Istotą leczenia biologicznego miazgi (ang. vital pulp therapy – VPT) jest zachowanie żywej miazgi – w części lub w całości. W tym celu stosuje się preparaty przeciwbakteryjne i odontotropowe, wspierające siły obronne i regeneracyjne miazgi, prowadząc do wygojenia istniejących zmian zapalnych i wytworzenia zębiny trzeciorzędowej (1).

Mimo opracowanej terminologii, diagnostyki oraz leczenia zapaleń miazgi, stomatolodzy wciąż mają trudności w postawieniu trafnej diagnozy i wyborze metody leczenia pulpopatii – często zapobiegawczo postępują bardziej inwazyjnie niż wymaga tego sytuacja kliniczna. Należy dążyć do zachowania żywotności miazgi możliwie jak najdłużej, dzięki czemu ocalone są funkcje immunologiczne, strukturalna integralność zęba, a zmniejszeniu ulegają koszty i niedogodności dla pacjentów (2). Leczenie przyżyciowe miazgi niesie niepodważalne korzyści dla pacjenta. Było ono dotychczas wskazane szczególnie w pulpopatii odwracalnej bezobjawowej o etiologii próchnicowej bez lub z odsłonięciem miazgi, pourazowym odsłonięciu miazgi, a także pulpopatii odwracalnej objawowej przede wszystkim w zębach stałych niedojrzałych (1). Ostatnio wraz z rozwojem koncepcji endodoncji minimalnie inwazyjnej na całym świecie piśmiennictwo donosi o wysokim wskaźniku sukcesu leczenia biologicznego zębów stałych dojrzałych z częściowym nieodwracalnym zapaleniem miazgi z zastosowaniem amputacji miazgi (1, 3-5). Celem amputacji (ang. pulpotomy) jest usunięcie części miazgi, która uległa zwyrodnieniom i zmianom nieodwracalnym, pozostawiając zdrową tkankę, a po osiągnięciu hemostazy ostatecznie zachowanie żywotności zęba (6). Pulpotomia ma przewagę nad konwencjonalnym leczeniem kanałowym ze względu na utrzymanie witalności, zdolności neurosensorycznych i propriorecepcji. Ponadto jest technicznie mniej skomplikowana, tańsza i mniej czasochłonna (7).

Celem niniejszej pracy było przedstawienie innowacyjnego spojrzenia Amerykańskiego Stowarzyszenia Endodontów (American Association of Endodontics – AAE) na terapię przyżyciową miazgi zębów stałych dojrzałych z nieodwracalnym zapaleniem miazgi, w odniesieniu do obowiązujących zaleceń Europejskiego Towarzystwa Endodontycznego (European Society of Endontology – ESE).

Dokonano przeglądu piśmiennictwa z wykorzystaniem bazy PubMed. Użyto słów kluczowych: „irreversible pulpitis” i „mature permanent teeth”. Zestawiono najnowsze wytyczne AAE i ESE dotyczące leczenia pulpopatii, ze szczególnym uwzględnieniem pulpopatii nieodwracalnej zębów stałych.

Europejskie Towarzystwo Endodontyczne w 2019 roku przedstawiło nowe stanowisko na temat postępowania w próchnicy głębokiej, pulpopatii oraz zastosowania terapii przyżyciowej miazgi (8, 9). Próchnica głęboka została podzielona ze względu na zasięg zmian radiologicznych na głęboką i bardzo głęboką. W głębokich zmianach próchnicowych między ubytkiem a miazgą obecna jest zębina zbita lub twarda, podczas gdy bardzo głęboka zmiana próchnicowa penetruje całą grubość zębiny klinicznie i radiologicznie (9, 10). W celu zapobiegania ekspozycji miazgi, która może negatywnie wpłynąć na rokowanie, zaleca się, aby podczas leczenia próchnicy głębokiej opracowywać ubytek selektywnie lub etapowo. Selektywne usunięcie zębiny próchnicowej polega na pozostawieniu zębiny miękkiej lub zbitej tylko na dokomorowej ścianie ubytku, podczas gdy boczne ściany należy opracować do zębiny twardej. Natomiast etapowe usuwanie zębiny próchnicowej odbywa się najczęściej w dwóch etapach. Pierwszy krok obejmuje opracowanie ubytku do zębiny miękkiej, z tymczasowym uzupełnieniem na okres 6-12 miesięcy cementem szkło-jonomerowym. W kolejnym etapie, po usunięciu wypełnienia tymczasowego, zaleca się selektywne usunięcie zębiny próchnicowej do zębiny zbitej lub twardej. Procedury te, dzięki zastosowaniu przykrycia pośredniego miazgi, mają na celu uniknięcie jej odsłonięcia, dezaktywację środowiska mikrobiologicznego, zatrzymanie procesu próchnicowego (1) i w konsekwencji, przy minimalnie inwazyjnym postępowaniu, zachowanie witalności zęba. W przypadkach, w których podczas opracowywania ubytku dochodzi do ekspozycji miazgi, wskazane jest przykrycie bezpośrednie – w warunkach aseptycznych z zastosowaniem biomateriału: cementu krzemowo-wapniowego bezpośrednio na odsłoniętą miazgę i ostateczne wypełnienie ubytku (8). Leczenie biologiczne jest możliwe według ESE przede wszystkim w odwracalnym zapaleniu miazgi, które charakteryzuje się: począwszy od braku dolegliwości bólowych, do ostrego odczuwania bólu na bodźce sprowokowane, szczególnie zimne, bez wrażliwości na perkusję. Alternatywnie w przypadkach częściowego nieodwracalnego zapalenia miazgi można zastosować amputację miazgi (8). Nieodwracalne zapalenie miazgi charakteryzuje się epizodami bólu samoistnego, promieniującego, który utrzymuje się po usunięciu bodźca (8). W tej sytuacji według ESE wskazane jest leczenie endodontyczne.

Wolters i wsp. (11) zaproponowali nową klasyfikację zapaleń miazgi, którą przedstawiono w tabeli 1. Autorzy uwzględnili w niej: pulpopatię początkową i łagodną, w których zalecają przykrycie pośrednie miazgi, umiarkowane zapalenie miazgi leczone metodą amputacji częściowej lub całkowitej, a także postać ciężkiego zapalenia miazgi, w którym w zależności od możliwości utrzymania hemostazy wskazują na amputację całkowitą/głęboką lub ekstyrpację miazgi.

Wskazania do leczenia biologicznego (ESE):

1. Pulpopatie odwracalne, powstające w następstwie głębokich ubytków pochodzenia próchnicowego lub niepróchnicowego.

2. Pourazowe odsłonięcia miazgi, w zależności od terminu urazu.

3. Częściowe nieodwracalne zapalenie miazgi.

Przeciwwskazania do leczenia biologicznego:

1. Zaawansowane pulpopatie nieodwracalne.

2. Krwawienie przedłużające się powyżej 5 min.

3. Zniszczenie korony, przy braku możliwości odbudowy.

4. Obniżona reakcja miazgi na testy wrażliwości.

5. Objęcie procesem chorobowym tkanek okołowierzchołkowych.

6. Głębokie zapalenie przyzębia ze zmianami wstecznymi w miazdze.

7. Niezadowalający stan ogólny, np. terapia immunosupresyjna czy radioterapia głowy i szyi.