Liczba pacjentów leczonych z powodu chorób przenoszonych drogą kontaktów seksualnych stale wzrasta. Tylko w krajach UE corocznie notuje się ponad 500 tys. przypadków infekcji przenoszonych drogą płciową (ang. sexually transmitted infections – STI) (1, 2).

Manifestacja miejscowa infekcji nie ogranicza się wyłącznie do narządów płciowych. Prezentowane objawy wynikają z miejsca wniknięcia patogenu i mogą dotyczyć błon śluzowych przewodu pokarmowego, dlatego należy brać pod uwagę takie rozpoznanie również u pacjentów zgłaszających się z powodu objawów zapalenia odbytu i odbytnicy. Mimo dużego rozpowszechnienia świadomość występowania tej grupy chorób, trendów w zachowaniach seksualnych i epidemiologii STI jest wśród chirurgów zbyt mała. Elementy te mają duże znaczenie dla identyfikacji populacji zagrożonych, właściwej diagnostyki, leczenia i ograniczania dalszego rozprzestrzeniania się infekcji. Tło tych działań stanowi wiedza o ludzkim wirusie niedoboru odporności, który charakteryzuje grupę wysokiego ryzyka STI i zarówno w przypadku współzakażenia, jak i nadkażenia może wpływać na obraz kliniczny prezentowany przez pacjenta.

STI objawiające się dolegliwościami proktologicznymi są zwykle wynikiem receptywnego stosunku analnego, co jest praktykowane przez mężczyzn mających kontakty seksualne z mężczyznami (ang. men who have sex with men – MSM), a także osoby heteroseksualne czy kobiety transpłciowe (3). Inną możliwą drogą transmisji patogenów są stosunki oralno-analne, a w przypadku rzeżączki także przeniesienie, np. na przedmiotach zakażonej wydzieliny z pochwy (4-6).

W zależności od zasięgu zmian zapalnych w jelicie różnić się będą relacjonowane objawy. Najczęściej pacjenci zgłaszają poczucie dyskomfortu, ból odbytu, krwawienie świeżą krwią podczas wypróżnień, uczucie bolesnego parcia na stolec czy obecność śluzowej i ropnej wydzieliny w stolcu. Wymienione objawy mogą mieć zmienne nasilenie lub mimo aktywnego zakażenia nie występować wcale (7, 8). Fakt ten wraz z uwspólnianiem z niezakaźnymi chorobami proktologicznymi (takimi jak: nieswoiste zapalenia jelit, choroba hemoroidalna, szczelina odbytu, nowotwory odbytnicy i odbytu) niektórych objawów, bywa przyczyną opóźnionej diagnostyki. Dla poprawnego postępowania terapeutycznego ważna jest też świadomość częstych współzakażeń, które w populacji o dużym ryzyku dotyczą nawet 40% chorych (9).

Specyficzne cechy tej grupy patologii, poza odpowiednią diagnostyką i przy braku powikłań leczeniem zachowawczym, wskazują również na konieczność prowadzenia poradnictwa z zakresu transmisji patogenów i konieczności badania partnerów seksualnych.

W dalszej części artykułu zostaną omówione najczęstsze bakteryjne choroby przenoszone drogą stosunków płciowych, będące przyczyną zgłaszania się pacjentów do proktologa.

Rzeżączkowe zapalenie odbytnicy, powodowane przez Gram-ujemną dwoinkę Neisseria gonorrhea (N. gonorrhea), jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych STI. Dane epidemiologiczne w Polsce wskazują na znacznie wyższy, niż w innych krajach Unii Europejskiej, stosunek liczby zakażonych mężczyzn do kobiet, wynoszący 14:1 (10). Fakt bezobjawowego przebiegu choroby u co najmniej połowy mężczyzn i nawet 95% kobiet z zapaleniem odbytnicy jest powodem istnienia dużej puli nosicieli i przyczynia się do rosnącego wskaźnika zachorowalności (6).

Objawy, jeśli występują, zazwyczaj pojawiają się w okresie 5-10 dni od zakażenia i obejmują świąd, niekiedy ból odbytu, uczucie niepełnego wypróżnienia oraz śluzowo-ropną wydzielinę. Rzadziej chorzy zgłaszają niewielkie krwawienia podczas wypróżnień. W proktoskopii, w zakresie do 10 cm widoczne mogą być: zatarcie rysunku naczyniowego, przekrwienie i krwawliwość kontaktowa błony śluzowej, w różnym stopniu pokrytej śluzowo-ropną wydzieliną.

Diagnostyka zakażenia opiera się na pobraniu materiału do hodowli na podłożu selektywnym lub do testów wykrywających DNA N. gonorrheae, szczególnie w przypadku rzeżączki skąpo- lub bezobjawowej (11, 12). W grupie MSM wyłącznie anorektalna lokalizacja infekcji jest obserwowana w ponad 70% przypadków, dla odróżnienia wśród kobiet w małym odsetku (6). Dlatego próbki materiału do badań powinny być pobierane z cewki moczowej lub moczu, odbytnicy i gardła, czyli z miejsc, na które wskazują praktyki seksualne (13).

Badanie mikrobiologiczne poza postawieniem rozpoznania daje możliwość oceny lekowrażliwości patogenu, co ma istotne znaczenie wobec rosnącej oporności dwoinki na kolejne antybiotyki (14). Materiał do badania uzyskuje się, wprowadzając wymazówkę na głębokość około 3 cm do kanału odbytu, a następnie pocierając nią o nabłonek na całym obwodzie pierścienia odbytniczego, przez około 10 sekund. Kontrola wzrokowa w anoskopii, podobnie jak pobieranie wymazu z odbytnicy, nie są wymagane (15, 16). Po potwierdzeniu zakażenia dwoinką wskazane jest poszerzenie diagnostyki o badania w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową (kiła, chlamydioza, HIV, WZW B, WZW C). W ramach prewencji dalszego rozprzestrzeniania się choroby należy zalecić przeprowadzenie testów u osób, które w ciągu miesiąca poprzedzającego rozpoznanie miały stosunki płciowe z chorym (okres ten ulega wydłużeniu do 90 dni u partnerów chorych bezobjawowych). Dodatkowo, pacjentom zaleca się zaprzestanie kontaktów seksualnych od momentu rozpoznania do 14 dni po leczeniu.

Najczęściej stosowany schemat terapeutyczny obejmuje jednorazową iniekcję domięśniową 1 g ceftriaksonu wraz z 2 g azytromycyny podanymi doustnie.

U pacjentów, u których ustąpiły dolegliwości, po 2 tygodniach od podania antybiotyku zaleca się wykonanie testu molekularnego potwierdzającego eradykację, a w przypadku wyniku pozytywnego badanie mikrobiologiczne wraz z oceną lekowrażliwości patogenu. W sytuacji utrzymujących się objawów badanie hodowlane i ocenę lekowrażliwości wykonuje się po krótszym czasie – po 3-7 dniach od zakończenia leczenia (17).

Wewnątrzkomórkowa bakteria Chlamydia trachomatis jest przyczyną dwóch jednostek chorobowych, różniących się od siebie m.in. nasileniem objawów. Podobnie jak w przypadku rzeżączki, i tu obserwujemy bezobjawowe zakażenia przyczyniające się do rozprzestrzeniania infekcji. Wspólna jest także droga transmisji obu patogenów.

Serotypy A-K bakterii, poza zapaleniem cewki moczowej i szyjki macicy, są czynnikiem etiologicznym łagodnego zapalenia odbytnicy. Ten typ infekcji jest najczęstszy i zwykle przebiega bezobjawowo. Rzadko zgłaszane przez pacjentów dolegliwości obejmują bóle odbytu, uczucie parcia na stolec i stany gorączkowe. Makroskopowy obraz błony śluzowej może być zmienny – od prawidłowego, do nieswoistych cech świadczących o stanie zapalnym pod postacią przekrwienia i kruchości błony śluzowej (ryc. 1).

Wśród wszystkich lokalizacji chlamydiozy u mężczyzn z grupy MSM infekcja odbytnicy jest odnotowywana u niemal 10%. Podobny odsetek dotyczy kobiet, u których dodatkowo bardzo często współistnieje zakażenie dróg moczowo-płciowych (18, 19).

Znacznie bardziej agresywny przebieg wykazuje infekcja genotypami L1-L3, które poprzez translokację z błony śluzowej do głębszych tkanek przedostają się do regionalnych węzłów chłonnych, będąc przyczyną ziarnicy wenerycznej pachwin (Lymphogranuloma venereum – LGV).