Wykonując zawód chirurga od ponad 40 lat, w okresie swojej pracy zawodowej byłam świadkiem rozwoju proktologii w Polsce. Pojawiły się nowe metody diagnostyczne, techniki operacyjne, zmieniły się sprzęt, sposoby znieczulenia. Miałam szczęście na początku mojej pracy lekarskiej uczyć się od takich mistrzów, jak docent Mieczysław Tylicki i doktor Maciej Grochowicz i być świadkiem kolejnych innowacji wprowadzanych w leczeniu pacjentów proktologicznych. Zaobserwowałam, że wiele zasad postępowania chirurgicznego, których uczyli mnie moi mistrzowie, jest ponadczasowych. Te przemyślenia skłoniły mnie do napisania artykułu, w którym postaramy się przedstawić najnowsze trendy operacyjne w odniesieniu do metod historycznych. W celu uporządkowania pracy omówimy ten temat w odniesieniu do poszczególnych jednostek chorobowych.

Nie uległa zmianie zasada, że pacjentów z chorobą hemoroidalną w pierwszych etapach choroby (I-II) staramy się leczyć zachowawczo, zalecając dietę bogatobłonnikową oraz leki o działaniu miejscowym i ogólnym. Jeśli leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, następnym krokiem jest zastosowanie metod alternatywnych, które obejmują leczenie do III etapu zaawansowania choroby hemoroidalnej. Od wielu lat stosuje się dużo metod małoinwazyjnych leczenia choroby hemoroidalnej, w tym: zakładanie gumowych opasek (metoda Barrona), skleroterapię, obliterację guzków krwawniczych laserem, DGHL – podwiązanie szypuł tętnic hemoroidalnych pod kontrolą czujnika dopplerowskiego, radiofrekwencję i inne. W większości przypadków wykonuje się te procedury ambulatoryjnie, przy użyciu sztywnego, tradycyjnego anoskopu. W ostatnich latach ukazały się liczne doniesienia wykazujące duże korzyści wynikające z zastosowania giętkiego endoskopu (kolonoskopu lub gastroskopu) podczas wykonywania powyższych procedur (1). Niektórzy autorzy są zdania, że endoskopowe leczenie hemoroidów daje znikome komplikacje, mały ból i powinno być leczeniem 1. linii w terapii choroby hemoroidalnej, chociaż jest mniej skuteczne niż klasyczna operacja (1).

Najczęściej wykonywanym na hemoroidach zabiegiem endoskopowym jest historyczna metoda zakładania gumowych podwiązek, RBL (ang. rubber band ligation). Metoda została pierwotnie opisana przez Blaisdella w 1958 roku (2), a zmodyfikowana w 1963 roku przez Barrona (3) i jest nadal najczęściej stosowaną metodą alternatywną w leczeniu mało zaawansowanej choroby hemoroidalnej. Kolejna jej modyfikacja może okazać się obiecująca.

W piśmiennictwie endoskopowe podwiązanie guzków krwawniczych określane jest skrótem ERBL (ang. endoscopic rubber band ligation). Pierwsze endoskopowe podwiązanie guzków opisali Trowers i wsp. (4) już w 1998 roku, ale dopiero w ostatnich latach ta metoda zaczęła być szerzej stosowana.

Procedurę endoskopową wykonuje się, ustawiając kolonoskop lub gastroskop w inwersji. Istotną zaletą procedury jest to, że na wszystkie trzy hemoroidy można założyć opaski podczas tej samej sesji. Prawidłowo wykonany zabieg (podobnie jak zabieg klasyczny Barrona) powinien przebiegać bezbólowo, ponieważ guzki krwawnicze są zlokalizowane powyżej linii grzebieniastej, czyli powyżej strefy unerwionej bólowo, a opaski zakłada się w odległości około 5 mm powyżej linii grzebieniastej, bezpośrednio na nieunerwione szypuły.

