Choroba hemoroidalna jest chorobą cywilizacyjną i powszechną, częstość występowania dolegliwości w populacji ludzi dorosłych wynosi około 11%, a u kobiet ciężarnych w III trymestrze dolegliwości hemoroidalne zgłasza około 80% pacjentek (1). Szczyt zachorowań to przedział wiekowy między 45. a 65. rokiem życia, zatem choroba hemoroidalna dotyczy grupy pacjentów aktywnych zawodowo. Najczęstsze objawy kliniczne związane z hemoroidami to niebolesne krwawienia z odbytu po wypróżnieniu i wypadanie guzków krwawniczych. Stopień wypadania hemoroidów stanowi podstawę czterostopniowej klasyfikacji Golighera. Dostępne w piśmiennictwie algorytmy i zalecenia dotyczące leczenia choroby hemoroidalnej uwzględniają przede wszystkim etap zaawansowania choroby. Pomijane są jednak nietypowe sytuacje, takie jak obniżona odporność w przebiegu zakażenia wirusem HIV, przyjmowanie chemioterapii przez pacjenta onkologicznego, stałe leczenie immunosupresyjne u pacjentów po przeszczepach narządów lub z nieswoistymi zapaleniami jelit, a także leczenie choroby hemoroidalnej u pacjentów w wieku podeszłym, u których współistnieją choroby zwiększające ryzyko powikłań okołooperacyjnych.

Poniżej przedstawiono postępowanie w takich nietypowych sytuacjach.

Pomimo że wyleczenie choroby nowotworowej z racjonalnego punktu widzenia jest w przypadku pacjenta onkologicznego najważniejsze, to paradoksalnie dolegliwości proktologiczne mogą bardziej wpłynąć na obniżenie jakości życia pacjenta onkologicznego niż nowotwór. Chemioterapia często nasila objawy świądowe odbytu, a zaburzenia krzepnięcia występujące często u tych pacjentów mogą nasilać krwawienia z hemoroidów. Szczególnie białaczka i towarzysząca jej neutropenia zwiększają ryzyko krwawienia z hemoroidów. Postępowaniem z wyboru jest leczenie zachowawcze, leczenie zabiegowe należy stosować w ostateczności, np. przy obfitych krwotokach wymagających toczeń krwi. Przy mało zaawansowanej chorobie, a częstych krwawieniach opornych na leczenie zachowawcze, stosuje się zakładanie gumek sposobem Barona. Jeśli zadecyduje się o operacji, co ma miejsce najczęściej już w IV stopniu zaawansowania hemoroidów, trzeba dążyć do wykonania zabiegu w okresie możliwie najlepszej odporności (ryc. 1). Często dokładne poinstruowanie pacjenta o diecie i zaordynowanie leków łagodzących objawy miejscowe pozwala znacznie poprawić komfort życia pacjenta i uniknąć zabiegu.

Ciąża i poród siłami natury predysponują kobiety do powiększenia się hemoroidów z powodu zmian hormonalnych i zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej z racji powiększającej się macicy. Za podstawową przyczynę nasilenia dolegliwości uważa się zaparcia, które z kolei są związane ze wzrostem stężenia progesteronu hamującego perystaltykę jelit, przyczynami mechanicznymi (powiększenie macicy w II i III trymestrze ciąży), a także z często przyjmowanymi przez ciężarną preparatami żelaza. Szacuje się, że na tę chorobę cierpi od 25 do 35% kobiet w ciąży (2). Dane epidemiologiczne wykazują, że w niektórych populacjach aż do 85% ciężarnych zgłasza dolegliwości hemoroidalne w III trymestrze ciąży (3).

Chorobę hemoroidalną u kobiet w ciąży leczy się zachowawczo, modyfikując dietę, która powinna być bogata w wodę i błonnik, a uboga w pikantne przyprawy. Można zalecać stosowanie miejscowych preparatów nawilżających błonę śluzową kanału odbytu, najlepiej niewchłanialnych, np. w postaci wazeliny czy preparatów z kwasem hialuronowym. Leki stosuje się ostrożnie, a jeśli już to w przypadkach dużych dolegliwości i po I trymestrze ciąży. Akceptowalne leki o działaniu ogólnym to preparaty diosminy i ruszczyka kolczystego. Leki miejscowe doodbytnicze należy zalecać rozważnie, mając na uwadze, że wchłaniają się do krwiobiegu i mogą potencjalnie zadziałać teratogennie na płód.

W praktyce własnej stosuję leki robione w postaci maści i czopków na bazie witamin. Pacjentkę należy poinstruować o konieczności dbania o konsystencję stolca, jednak nie powinno się zalecać ciężarnej leków gwałtownie przeczyszczających, które mogą doprowadzić do przedwczesnego porodu. Wskazania do operacyjnego leczenia choroby hemoroidalnej to sytuacje nagłe: masywne krwotoki powodujące narastającą niedokrwistość, co może powodować niedotlenienie płodu, oraz rozległa zakrzepica guzków krwawniczych.

Metody alternatywne stosowane u ciężarnych to najczęściej metoda Barona – zakładanie gumowych podwiązek, lub skleroterapia, jednak stosuje się je po I trymestrze ciąży i jedynie w przypadku dużych dolegliwości, w postaci np. uporczywych krwawień oraz po przynajmniej kilkutygodniowej próbie leczenia zachowawczego.