Ostre zakażenie ośrodkowego układu nerwowego (OUN) stanowi poważny problem diagnostyczny i terapeutyczny. Jest stanem zagrożenia życia zwłaszcza u dzieci, a zbyt późne rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia zwiększa ryzyko trwałych następstw związanych z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. Każde podejrzenie zakażenia OUN wymaga pilnej diagnostyki. Decydujące znaczenie rokownicze ma natychmiastowe wdrożenie leczenia. Z tego względu bardzo istotne jest precyzyjne rozpoznanie czynnika etiologicznego, a co za tym idzie prawidłowe i skuteczne leczenie przyczynowe oraz zapobieganie kolejnym zakażeniom (1). Biorąc pod uwagę różnorodność patogenów związanych z infekcją OUN, zastosowanie kompleksowych paneli molekularnych, takich jak Panel FilmArray® Meningitis/Encephalitis, może ułatwić decyzje kliniczne. Lekarze powinni zdawać sobie sprawę z zalet i ograniczeń tej metody oraz z potrzeby krytycznej interpretacji wyników. Niniejsza praca ma na celu poszerzenie wiedzy w temacie.

Najczęstszym rodzajem zakażenia ośrodkowego układu nerwowego jest zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR), czyli zajęcie opon mózgowo-rdzeniowych i przestrzeni podpajęczynówkowej przez proces zapalny. Prawie wszystkie czynniki mogą powodować infekcję w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Ze względu na etiologię dzielimy je na bakteryjne, wirusowe oraz grzybicze. Do zakażenia dochodzi drogą krwiopochodną, rzadziej przez ciągłość, jako powikłanie infekcji ucha środkowego, zatok przynosowych lub urazu czaszki (2). Objawy infekcji ośrodkowego układu nerwowego są niecharakterystyczne. Zwykle obejmują: gorączkę, bóle głowy, nudności i wymioty, zaburzenia świadomości (od senności, spowolnienia, po majaczenie) oraz charakterystyczne objawy oponowe. Rozpoznanie jest trudniejsze u niemowląt, a objawy niespecyficzne (1).

W Polsce rejestruje się rocznie ok. 1000 bakteryjnych zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych. Największa zapadalność dotyczy dzieci w pierwszych latach życia (80% do 5. r.ż.). Natomiast na wirusowe zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych choruje rocznie 1000-1600 osób (3).

Rodzaj drobnoustroju odpowiedzialnego za rozwój ZOMR zależy od wieku chorego (tab. 1) i osobniczych czynników ryzyka, jak również kontaktu z chorymi oraz lokalnej sytuacji epidemiologicznej (2). W 2019 roku w Polsce według danych PZH (4) zapadalność na infekcje OUN o etiologii S. pneumoniae wynosiła 0,47 na 100 tys./rok, N. meningitidis – 0,25 na 100 tys./rok, H. influenzae 0,03 na 100 tys./rok. Do najczęstszych wirusów wywołujących ZOMR należą: enterowirusy (zapadalność 0,35 na 100 tys./rok), wirus kleszczowego zapalenia mózgu (zapadalność: 0,69 na 100 tys./rok), opryszczkowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (0,005 na 100 tys./rok), zapalenie mózgu (0,05 na 100 tys./rok). Grzybicze ZOMR wywoływane jest zwykle przez Candida spp., Cryptococcus neoformans, Aspergillus.

Prawidłowe określenie czynnika etiologicznego wywołującego zakażenia opon mózgowo-rdzeniowych nie jest możliwe na podstawie objawów klinicznych. Rozpoznanie wymaga wykonania punkcji lędźwiowej i badania płynu mózgowo-rdzeniowego. Przyjmuje się, że u każdej osoby z podejrzeniem infekcji OUN należy wykonać punkcję lędźwiową, celem potwierdzenia lub wykluczenia zakażenia układu nerwowego i określenia czynnika sprawczego (o ile nie stwierdza się bezwzględnych przeciwwskazań do jej przeprowadzenia) (1).

Kompleksowe badanie płynu mózgowo-rdzeniowego obejmuje:

1. badanie cytologiczne i biochemiczne PMR,

2. badania mikrobiologiczne:

– barwienie metodą Grama,

– hodowlę,

3. szybkie testy lateksowe wykrywające antygen,

4. diagnostykę serologiczną,

5. metody molekularne.

Rutynowe parametry komórkowe i chemiczne w płynie mózgowo-rdzeniowym mogą sugerować rodzaj infekcji (zróżnicowanie ZOMR bakteryjnych od wirusowych, grzybiczych lub gruźliczych), jednak dopiero wyizolowanie czynnika etiologicznego jest decydujące dla skutecznego i celowanego leczenia. Trzeba pamiętać, iż w części bakteryjnych ZOMR parametry biochemiczne oraz liczba komórek w PMR mogą nie dawać wyników charakterystycznych dla ropnego ZOMR. Antybiotykoterapia czy drgawki poprzedzające punkcję lędźwiową oraz skrwawienie płynu w czasie nakłucia mogą wpływać na wynik badania PMR (1).

Czułość preparatu barwionego metodą Grama wynosi od 10 do 93%, a swoistość prawie 100%. Szansa uzyskania dodatniego wyniku zależy od rodzaju drobnoustroju (waha się od 90% dla S. pneumonae, 75% dla N. meningitidis, do poniżej 50% dla L. monocytogenes), wielkości populacji (daje pozytywny wynik, jeśli w 1 ml płynu jest ≥ 10⁵ bakterii) maleje do 40-60%, jeśli choremu przed pobraniem PMR podawano leki przeciwbakteryjne (1).

Szybkie testy lateksowe wykrywają antygeny bakterii otoczkowych, jednak ze względu na ograniczoną czułość i swoistość, traktuje się je jako badanie przesiewowe, wymagające potwierdzenia inną metodą diagnostyczną (2). Należy jednak zaznaczyć, iż przy podejrzeniu infekcji kryptokokowej testem z wyboru jest wykrywanie antygenu. Niskie koszty w połączeniu z jego wysoką czułością ograniczają zastąpienie go słabszym i droższym testem PCR (5).

Wyniki diagnostyki serologicznej są na ogół retrospektywne. Wykrywane przeciwciała mogą być nieobecne w przypadku przeprowadzenia diagnostyki we wczesnej fazie choroby lub przy jej późnych objawach. Pacjent z obniżoną odpornością może nie być w stanie uzyskać odpowiedzi.

Należy jednak podkreślić, że testy serologiczne z krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego służą jako kluczowe narzędzie uzupełniające, umożliwiające diagnozę zakażenia HIV, boreliozy, kiły lub zakażeń grzybiczych, takich jak Cryptococcus. W przypadku badań przesiewowych w kierunku HIV metodą z wyboru pozostaje serologia. Badania PCR w kierunku neuroboreliozy i kiły układu nerwowego są mniej czułe niż testy serologiczne (5).

W przypadku bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych hodowla może zająć kilka dni i wymagać znacznej objętości PMR do pełnej analizy. Może dać również fałszywie ujemny wynik, jeśli drobnoustrój wymaga specyficznego podłoża, przeprowadzono wstępne leczenie antybiotykami, nieprawidłowe postępowanie z próbką spowodowało, że stała się jałowa lub drobnoustrój sprawczy nie rośnie w konwencjonalnej hodowli.