografia transrektalna, rezonans magnetyczny czy anorektomanometria. Te badania diagnostyczne dedykowane są pacjentkom kwalifikowanym do planowych operacji rekonstrukcyjnych. Ponadto w trakcie dyżuru badania te są praktycznie niedostępne, choć też ich wykonanie ma znaczenie czysto akademickie, gdyż najczęściej uszkodzone zwieracze są dobrze widoczne.

Doraźna rekonstrukcja powinna być wykonana najlepiej do 6 godzin od uszkodzenia, jakkolwiek doświadczony koloproktolog może się podjąć rekonstrukcji nawet w kilkanaście godzin po urazie, uzyskując zadowalający efekt.

Istotne z punktu widzenia nie tylko medycznego, ale i prawnego jest to, aby rekonstrukcję zwieraczy wykonywał najbardziej doświadczony lekarz z zespołu dyżurnego lub co najmniej asystował przy zabiegu naprawczym. Jeśli jest taka możliwość, zabieg powinien się odbyć na bloku operacyjnym, w znieczuleniu. Zdajemy sobie sprawę, że nie zawsze taki sposób postępowania jest możliwy. Jeśli w najbliższych godzinach po porodzie nie mamy dostępu do bloku operacyjnego, zabieg wykonuje się na sali porodowej w możliwie szybkim terminie. Urazy porodowe są łatwiejsze do zaopatrzenia niż np. uszkodzenia doznane w wypadkach komunikacyjnych, gdyż najczęściej tkanki krocza po porodzie nie są zmiażdżone, a rana wygląda „jak równe przecięcie nożem”, ponadto jest czysta.

1. Zidentyfikowanie kikutów uszkodzonych mięśni, przy wątpliwościach można zastosować bodziec elektryczny powodujący kurczenie mięśni.

2. Jeśli uszkodzenie jest IV stopnia (uszkodzenie dotyczy też odbytnicy), to rekonstrukcję rozpoczyna się od założenia szwów na błonę śluzową odbytnicy, tworząc podparcie dla rekonstrukcji zwieraczy