*Małgorzata Kołodziejczak, Przemysław Ciesielski, Agnieszka Kucharczyk
Standardy leczenia szczeliny odbytu w Europie i w Stanach Zjednoczonych
Standards of anal fissure management in Europe and the United States
Warsaw Proctology Center, St. Elisabeth Hospital, Mokotów Medical Center, Warsaw
Streszczenie
Niniejszy artykuł ma na celu dokonanie przeglądu i porównanie różnic w sposobach leczenia szczeliny w niektórych krajach europejskich i w Stanach Zjednoczonych. Leczenie szczeliny odbytu jest różne w poszczególnych krajach.
W wielu algorytmach zabieg wycięcia szczeliny z plastyką z przesuniętym płatem anodermalnym jest umieszczony na pierwszym miejscu. Często wykonywana w Polsce sfinkterotomia tylna nie została wymieniona w żadnym z zacytowanych algorytmów, preferowana jest sfinkterotomia boczna. Żaden algorytm nie zaleca dywulsji, jest to spójne z naszymi obserwacjami (zabieg jest związany z niekontrolowanym rozerwaniem włókien mięśni zwieraczy i z dużym ryzykiem inkontynencji). W artykule dokonano przeglądu i porównano różnice w sposobach leczenia szczeliny w niektórych krajach europejskich i w Stanach Zjednoczonych.
Summary
Anal fissure is the second most common proctological disorder after haemorrhoids. The majority of researchers agree that conservative treatment should be the first stage of anal fissure management. The procedures used for the treatment of anal fissure are the biggest subject of disagreement.
The aim of this article is to review and compare thedifferences in the methods of anal fissure management in certain European countries and in the United States. Anal fissure treatment varies between different countries.
In many algorithms, fissurectomy combined with anal skin advancement flap reconstruction is listed as the first treatment option. Posterior sphincterotomy, which is frequently performed in Poland, is not included in any of the algorithms quoted in this paper; lateral sphincterotomy is preferred instead. No algorithm recommends manual anal dilation, which is consistent with our observations that this procedure is associated with uncontrolled tearing of sphincter muscle fibres and a high risk of incontinence. This article reviews and compares the differences in the methods of anal fissure treatment in certain European countries and in the United States.
Wstęp
Szczelina odbytu jest, po chorobie hemoroidalnej, najczęstszą chorobą proktologiczną, chociaż niewiele jest prac epidemiologicznych na ten temat. Dostępne dane wykazują brak różnic w występowaniu szczeliny u kobiet i mężczyzn oraz przewagę zachorowań u pacjentów młodych, w okresie największej aktywności zawodowej (1). Przyczyna powstania szczeliny nie jest jednoznaczna, większość teorii podkreśla rolę bezpośredniego urazu mechanicznego anodermy związanego z oddaniem twardego stolca. Szczelina odbytu może występować również w przebiegu innych chorób, np. nieswoistego zapalenia jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego), zakażenia wirusem HIV oraz chorób nowotworowych odbytu i odbytnicy, a także mniej częstych przyczyn, znanych z akademickich podręczników i z pojedynczych doniesień, takich jak kiła i gruźlica (2). Szczególną postacią kliniczną choroby jest szczelina poporodowa, która najczęściej nie jest związana ze zwiększonym napięciem zwieraczy i powinna być traktowana jako oddzielna jednostka chorobowa.
Większość badaczy jest zgodna, że w pierwszym etapie leczenia szczeliny odbytu powinno się zastosować postępowanie zachowawcze.
Kontrowersje dotyczą stosowanych metod zabiegowych. Niniejszy artykuł ma na celu dokonanie przeglądu i porównanie różnic w sposobach leczenia szczeliny w niektórych krajach europejskich i w Stanach Zjednoczonych.
Standardy amerykańskie
Rekomendacje amerykańskie przedstawione przez Amerykańskie Towarzystwo Gastroenterologów wyodrębniają leczenie szczeliny ostrej i przewlekłej. Poniżej przedstawiono algorytm amerykański wraz ze stopniami rekomendacji (3).
Algorytm Amerykański American College of Gastroenterology:
Szczelina ostra:
1B,
• leczenie zachowawcze jako leczenie pierwszego wyboru – bezpieczne, obarczone niewielkim ryzykiem powikłań:
• ciepłe nasiadówki,
– dieta bogatobłonnikowa:
– dodatkowo możliwe włączenie miejscowych leków przeciwbólowych i sterydowych.
Szczelina przewlekła:
• 1A:
– stosowanie miejscowe,
– preparaty z tlenkiem azotu,
– preparaty z blokerami kanałów wapniowych,
• 1C:
– toksyna botulinowa.
