Agnieszka Bogusławska-Kapała1, Ewa Rusyan2, Marta Wróblewska3, Kazimierz Szopiński4, *Izabela Strużycka1
Przetrwały ból jamy ustnej u pacjenta z napadową nocną hemoglobinurią (PNH). Powikłania stomatologiczne i wyzwanie diagnostyczne
Persistent oral pain in a paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) patient. Dental complications and a diagnostic challenge
1Zakład Stomatologii Zintegrowanej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. Izabela Strużycka
2Zakład Stomatologii Zachowawczej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Agnieszka Mielczarek
3Zakład Mikrobiologii Stomatologicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Marta Wróblewska
4Zakład Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej, Wydział Lekarsko-Dentystyczny, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Kazimierz Szopiński
Streszczenie
Napadowa nocna hemoglobinuria (PNH) jest rzadką chorobą, pojawiającą się w wyniku defektu klonalnego krwiotwórczych komórek macierzystych (HSC), prowadzącego do wzrostu wrażliwości erytrocytów na rozpad. Objawia się niedokrwistością hemolityczną, zakrzepicą i dystoniami mięśni gładkich, a także w niektórych przypadkach niewydolnością szpiku kostnego. Ten stan jest często leczony za pomocą przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych (HSCT). Niniejszy opis przedstawia przypadek pacjenta z PNH, który został skierowany do poradni stomatologicznej przez poradnię transplantacji szpiku kostnego, w celu wyeliminowania źródeł potencjalnego zakażenia w jamie ustnej. Przeszczep odłożono na kilka miesięcy z powodu pogorszenia stanu hematologicznego pacjenta. Po zakończeniu leczenia stomatologicznego pacjent zaczął cierpieć na poważne powikłania w obrębie jamy ustnej i okresowe silne bóle, które były spowodowane opóźnioną i błędną diagnozą.
Summary
Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) is a clonal haematopoietic stem cell (HSC) disease that presents with haemolytic anaemia, thrombosis and smooth muscle dystonias, as well as bone marrow failure in some cases. This condition is often treated by a hematopoetic stem cell therapy. The present case report describes a patient with PNH, who was referred to the dental clinic by the bone marrow transplant clinic, for elimination of oral sources of potential infection. The transplantation was postponed for several months due to deterioration in the patient’s haematological condition. After completion of dental treatment, patient began to suffer from some serious oral complications and intermittent severe pain which was caused by delayed and erroneous diagnosis
Wstęp
Napadowa nocna hemoglobinuria (ang. paroxysmal nocturnal hemoglobinuria ? PNH) jest rzadką nienowotworową chorobą polegającą na niewydolności szpiku kostnego. Objawia się niedokrwistością hemolityczną, zakrzepicą i cytopenią krwi obwodowej. Pojawia się w wyniku defektu klonalnego krwiotwórczych komórek macierzystych (ang. haematopoietic stem cell ? HSC), prowadzącego do wzrostu wrażliwości erytrocytów na rozpad. Brak dwóch białek zakotwiczonych w glikozylofosfatydyloinozytolu (GPI), CD55 i CD59, prowadzi do niekontrolowanej aktywacji dopełniacza, która odpowiada za hemolizę i inne objawy PNH (1).
Hamowanie końcowej fazy aktywacji dopełniacza białka C5 za pomocą ekulizumabu i allogeniczne przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych (allo-HSCT) są jedynymi powszechnie skutecznymi terapiami dla pacjentów z klasyczną napadową nocną hemoglobinurią. Kortykosteroidy mogą poprawiać poziom hemoglobiny i zmniejszać hemolizę u niektórych pacjentów, ale długotrwała toksyczność i ograniczona skuteczność lecznicza ograniczają stosowanie tych środków (2).
Napadowa nocna hemoglobinuria, podobnie jak inne trombofilie, niesie ze sobą wysokie ryzyko żylnej i tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej. Postępowanie w tych stanach w dużej mierze obejmuje antykoagulację antagonistą witaminy K po początkowym okresie pozajelitowego podawania antykoagulantu tak długo, jak ryzyko zakrzepicy jest nadal obecne (3).
Istniejące niedotlenienie może stymulować wytwarzanie cytokiny, czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (ang. vascular endothelial growth factor ? VEGF), a poziomy VEGF w surowicy silnie korelują ze stopniem hipoksemii nocnej. Zwiększony stres oksydacyjny w nocy może również prowadzić do upośledzenia dopływu krwi w regionie, co wyjaśnia, dlaczego pacjenci mogą odczuwać napady bólu w nocy; może to utrudniać diagnozę występujących okresów przewlekłego bólu (3). Odnowa kości i powrót do zdrowia po urazie, takim jak ekstrakcja, może być wyzwaniem u pacjenta z PNH z powodu zaburzeń procesów utlenienia.
