Zaburzenie ośrodkowej koordynacji nerwowej (ZOKN) w 1. roku życia dziecka ze względu na dojrzewanie ośrodkowego układu nerwowego ma charakter tymczasowy. Jego objawy w kolejnych badaniach w wyniku wcześnie podjętej interwencji mogą się wycofać lub w przypadku braku działań ze strony specjalistów i rodziców pogłębić i utrwalić, sygnalizując rozwój dziecięcego porażenia mózgowego.

Diagnoza ta jest symptomatyczna. Stawia się ją na podstawie obserwacji nieprawidłowych reakcji dziecka. Rozwój ruchowy jest ściśle powiązany z rozwojem poznawczym. Brak bodźców wzrokowych czy słuchowych w znacznym stopniu może opóźnić rozwój nowych umiejętności, dlatego tak istotne jest oddziaływanie na dziecko w zakresie różnych sfer.

W poniższym artykule prezentuję rozwój niemowlęcia w poszczególnych miesiącach życia oraz nieprawidłowości obserwowane w jego wzorcach postawy i ruchu. Przy omawianiu kolejnych miesięcy będę opisywała nieprawidłowości charakterystyczne dla danego okresu, nie powtarzając wcześniej już wymienionych.

„Nieprawidłowości w rozwoju dziecka mogą wystąpić w różnym stopniu i nasileniu. Zawsze bez względu na przyczynę wystąpienia – uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego lub tylko nieznaczne zaburzenia rozwojowe, bez uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego – wymagają korekty, aby nie stały się patologiczną bazą dla kolejnych umiejętności zdobywanych w procesie rozwojowym” (1).

W pozycji supinacyjnej tułów noworodka przylega do podłoża, głowa zwrócona jest raz w prawą, raz w lewą stronę. Dziecko kopie obunóż i naprzemiennie wzdłuż podłoża. Ponieważ mięśnie brzuszka są słabe, rzadko unosi kolana do brzuszka. W tym okresie dziecko ułożone jest asymetrycznie. Specjaliści mówią o asymetrii fizjologicznej, noworodek nie leży w osi na wprost, tylko wygięty jest w prawo lub w lewo. Ważne, by asymetria była w takim samym stopniu po jednej, co po drugiej stronie. Amplituda wychylenia dla asymetrii po prawej i po lewej stronie powinna być taka sama. Asymetria fizjologiczna jest nieutrwalona i zmienna co do strony.

Wzrok dziecka nie jest jeszcze w pełni ukształtowany. Widzi ono źródło światła i kieruje tam swoją głowę. Gałki oczne poruszają się z głową, gdyż nie ma oddzielenia ich ruchów od ruchu głowy. Bodźce wzrokowe działające na dziecko powinny być podawane raz z jednej, raz z drugiej strony głowy tak, by prowokować zwrot głowy w jedną i drugą stronę. W pierwszym miesiącu życia u dziecka obserwujemy reakcję Moro – odruch wyprostno-odwiedzeniowy. Jest to odruch dwufazowy. Na skutek głośnego dźwięku, silnego światła lub szarpnięcia pieluszki, na której leży dziecko, następuje gwałtowny wyprost głowy, kończyn górnych z dłońmi, tułowia oraz kończyn dolnych, po czym powrót do pozycji zgięciowej.

W pozycji pronacyjnej noworodek przyjmuje pozycję embrionalną. Klatka piersiowa mocno przywiera do podłoża, dłonie zaciśnięte są w pięści. Miednica uniesiona jest wysoko, kończyny dolne ustawione są w maksymalnym zgięciu w stawach biodrowych, kolanowych i skokowych – nawet 120 stopni. Głowa zwrócona jest w bok – w prawą lub lewą stronę. Ciężar ciała spoczywa na: policzku, kłębach kciuków, barkach, okolicach kolan i stóp. Potrafi ono obracać głowę z jednej strony na drugą, a dzięki odruchowi prostowania karku próbuje podnieść głowę do góry na krótką chwilę.

Podczas trzymania pionowego noworodka i postawienia go na stopy dochodzi do reakcji prostowania nóg, tułowia, a nawet karku.

Dłonie zaciśnięte są w piąstki. Gdy podrażnimy powierzchnię rączki, wtedy dojdzie do szybkiego zaciśnięcia kciuka oraz palców na zabawce. Odruch chwytny ręki jest silnym odruchem uniemożliwiającym chwytanie dowolne.

Nieprawidłowości w rozwoju psychoruchowym dziecka w pierwszym miesiącu życia:

– głowa ustawiona wyłącznie w jedną stronę,

– bardzo silny odruch chwytny – kciuk stale schowany w dłoni, wzmożone napięcie zgięciowe w obrębie kończyn górnych,

– brak odruchu chwytnego lub bardzo słaby – obniżone napięcie w obrębie kończyn górnych,

– słaba aktywność antygrawitacyjna poszczególnych części ciała,

– odgięciowe ułożenie tułowia,

– mało aktywne kończyny dolne,

– ułożenie kończyn dolnych w znacznym odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej w stawach biodrowych,

– większa aktywność kończyny górnej lub dolnej po jednej stronie kręgosłupa,

– obniżone napięcie posturalne i podniesione w częściach dystalnych lub odwrotnie obniżone napięcie w częściach centralnych i dystalnych,

– duża niechęć do przebywania na brzuchu,

– brak prób obracania głowy z prawej strony na lewą i z lewej na prawą,

– zbyt dużo wyprostu podczas obracania głowy,

– mała ilość ruchów,

– brak naprzemienności w kopaniu, kopanie z wyprostem kończyn dolnych,

– kończyny dolne ustawiane w silnym zgięciu i odwiedzeniu,

– brak odruchu Moro,

– brak jakiejkolwiek reakcji na silne światło i głośny dźwięk.

W pozycji supinacyjnej niemowlę uzyskuje płaszczyznę podparcia na łopatkach. Jest to bardzo ważny moment rozwojowy, gdyż niemowlę może próbować oderwać swoje obie rączki jednocześnie i zbliżyć je do siebie na wysokości klatki piersiowej. „Jest to kamień milowy rozwoju – koordynacja ręka-ręka, jakby pierwsze spotkanie prawej i lewej strony ciała, prawej i lewej półkuli mózgu” (2). W drugim miesiącu pojawia się asymetryczny toniczny odruch szyjny (ATOS) – skrętowi głowy w lewo i prawo towarzyszy wyprost kończyn (górnej i dolnej) po stronie twarzowej i zgięcie kończyn po stronie potylicznej. Czasem ATOS obejmuje całe ciało (głowę, kończyny górne, tułów, kończyny dolne), czasem tylko kończyny górne, rzadko tylko kończyny dolne. Niemowlę w początkowym okresie występowania tego odruchu rotuje głowę to w prawo, to w lewo. Pozwala to na rozwój koordynacji wzrokowo-ruchowej, „gdyż niemowlę ma możliwość kierowania wzroku na kończynę górną po stronie twarzowej” (1).

W pozycji pronacyjnej dziecko jest w stanie dzięki integracji napięcia zginaczy i prostowników posturalnych coraz wyżej podnosić głowę i utrzymać ją pod kątem 45° przez 10 sekund. Kończyny górne oparte są na podłożu, łokcie wysunięte są w przód spod klatki piersiowej. Pod koniec 2. miesiąca życia środek ciężkości wędruje z mostka na pępek. Na głośny głos lub na dźwięk dzwonka niemowlę nieruchomieje, na moment zatrzymuje swoje ruchy lub spojrzenie. Około 6. tygodnia życia kciuk powinien wyjść z dłoni, ostatecznie powinno się to dokonać do 8. tygodnia życia. Dłonie dziecka coraz częściej pozostają lekko otwarte. Odruch chwytny powoli zanika. Nie wykształca się natomiast jeszcze chwytanie dowolne. Niemowlę może chwycić zabawkę, ale czyni to przypadkowo. Leżąc na plecach, niemowlę wydaje dźwięki, przypominające samogłoski „a” lub „e” oraz głoski gardłowe „e-che”, „ek-che”, „e-rrhe”. Rycina 1 przedstawia dwumiesięczną dziewczynkę, która unosi symetrycznie głowę, kończyny górne ma zgięte w stawach łokciowych.

Nieprawidłowości obserwowane we wzorcach postawy w 2. miesiącu życia:

– ATOS jednostronny,

– głowa i tułów dziecka podczas odruchu ATOS ustawione są w pozycji odgięciowej,

– stopa po stronie twarzowej w odruchu ATOS ustawiona w zgięciu podeszwowym,

– podczas prób unoszenia głowy nad podłoże występuje wzmożone napięcie, w kończynach górnych polegające na unoszeniu ich nad podłoże lub pozostawieniu ich pod klatką piersiową w przywiedzeniu i wewnętrznej rotacji,

– w leżeniu na brzuchu podczas unoszenia głowy dochodzi do uniesienia zgiętych i odwiedzionych kończyn górnych i dolnych nad podłoże wraz z wyprostem grzbietu.

Wspaniałym wydarzeniem trzeciego miesiąca jest uśmiech społeczny. Na widok twarzy znanej osoby, jej uśmiechu, miłych intonacyjnie słów niemowlę początkowo nieruchomieje, po czym nieśmiało, ale z każdym dniem coraz pewniej zaczyna odwzajemniać uśmiech. Rycina 2 przedstawia 3-miesięczne dziecko, które odwzajemnia uśmiech.

W pozycji supinacyjnej dziecko potrafi już długo utrzymywać głowę w linii środkowej ciała. Głowa jest stabilna, ATOS powoli powinien zacząć wygasać. Kończyny górne mają swobodę działania i dziecko na początku bez kontroli wzroku, a pod koniec 3. miesiąca życia pod kontrolą wzroku zaczyna łączyć ręce w linii środkowej ciała. Rycina 3 przedstawia niemowlę pod koniec 3. miesiąca życia, które łączy już rączki w linii środkowej ciała.

Swoimi rączkami dotyka twarzy, głowy, bawi się rączkami, ogląda je, wkłada do buzi. Podczas leżenia na plecach łokcie początkowo oparte są o podłoże, co ułatwia stabilizację miednicy. Z czasem dzięki odpowiedniej kontroli obręczy barkowej łokcie odrywają się od podłoża i unoszą się do góry. Rozpoczyna się proces stabilizacji miednicy, czego wyrazem jest możliwość uniesienia miednicy nad podłoże. Mięśnie proste brzucha stają się coraz bardziej aktywne, łącząc spojenie łonowe i mostek. Ich siła jest tak duża, że pozwala dźwignąć kończyny dolne zgięte we wszystkich stawach pod kątem prostym na około 1 minutę. W utrzymaniu stabilnej pozycji na plecach z uniesionymi kończynami dolnymi pomagają naprzemienne ruchy rotacyjne wewnętrznej i zewnętrznej części ud w stawach biodrowych. Dziecko potrafi śledzić obiekt w zasięgu pola widzenia.

W pozycji pronacyjnej niemowlę unosi głowę nad podłoże i utrzymuje ją przez około 10 sekund w linii środkowej. „Kryterium prawidłowej kontroli głowy jest zdolność kierowania wzroku w kierunku podłoża oraz aktywny podpór na przedramionach” (1).

Integracja napięcia mięśniowego obręczy barkowej, zginaczy szyi i prostowników karku pozwala na uniesienie klatki piersiowej nad podłoże i oparcie kończyn górnych na łokciach. Stopniowo kończyny górne wysuwają się spod klatki piersiowej i pod koniec 3. miesiąca życia znajdują się w linii barków. „W czasie symetrycznego podparcia na łokciach ciało dziecka dociska do podłoża w trzech punktach – na przyśrodkowych powierzchniach łokci, na dolnej części brzuszka, w okolicy spojenia łonowego” (2). Podpór na łokciach pozwala na uwolnienie z funkcji podporowej rąk. Zanika odruch chwytny rąk i dziecko otwiera dłonie.

W rozwoju mowy pojawiają się pierwsze łańcuchy sylabowe. Powstają dźwięki podobne do „ej-eje”, w jeden ciąg niemowlę łączy głoskę „r”.

Nieprawidłowości obserwowane we wzorcach postawy i ruchu u trzymiesięcznego niemowlęcia:

– brak lub trudność w kontrolowaniu głowy w linii środkowej ciała,

– asymetryczne odgięciowe ustawienie głowy w położeniu na plecach,

– unoszenie i wkładanie do buzi tylko jednej rączki,

– wyprost kończyn dolnych podczas kopania w leżeniu na plecach, kopanie odbywa się poprzez przesuwanie krawędzi zewnętrznych stóp po podłożu,

– zabawa bez kontroli wzroku,

– wzrost napięcia i rotacji wewnętrznej w kończynach górnych, które są przywiedzione i zgięte, co uniemożliwia wysuwanie ich spod klatki piersiowej w pozycji supinacyjnej,

– w supinacji ustawienie kończyn górnych nad podłożem w odwiedzeniu i zgięciu, co uniemożliwia podpór na przedramionach,

– bierne zawieszenie głowy na obręczy barkowej w leżeniu na plecach,

– nasilony odruch chwytny rąk,

– asymetryczne ułożenie barków (protrakcja i retrakcja barków) w leżeniu na plecach,

– wysokie ułożenie łopatek.

Brak asymetrycznego podporu na przedramionach może demonstrować dziecko poprzez zastępcze nieprawidłowe pozycje:

– niemowlę traci równowagę, opada na bok,

– ucieka jedną rączką do tyłu, podpiera się na jednym łokciu, traci równowagę,

– oba łokcie uciekają do tyłu, niemowlę opiera się na podłożu na klatce piersiowej, kończyny górne nie pełnią funkcji podporowych, leżą wzdłuż tułowia, niemowlę ma trudności z przeniesieniem ich do przodu,

– podpór na wyprostowanej w stawie łokciowym kończynie górnej.

W pozycji supinacyjnej dochodzi do stabilizacji obręczy barkowej, co pozwala na wyprost kończyn górnych w stawach łokciowych. Niemowlę może sięgać do zabawek. Z radością i zaciekawieniem ogląda swoje dłonie, bawi się nimi. Wkłada rączki i zabawki do buzi. Rączka dziecka jest jego mózgiem. „Poznawanie” zaczyna się badaniem poprzez ręce i buzię. Do chwytania zabawek wykorzystuje chwyt oburęczny. Nie przekracza jeszcze linii środka, prawa rączka sięga po przedmiot po prawej stronie, lewa po przedmiot po lewej stronie. Dziecko śledzi utraconą zabawkę, gdyż gałki oczne zaczynają poruszać się niezależnie od głowy. Niemowlę unosi miednicę i kończyny dolne wyżej niż w poprzednim miesiącu i potrafi wytrwać w tej pozycji około 1 minuty, nie tracąc przy tym symetrii ułożenia. Sięga rączkami do kolan. „Po raz pierwszy pojawia się tu tzw. podstawowy wzorzec ruchu – czyli jednoczesna antygrawitacyjna praca kończyn górnych i dolnych przy ustabilizowanych proksymalnych odcinkach ciała” (1). Sięgając do kolan, zmniejsza się płaszczyzna podparcia i wtedy dziecko spada na bok. Próbuje unieść głowę, jednak traci kontrolę i spada na plecy. Z czasem uczy się wydłużać stronę, na której leży i opanowuje kontrolę ciała w pozycji leżenia na boku. „Przetaczanie na bok i z powrotem na plecy doskonali reakcje nastawcze głowy w przestrzeni, głowy na ciało, ciała na głowę oraz przygotowuje reakcje ciała na ciało” (1).

Leżąc na plecach, dziecko może przejawiać dwa sposoby integracji napięcia mięśniowego poprzez zgięcie lub wyprost w stawach kolanowych. Wykonując małe mostki, opiera brodę na klatce piersiowej lub prostuje głowę i poprzez odpychanie się piętami od podłoża unosi miednicę i odcinek lędźwiowy kręgosłupa nad podłoże. W 4. miesiącu dziecko osiąga fizjologiczny wyprost kręgosłupa. W leżeniu na plecach nos, broda i pępek powinny znajdować się w jednej linii. Zdjęcie 4 obrazuje 4-miesięczne dziecko, które potrafi zbliżyć stopy do siebie i kontaktuje ze sobą duże paluchy.

W leżeniu na brzuszku niemowlę coraz wyżej unosi głowę i klatkę piersiową nad podłoże. Opiera się na łokciach, które są wysunięte przed linię barków. „Unoszenie głowy umożliwia wysuwanie kończyn górnych w przód i podpór. