Daria Marcinkowska1, *Sławomir Glinkowski1, Michał Spych2
Rak odbytu – multidyscyplinarny problem medyczny. Diagnostyka i leczenie
Anal cancer – a multidisciplinary medical challenge. Diagnosis and treatment
1Department of General and Oncological Surgery, Tomaszów Health Centre
2Nu-Med Specialist Oncology Hospital, Tomaszów Mazowiecki
Streszczenie
Rak odbytu jest nowotworem dość rzadko występującym, jednak obserwowany jest wzrost częstości zachorowań. Wielu autorów uważa, że zwiększona częstość zachorowań związana jest ze wzrostem ilości infekcji wirusem HPV oraz HIV. Występowanie raka odbytu szczególnie związane jest z podtypami 16, 18, 31, 33, 45 wirusa HPV. Podtypy 16 i 18 uważane są za najbardziej onkogenne i wpływają na rozwój wielu innych nowotworów, w tym przede wszystkim raka szyjki macicy. W Polsce szczepienie przeciwko HPV wciąż jest nierefundowane. Symptomatyka raka odbytu często powoduje wydłużenie czasu do wprowadzenia właściwego leczenia. Objawy mogą sugerować inne choroby proktologiczne, w tym krwawienie z kolumn hemoroidalnych. Leczeniem z wyboru jest jednoczasowa chemioradioterapia. Leczenie chirurgiczne stanowi element „leczenia ratunkowego” w przypadkach nawrotów, może stanowić przygotowanie do chemioradioterapii. Jednak najważniejszym zadaniem chirurgii w leczeniu raka odbytu jest właściwa diagnostyka – rozpoznanie choroby oraz pobranie wycinków do badania histopatologicznego celem potwierdzenia diagnozy. Schemat leczenia pozostaje niezmienny od lat, a największe możliwości jego zmiany są związane z nadziejami na wprowadzenie leczenia immunologicznego przypadków nowotworów związanych z wirusem HPV, czyli według piśmiennictwa aż 85% przypadków.
Summary
Although anal cancer is relatively rare, an increase in its incidence has been observed. Many authors attribute this increase to higher rates of human papilloma virus (HPV) and human immunodeficiency virus (HIV) infections. The incidence of anal cancer is particularly associated with HPV subtypes 16, 18, 31, 33, 45. Subtypes 16 and 18 are considered to be the most oncogenic and contribute to the development of many other malignancies, cervical cancer in particular. In Poland, HPV vaccination is still not reimbursed. Symptomatology of anal cancer often delays appropriate treatment. Symptoms may suggest other proctological conditions, including haemorrhoidal bleeding. Concurrent chemoradiotherapy is the treatment of choice. Surgical treatment is used as part of ”salvage treatment” in cases of recurrence, and may be a step to prepare the patient for chemoradiotherapy. However, correct diagnosis of the disease and collection of histopathological biopsies to confirm the diagnosis, is the most important role of surgery in the treatment of anal cancer. The treatment regimen has remained unchanged for years, and the greatest potential for change is in the hopes of introducing immunological treatment for cancers related to HPV, which, according to the literature, accounts for up to 85% of cases.
Wstęp
Rak odbytu jest nowotworem rzadko występującym, jednak w ostatnich czasach obserwuje się stopniowy wzrost liczby zachorowań na ten typ nowotworu. Według klasyfikacji ICD-10 nowotwór ten stanowi rozpoznanie C21 – nowotwór złośliwy odbytu i kanału odbytu. Autorzy przedstawiają informacje na temat raka kanału odbytu oraz brzegu odbytu, w tym epidemiologię, objawy, diagnostykę oraz schemat leczenia.
Epidemiologia
W ostatnich latach obserwuje się stopniowy wzrost częstości występowania raka kanału odbytu. Jedną z hipotez tłumaczących to zjawisko jest zwiększona częstość zakażeń wirusem HPV oraz HIV, co jest skutkiem ryzykownych zachowań seksualnych. Czynnikami ryzyka są stosunki homoseksualne oraz zwiększona liczba partnerów seksualnych. Wirus HIV w znaczący sposób wpływa negatywnie na mechanizmy odpornościowe organizmu, umożliwiając rozwój nowotworu. Rak odbytu stanowi według różnych źródeł od ≤ 1% do ≤ 3% nowotworów jelita grubego, niektóre źródła podają, że jest to nawet 5% (1, 2). Średnio przyjmuje się, że stanowi on ok. 2% wszystkich nowotworów jelita grubego.
Według Krajowego Rejestru Nowotworów w 2011 roku zarejestrowano 200 zachorowań na ten typ nowotworu. Częstsze zachorowania odnotowywano u kobiet – 141 vs. 59 mężczyzn. Jednocześnie zarejestrowanych zostało 269 zgonów z tego powodu i tutaj proporcje były odwrócone – zmarło 143 mężczyzn i 126 kobiet (3). Średni wiek zachorowania dla tego nowotworu oszacowano na 60.-65. rok życia. Standaryzowane współczynniki zachorowalności oraz umieralności z podziałem na płeć przedstawia tabela 1.
Tab. 1. Standaryzowane współczynniki zachorowalności oraz umieralności
| | Standaryzowany współczynnik zachorowalności [tys./rok] | Standaryzowany współczynnik umieralności [tys./rok] |
| Kobiety | 0,4/100 | 0,3/100 |
| Mężczyźni | 0,2/100 | 0,5/100 |
Niestety są to najnowsze dane na temat raka odbytu dostępne na stronie Krajowego Rejestru Nowotworów. Nowsze informacje znajdują się na portalu Onkonet, który podaje, że w 2017 roku na raka odbytu zostało zarejestrowanych 100 przypadków u mężczyzn i 186 u kobiet (4).
Najczęściej rozpoznawanym typem nowotworu jest rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale) – ok. 63%. W kanale odbytu może występować również rak gruczołowy, jednak stanowi on ok. 3-10% nowotworów o tej lokalizacji. Wynika to z anatomii tej okolicy, ponieważ rak odbytu najczęściej występuje w strefie przejściowej między nabłonkiem płaskim kanału odbytu a nabłonkiem gruczołowym odbytnicy. Prawie 20% stanowią nowotwory z komórek przejściowych, których nie można jednoznacznie zakwalifikować do żadnej z wcześniejszych grup. Jeśli wynik histopatologiczny przemawia za rakiem płaskonabłonkowym, wówczas rozpoznawany jest rak odbytu. Rak płaskonabłonkowy odbytnicy występuje sporadycznie i możemy go rozpoznać jedynie, gdy masa guza nie ma połączenia z kanałem odbytu. Inne nowotwory stwierdzane w kanale odbytu są niezwykle rzadkie i należą do nich: czerniak, rak podstawnokomórkowy, choroba Bowena i choroba Pageta.
Objawy
Najczęściej pierwszym objawem raka odbytu jest krwawienie z odbytu. Jest to objaw nieswoisty i niestety zbyt często interpretowany jako objaw choroby hemoroidalnej. Występuje u ok. 45% pacjentów z rakiem odbytu (2). Bywa bagatelizowany przez pacjentów, którzy początkowo próbują się leczyć samodzielnie lekami dostępnymi w aptece bez recepty. Również wielu lekarzy pacjentom zgłaszającym się z powodu krwawienia z odbytu włącza leczenie zalecane w przypadku choroby hemoroidalnej bez uprzedniego zbadania chorego. W każdym przypadku krwawienia z odbytu podstawą muszą być dokładne zebranie wywiadu oraz badanie przedmiotowe, w tym badanie per rectum. Pacjentom powinno się również wykonać ano- lub rektoskopię w celu wykluczenia innych możliwych przyczyn krwawienia z odbytu.
Inną zmianą, która może nasuwać podejrzenie nowotworu odbytu, jest owrzodzenie, zwykle wcześniej diagnozowane, ponieważ budzi niepokój pacjenta. Na dalszym etapie mogą występować dolegliwości bólowe lub pacjent może zgłaszać widoczny lub wyczuwalny guzek. Dodatkowo mogą być obecne takie objawy, jak: świąd, dyskomfort w okolicy odbytu, pieczenie. Dolegliwości te również nie są charakterystyczne i mogą występować w przebiegu różnych chorób odbytu.
W badaniu per rectum mogą być wyczuwalne zgrubienie, guz/guzek, owrzodzenie lub zmiana przypominająca przewlekłą szczelinę kanału odbytu z pogrubiałymi, uniesionymi brzegami. Guz brzegu odbytu może być widoczny jedynie jako nieregularne zgrubienie błony śluzowej, niekiedy również z odczynem zapalnym wokół. Zmiana może być także niewidoczna makroskopowo, niewyczuwalna w badaniu per rectum.
Obecność guza stwierdzana jest na różnym etapie choroby, niekiedy już w znacznym stopniu zaawansowania. Innym niepokojącym objawem może być powiększenie węzłów chłonnych, zwłaszcza pachwinowych, które są łatwo dostępne w badaniu. Wynika to z budowy anatomicznej tej okolicy i spływu chłonki, która z okolicy kanału odbytu spływa do węzłów pachwinowych, do węzłów okołoodbytniczych, do węzłów biodrowych zewnętrznych, wewnętrznych i węzłów biodrowych wspólnych.
Objawy niedrożności przewodu pokarmowego, występowanie przetok, a także uogólniony ból brzucha i miednicy są objawami znacznego zaawansowania choroby.