Celem niniejszego opisu przypadku było przedstawienie powikłań stomatologicznych i medycznych u pacjenta z rozpoznaniem napadowej nocnej hemoglobinurii, u którego uporczywy i przerywany ból w okolicy jamy ustnej stanowił wyzwanie diagnostyczne dla lekarza stomatologa.
Opis przypadku
Mężczyzna lat 35 został skierowany w celu leczenia stomatologicznego, w ramach przygotowań do allogenicznej transplantacji komórek krwiotwórczych ? allo-HSCT. Z wywiadu medycznego wynikało, że pacjent był leczony z powodu nocnej napadowej hemoglobinurii i przyjmował lek przeciwzakrzepowy (dalteparyna).
Jego status hematologiczny był następujący: krwinki białe (WBC) 5,75 x 103/μL, krwinki czerwone (RBC) 3,01 x 106/μL, hemoglobina (HGB) 8,4 g/dL, hematokryt (HCT) 36,5%, płytki krwi (PLT) 111 x 103/μL. Pacjent zgłaszał utrzymujący się od 4 miesięcy ból w jamie ustnej, zlokalizowany w okolicy bocznych zębów dolnych po stronie lewej, o nasileniu 3/10 w skali numerycznej NRS (Numerical Rating Scale). Skala zawiera 11 stopni nasilenia bólu – od 0 do 10, gdzie 0 oznacza całkowity brak bólu, natomiast 10 najgorszy wyobrażalny ból (4). W badaniu klinicznym stwierdzono obrzęk dziąseł oraz krwawienie po stronie prawej i lewej, w okolicy dolnych zębów przedtrzonowych. Obecne było uogólnione, umiarkowane zapalenie dziąseł, związane z gromadzeniem się płytki nazębnej. Na powierzchni policzkowej zęba trzonowego 36 stwierdzono próchnicę głęboką.
Badanie radiologiczne wykazało częściowo zatrzymane dolne trzecie zęby trzonowe, skierowane mezjalnie, i całkowicie zatrzymany górny prawy ząb trzonowy (ryc. 1). Plan leczenia obejmował: instruktaż w zakresie higieny jamy ustnej, usunięcie kamienia nazębnego, zastosowanie płynu do płukania jamy ustnej z chlorheksydyną, leczenie ubytku próchnicowego pierwszego lewego dolnego zęba trzonowego oraz ekstrakcję dolnych trzecich zębów trzonowych, jako potencjalnych ognisk infekcji podczas immunosupresji związanej z allo-HSCT. Zakończono leczenie stomatologiczne, a miejsca ekstrakcji dolnych trzecich zębów trzonowych zostały zagojone. Jednak zabieg przeszczepu został opóźniony z powodu infekcji dróg moczowych pacjenta.
Ryc. 1. Zdjęcie pantomograficzne przed leczeniem
Pacjent zgłosił się ponownie do lekarza stomatologa po 5 miesiącach, z objawami obrzęku i krwawienia dziąseł, z towarzyszącym bólem o natężeniu 4/10 w skali NRS. Pacjent przez 4 dni przyjmował doustnie klindamycynę przepisaną przez hematologa, jednak bez znaczącej poprawy.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Brodsky RA: Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood 2014; 124(suppl. 18): 2804-2811.
2. Devalet B, Mullier F, Chatelain B et al.: Pathophysiology, diagnosis, and treatment of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: a review. Eur J Haematol 2015; 95(3): 190-198.
3. Skeith L: Anticoagulating patients with high-risk acquired thrombophilias. Blood 2018; 132(21): 2219-2229.
4. Dobrogowski J, Wordliczek J, Kocot-Kępska M (red.): Ból. Termedia, Poznań, 2020.
5. Span LF, Stokman MA, van Winkelhoff AJ et al.: Effect of leaving chronic oral foci untreated on infectious complications during intensive chemotherapy. Br J Cancer 2016; 114: 972-978.
6. Anand PS, Sagar DK, Ashok S, Kamath KP: Association of aggressive periodontitis with reduced erythrocyte counts and reduced hemoglobin levels. J Peridontol Res 2014; 49(6): 719-728.
7. Kharazmi M, Carlson K, Björnstad L et al.: Mandibular osteomyelitis associated with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Int J Oral Maxillofac Surg 2011; 40(12): 1441-1444.
8. Cohen CI, Zimmerman DR: Periodontal surgery for a patient with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. J Periodontol 1988; 59(2): 115-117.
9. Super S, Shields JT: Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: report of case with odontogenic infection. Oral Surg 1981; 39(5): 389-392.
10. Haverman TM, Raber-Durlacher JE, Rademacher WM et al.: Oral complications in hematopoietic stem cell recipients: the role of inflammation. Mediators Inflamm 2014; 2014: 378281. doi: 10.1155/2014/378281.