Szczelina o nietypowej etiopatogenezie:
• 2C:
– choroba Leśniowskiego-Crohna (IBD):
– leczenie zachowawcze + leczenie choroby podstawowej,
– leczenie operacyjne u pacjentów bez zmian zapalnych w kanale odbytu,
– choroby przenoszone drogą płciową:
– biopsja w celu identyfikacji czynnika chorobowego,
– zmiany zapalne o typie owrzodzenia w przebiegu zakażenia HIV – diagnostyczna biopsja oraz posiewy z kanału odbytu, leczenie: sterydoterapia + leki antyretrowirusowe.
Szczelina o nietypowej etiopatogenezie z osłabionym napięciem mięśni zwieraczy:
• 2C
• szczelina poporodowa:
– leczenie zachowawcze jako leczenie pierwszego rzutu,
– leczenie operacyjne u wybranych pacjentek – wycięcie szczeliny z plastyką płatem anodermalnym.
– Komentarz
Amerykanie, podobnie jak większość badaczy, rekomendują początkowe zachowawcze leczenie szczeliny. Kontrowersyjnym zaleceniem jest leczenie szczeliny poporodowej wycięciem z przesuniętym płatem anodermalnym. Sposób ten jest stosowany w Polsce sporadycznie, z reguły w leczeniu szczelin nawrotowych. W rekomendacjach amerykańskich uwzględnione są też szczeliny o nietypowej etiologii, co podnosi wysoką wartość zaleceń. Co ciekawe, rekomendowane jest stosowanie preparatów zawierających blokery kanałów wapniowych dopiero w przypadku szczeliny przewlekłej, podczas gdy w Polsce stosowane są one w pierwszym etapie leczenia, w przypadku ostrej szczeliny.
Standardy francuskie
Standardy francuskie przedstawiono w oparciu o zalecenia Francuskiego Towarzystwa Koloproktologicznego (Sociètè Nationale Française de Colo-Proctologie) (4):
• leczenie zachowawcze pierwszego rzutu:
• zniesienie bólu – leki znieczulające i przeciwzapalne,
– leki poprawiające pasaż jelitowy – środki przeczyszczające,
– leki działające ochronnie i stymulujące gojenie kanału odbytu w formie czopków i maści,
• leczenie zachowawcze drugiego rzutu:
• leki zmniejszające napięcie mięśni zwieraczy:
– w formie maści do wielokrotnego stosowania w czasie leczenia – blokery kanałów wapniowych oraz pochodne nitroglicerynowe,
– w formie iniekcji – utrzymujące działanie rozkurczowe przez kilka miesięcy,
• leczenie operacyjne:
– szczeliny przewlekłe bez zwiększonego napięcia zwieraczy:
– wycięcie szczeliny z plastyką części proksymalnej rany płatem błony śluzowej – przyszycie płata do brzegu mięśnia zwieracza wewnętrznego na wysokości kresy grzebieniastej,
– szczelina przewlekła ze zwiększonym napięciem zwieraczy:
– sfinkterotomia boczna zamknięta,
• dywulsja – niepolecana.
Komentarz
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Mapel DW, Schum M, Von Worley A: The epidemiology and treatment of anal fissures in a population-based cohort. Incidence of anal fissure (cases per 1000 persons per year) by sex and age group. BMC Gastroenterol 2014; 14: 129.
2. Dutkiewicz P, Gorajska M, Siekierski P, Ciesielski P: Gruźlica odbytu – opis przypadku. Nowa Med 2015; 23(3): 81-84.
3. Stewart DB, Gaertner W, Glasgow S et al.: Clinical Practice Guideline for the Management of Anal Fissures. Dis Colon Rectum 2017; 60: 7-14.
4. https://www.snfcp.org/informations-maladies/fissure-anale/la-fissure-anale/.
5. Farkas N, Solanki K, Frampton AE et al.: Are we following an algorithm for managing chronic anal fissure? A completed audit cycle. Ann Med Surg (Lond) 2015; 5: 38-44.
6. Arroyo A, Montes E, Caldero T et al.: Treatment Algorithm for Anal Fissure. Consensus Document of the Spanish Association of Coloproctology and the Coloproctology Division of the Spanish Association of Surgeons. Chirugia Espanola 2018; 96(5): 260-267.
7. Marti L, Post S, Herold A et al.: Analfissur AWMF-Registriernummer: 081-010 Coloproctology 2020; 42: 90-196.
8. Kucharczyk A: Kliniczna i obrazowa ocena powierzchownej otwartej sfinkterotomii w leczeniu przewlekłej szczeliny odbytu. Rozprawa na stopień naukowy doktora nauk medycznych w zakresie medycyny. Warszawa 2013.