Czynniki ryzyka
Na podstawie przeprowadzonych badań wyodrębniono czynniki ryzyka, wobec których udowodniono bezpośredni wpływ na rozwój raka kanału odbytu. Najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju raka kanału odbytu jest zakażenie wirusem HPV. Największe ryzyko stwarzają podtypy 16 i 18, ale ryzykiem obciążone są również podtypy 31, 33, 45 (5). Infekcja wirusem HPV stwierdzana jest w 80-85% przypadków raka kanału odbytu (2), najczęściej są to podtypy 16 i 18. Wystąpienie raka kanału odbytu może poprzedzać wystąpienie kłykcin kończystych. Innymi znaczącymi czynnikami ryzyka rozwoju raka kanału odbytu są:
– wirus HIV,
– bierne stosunki analne, szczególnie wśród homoseksualnych mężczyzn HIV-pozytywnych,
– posiadanie wielu partnerów seksualnych,
– rak szyjki macicy, pochwy lub sromu w przeszłości,
– palenie tytoniu (szczególnie u kobiet),
– leczenie immunosupresyjne, choroby autoimmunologiczne,
– wcześniejsze występowanie zmian brodawkowatych okolicy odbytu lub narządów płciowych,
– występowanie innych nowotworów o etiologii infekcji HPV.
Prawdopodobnie znaczenie odgrywają również choroby proktologiczne w wywiadzie, szczególnie przewlekłe, takie jak: przetoka odbytu, przewlekła szczelina odbytu, nawrotowe ropnie odbytu.
Według wytycznych współistnienie przetoki odbytu w momencie diagnostyki raka odbytu występuje aż w 25% przypadkach pacjentów (3).
Znaczenie przy określaniu ryzyka wystąpienia raka kanału odbytu mają również płeć i rasa. Ten rodzaj nowotworu częściej występuje u kobiet i wśród Afroamerykanów (5).
Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono również, że AIN (ang. anal intraepithelial neoplasia) – neoplazja śródnabłonkowa kanału odbytu – prawdopodobnie jest zmianą poprzedzającą rozwój raka kanału odbytu, podobnie jak w przypadku raka szyjki macicy taką zmianą jest CIN (ang. cervical intraepithelial neoplasia) – neoplazja szyjki macicy.
Diagnostyka
W przypadku zgłaszania przez pacjenta dolegliwości wzbudzających czujność onkologiczną powinny być przeprowadzone kolejno następujące badania:
1. Podstawą jest zawsze dokładne zebranie wywiadu. Konieczne jest określenie czasu trwania dolegliwości, współistnienie innych chorób, przyjmowane leki na stałe, wywiad onkologiczny w rodzinie.
2. Kolejnym elementem wykonywanym na pierwszym etapie diagnostyki jest badanie fizykalne, w tym badanie per rectum. W przypadku kobiet konieczne jest również badanie per vaginam.
3. Następnie pacjentowi zgłaszającemu niepokojące objawy powinno się wykonać ano- lub rektoskopię. Pozwoli to wykluczyć inne możliwe przyczyny objawów. Podczas badania należy pobrać wycinki ze zmiany do badania histopatologicznego. W przypadku kobiet konieczne jest również badanie ginekologiczne oraz badanie cytologii w celu wykluczenia przerzutów lub innego ogniska nowotworu.
4. Ocenę zaawansowania procesu nowotworowego przeprowadza się przy użyciu dostępnych badań obrazowych, zazwyczaj USG przezodbytniczego lub tomografii komputerowej jamy brzusznej i miednicy z kontrastem. W wątpliwych przypadkach lub w celu jednoznacznej oceny można wykonać także badanie rezonansu magnetycznego miednicy.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Sudoł-Szopińska I, Szczepkowski M, Jakubowski W: Anal ultrasound in the diagnosis of anal carcinoma. Radiol Oncol 2001; 35(4): 273-276.
2. Rao S, Gurren MG, Khan K et al.: Anal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Onco 2021; 32(9): 1087-1100.
3. Ewerolimus we wskazaniach: nowotwór złośliwy jelita krętego (c17.2), nowotwór złośliwy odbytnicy (C20), nowotwór złośliwy odbytu, umiejscowienie nieokreślone (C21.0). Program leczenia w ramach świadczenia chemioterapii niestandardowej. Raport w sprawie oceny świadczenia opieki zdrowotnej. Raport Nr: AOTM-OT-431-11/2014. https://bipold.aotm.gov.pl/assets/files/zlecenia_mz/2014/078/RPT/078_OT_431_11_Ewerolimus_C17%202_C20_C210.pdf.
4. https://www.onkonet.pl/dl_npp_rakodbytu.php.
5. http://onkologia.org.pl/odbyt-kanal-odbytu/.
6. Nawrocki G: Współczesne metody leczenia raka odbytu. Post Nauk Med 2013; 8: 572-576.
7. Benson AB, Venook AP, Al-Hawary MM et al.: Anal Carinoma. Clinical Practice Guidelines in Oncology. JNCCN 2018; 16(7): 852-871.
8. http://www.onkonet.pl/dp npp rakodbytu.html (dostęp: 29.01.2021).
9. https://szczepienia.pzh.gov.pl/szczepionki/hpv/.
10. Geh I, Gollins S, Renehan A et al.: Association of Coloproctology of Great Britain & Ireland (ACPGBI): Guidelines for the Management of Cancer of the Colon, Rectum and Anus (2017) – Anal Cancer. Colorectal Dis 2017; 19(1): 82-97.