Skleroterapia jest paliatywną metodą leczenia mało zaawansowanej choroby hemoroidalnej. Pierwsza obliteracja została wykonana przez doktora Morgana z Dublina w 1869 roku. Wstrzykiwał on do guzków krwawniczych nadsiarczan żelaza. Za pioniera skleroterapii w Stanach Zjednoczonych uważa się Mitchella z Clinton, który w 1871 roku zaczął stosować obliterację w postaci wstrzyknięć roztworu składającego się z jednej części kwasu karbolowego, czyli fenolu, i dwóch części oliwy. Oficjalnie metoda obliteracji opisana została przez Blancharda w 1928 roku. Blanchard do obliteracji używał 5% roztwór fenolu w olejku migdałowym. Najczęściej stosowanym obecnie preparatem jest 3% polidokanol.

Mnogość stosowanych substancji obliterujących świadczy o niedoskonałości i ciągłych poszukiwaniach w zakresie poprawiania wyników (głównie skuteczności) leczenia tą metodą. Nie rozwiązuje ona problemu wysuwania się błony śluzowej, jest skuteczna w niewielkich krwawieniach w mało zaawansowanej chorobie hemoroidalnej. Pomimo że skleroterapia jest uważana za najstarszą metodę leczenia choroby hemoroidalnej, to również znalazła się w ofercie najnowszych metod endoskopowych. Skleroterapia jako metoda przetrwała wiele lat (krzywa uczenia jest krótka, a powikłania znikome) i również doczekała się renowacji w postaci podawania środków obliterujacych endoskopowo. Jako pierwsi podanie endoskopowe hipertonicznej soli do podstawy guzka krwawniczego opisali w 1991 roku Ponsky i wsp. (5). W celu zminimalizowania możliwości powikłań niektórzy polecają wykonywanie tzw. CAES (ang. cap-assisted endoscopic sclerotherapy), co umożliwia lepszą wizualizację, a tym samym precyzyjne podanie preparatu obliterującego w trakcie zabiegu (6, 7).

Inne zabiegi endoskopowe wykonywane na hemoroidach to endoskopowa elektrokoagulacja bipolarna (tzw. HET, ang. hemorrhoid energy therapy). Dotychczas nie ma dużych randomizowanych badań na temat endoskopowej elektrokoagulacji hemoroidów, chociaż niektóre doniesienia dotyczące tej procedury są obiecujące (8).

Zalety endoskopowych procedur to niewątpliwie dobra wizualizacja pola operacyjnego w trakcie zabiegu i jednoczasowa możliwość zdiagnozowania innych patologii w odcinku odbytniczo-esiczym (choroby zapalne jelit, nowotwory). Procedury endoskopowe są małoinwazyjne, dają też znikomy odsetek powikłań m.in. w postaci krwawień pooperacyjnych i bólu. W porównaniu z klasyczną hemoroidektomią są co prawda mniej inwazyjne, ale też mniej skuteczne – nie rozwiązują problemu zmian przyodbytowych, przerośniętych fałdów czy zakrzepów brzeżnych i wydaje się, że powinny być stosowane najdalej do III etapu choroby hemoroidalnej.

Obliterację włóknem diodowym stosuje się od 2006 roku. Wskazania to II i III etap choroby hemoroidalnej, w niektórych przypadkach łączy się tę procedurę z klasycznym wycięciem fałdów brzeżnych. Laser można stosować w dwóch opcjach: Help (ang. hemoroid laser procedure) i LHP (ang. laser hemoroideoplasty), a obie metody różnią się miejscem wbicia włókna laserowego (Help powyżej linii grzebieniastej, LHP u podstawy guzka krwawniczego). W celu bardziej precyzyjnego przeprowadzenia zabiegu niektórzy chirurdzy poprzedzają zabieg oznaczeniem lokalizacji tętnic hemoroidalnych za pomocą głowicy dopplerowskiej (9-11). Metoda laserowa ma ugruntowaną pozycję w algorytmie leczenia choroby hemoroidalnej, niemniej może też być związana z poważnymi powikłaniami, takimi jak ropień czy powstanie jatrogennej przetoki, i czasami, co zaskakuje pacjentów, z bólem po zabiegu i obrzękiem.

