Wykorzystywanie dzieci jest zjawiskiem bardzo złożonym. Objawy mogące świadczyć o przemocy domowej dotykają wielu obszarów życia dziecka, takich jak: zdrowie fizyczne, rozwój psychospołeczny i behawioralny, zaniedbanie ogólnomedyczne i emocjonalne, relacje z rówieśnikami, edukacja. Rozróżniamy cztery rodzaje przemocy: przemoc fizyczną, wykorzystywanie seksualne, przemoc emocjonalną i zaniedbanie (1). Rodzina, w której dorasta dziecko doświadczające przemocy, to rodzina dysfunkcyjna, czyli taka, która nie zapewnia poczucia bezpieczeństwa, nie wspiera prawidłowego rozwoju, nie zaspokaja podstawowych potrzeb dziecka (2, 3). Dziecko doświadczające przemocy domowej rzadko szuka pomocy w sposób bezpośredni, otwarcie komunikując problem. Odpowiedzialność za identyfikację i właściwą reakcję spoczywa na osobach dorosłych. Dzieci doświadczające przemocy domowej zgłaszając się na wizyty stomatologiczne, prezentują kilka objawów, które mogą pomóc w decyzji o podjęciu właściwie ukierunkowanej pomocy (4). Diagnozując niektóre zaburzenia somatyczne dziecka, lekarze często ignorują fakt, że część prezentowanych objawów może być wynikiem stosowanej przemocy. Najczęstszym objawem, który możemy zaobserwować w warunkach gabinetu stomatologicznego, jest zaniedbanie stomatologiczne definiowane jako: uporczywe niezaspokajanie podstawowych potrzeb zdrowotnych jamy ustnej dziecka warunkujących prawidłowy rozwój i prowadzące do rozwoju miejscowych stanów zapalnych, które rozprzestrzeniając się, mogą stanowić zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia dziecka (5). Zaniedbanie stomatologiczne przejawia się na kilka sposobów: brak zainteresowania rodziców/opiekunów stanem zdrowia jamy ustnej, proponowanym leczeniem i jego przebiegiem, niestosowanie się do zaleceń higienicznych, niestawianie się na kontynuację leczenia czy wizyty kontrolne, obecność zaniedbań higienicznych, zaawansowanej choroby próchnicowej i jej zapalnych powikłań. Chociaż okolice głowy i szyi oraz jama ustna są częstym miejscem nadużyć, widoczne urazy są rzadko obserwowane w codziennej praktyce dentystycznej (6). Becker i wsp. donoszą, że najczęstszym urazem wewnątrzustnym w przypadkach przemocy wobec dzieci były w 43% stłuczenia i wybroczyny, w 28,5% ? otarcia i uszkodzenia błony śluzowej jamy ustnej i w 28,5% ? urazy zębów (7). Inni zgłaszają, że przemoc fizyczna może objawiać się występowaniem krwiaków na wargach, ran, blizn po poprzednich urazach, śladów po oparzeniach. Kneblowanie ust może powodować siniaki, lichenifikację lub blizny w kącikach ust (8, 9). W gabinecie stomatologicznym, z psychologicznego punktu widzenia, dzieci poprzez kontakt z sytuacją stresową mogą ujawniać specyficzne zachowania, które mogą pomóc specjalistom w wykrywaniu przemocy domowej. Co więcej, zmiany obserwowane w jamie ustnej mogą być bezpośrednim lub pośrednim skutkiem konfliktów emocjonalnych i doświadczanej przemocy (10). W wielu badaniach udowodniono, że zaburzenia psychiczne u osób, które są ofiarami lub świadkami przemocy (długotrwały stres, depresja), mają swoje manifestacje fizyczne (11). Lekarze muszą być zatem wyczuleni na bardziej subtelne skutki doświadczania przemocy w rodzinie ? zaniedbania stomatologiczne, skutki emocjonalne i psychologiczne oraz objawy psychosomatyczne (zmiany w obrębie błon śluzowych, zaciskanie zębów, bruksizm) (12-16).

Celem tego przeglądu było poszukiwanie w literaturze oryginalnych prac badających fizyczne i psychologiczne objawy przemocy domowej oraz opisujących metody wykrywania przemocy w rodzinie w gabinecie stomatologicznym.

Wykonano kwerendę literatury angielsko-, hiszpańsko- i polskojęzycznej, używając następujących słów kluczowych: „syndrom znęcania się nad dziećmi”, „przemoc domowa”, „dentysta”, „przemoc”, „dziecko”, „zdrowie jamy ustnej”. Wykonano ręczne przeszukiwanie w bazach danych: Pubmed/Medline, EBSCO, Wiley Online Library, EMBASE i biblioteki Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Do przeglądu włączano prace oryginalne z udziałem dzieci i młodzieży, opublikowane po 2000 roku w językach polskim, angielskim i hiszpańskim. Proces weryfikacji został przeprowadzony zgodnie z zasadami analizy PRISMA dla systematycznego przeglądu piśmiennictwa i metaanalizy (17). Strategia wyszukiwania została przedstawiona w tabeli 1.

Kryteria włączenia – prace oryginalne opublikowane po 2000 roku w językach angielskim, polskim i hiszpańskim, badające dzieci w wieku 0-18 lat, oceniające metody wykrywania nadużyć i zaniedbań w gabinecie stomatologicznym (badanie przedmiotowe, wywiad z rodzicami lub opiekunami, badanie psychologiczne, ocena zachowania).

Kryteria wyłączenia – opisy przypadków, artykuły przekrojowe, recenzje, książki i rozdziały w książkach, wytyczne, badania ankietowe, listy do redakcji. Wszystkie prace dotyczące podejrzeń o przemoc domową badane w środowisku szpitalnym z wyłączeniem udziału lekarzy dentystów (na oddziałach chirurgii stomatologicznej czy chirurgii szczękowo-twarzowej) zostały wykluczone z badania.

Proces weryfikacji został przedstawiony za pomocą schematu blokowego PRISMA (ryc. 1) (17).

Z 2721 potencjalnych badań dokonano przeglądu 52 badań, spośród których tylko 5 włączono do badania (1108 dzieci). Pełne teksty wybranych badań zostały ponownie przeanalizowane, a dane wyodrębniono w standardowy sposób. Informacje uzyskane z badań obejmowały: autorstwo, rok publikacji, kraj, w którym przeprowadzono badanie, wielkość próby, średnią wieku, cel badania. Charakterystykę zakwalifikowanych artykułów przedstawiono w tabeli 2.

W zakwalifikowanych artykułach zastosowano różne metody badania i pozyskiwania informacji. Zostały one przedstawione w tabeli 3.