Klasyczne wycięcie hemoroidów zostało opisane w 1937 roku przez Milligana i Morgana w czasopiśmie „Lancet” i jest nadal najczęściej stosowanym na świecie sposobem klasycznego wycięcia hemoroidów (12). Zasada metody w postaci podkłucia poszczególnych szypuł naczyniowych i wycięcia hemoroidów z pozostawieniem ran do gojenia na otwarto jest stosowana przez większość chirurgów, jakkolwiek istnieje wiele modyfikacji operacji (13). Poszukiwania nowych rozwiązań podyktowane są potrzebą zniwelowania bólu po klasycznej operacji, skróceniem okresu gojenia i możliwymi komplikacjami, np. w postaci zwężeń kanału odbytu. Z tych powodów niektórzy chirurdzy uzupełniają metodę o wewnętrzną sfinkterotomię, co niewątpliwie zmniejsza ból pooperacyjny związany ze zwiększonym napięciem zwieracza wewnętrznego. Osobiście rzadko stosuję sfinkterotomię przy hemoroidektomii, robię to w starannie wyselekcjonowanych przypadkach, najczęściej wtedy, gdy chorobie hemoroidalnej towarzyszy szczelina odbytu i napięcie zwieraczy jest patologicznie zwiększone. Każda modyfikacja sprawdzonej, klasycznej metody powinna być poprzedzona staranną analizą konsekwencji anatomicznych związanych z procedurą (również następstw odległych), co potwierdzają niektóre prace eksperckie (14). Współczesne zastosowanie historycznych metod leczenia choroby hemoroidalnej w sposób sumaryczny przedstawia tabela 1.

W diagnostyce przetok obserwuje się dalszy rozwój metod obrazowania przetok (ultrasonografii transrektalnej i rezonansu magnetycznego). Coraz więcej też oczekuje się od radiologa – nie tylko opisu relacji kanału przetoki do zwieraczy i lokalizacji otworu wewnętrznego, ale też oceny szerokości kanału w poszczególnych jego odcinkach (szczególnie przezzwieraczowym), co warunkuje możliwość zastosowania wielu metod małoinwazyjnych (np. lasera, gdzie promień obliteracji włókna laserowego określany przez producenta wynosi 6 mm, a w praktyce obliteruje się kanał przetoki o średnicy do 4 mm). Również, przed zastosowaniem niektórych najnowszych technik operacyjnych, np. przed operacją TROPIS (ang. transanal opening fistula tract), autor metody zaleca wykonanie rezonansu magnetycznego w celu uwidocznienia lokalizacji zbiornika międzyzwieraczowego, szczególnie jeśli otwór wewnętrzny jest niewidoczny w badaniu klinicznym. Autor metody TROPIS, hinduski chirurg Garg, przedstawił pracę opisującą grupę 757 pacjentów z podkowiastymi przetokami odbytu. W 22% nie udało się zlokalizować ujścia wewnętrznego, natomiast w 78% stwierdzono ujście wewnętrzne. U wszystkich pacjentów przed zabiegiem operacyjnym wykonano MR, co pozwoliło u pacjentów z niekompletnymi przetokami zlokalizować miejsce, w którym otwór wewnętrzny był najbliżej zwieracza wewnętrznego, i przyjąć założenie, że najprawdopodobniej otwór wewnętrzny jest właśnie w tym miejscu. W przetokach podkowiastych tylnych bez otworu wewnętrznego zakładano, że otwór jest w tylnej krypcie. W niskich przetokach wykonano fistulotomię, a w wysokich zastosowano metodę oszczędzającą zwieracze, uzyskując podobny, bo 90%, odsetek wyleczeń w obu grupach. Nowy sposób postępowania okazał się skuteczny, ponieważ wysoki wskaźnik wyleczeń można było osiągnąć w przypadku przetok z nieodnalezionym otworem wewnętrznym. Wynik był porównywalny z drugą grupą pacjentów z przetokami kompletnymi (15). Praca Garga wykazała wysoką wartość diagnostyczną rezonansu magnetycznego w przypadku niekompletnych przetok, co znalazło praktyczne odzwierciedlenie w leczeniu tych pacjentów.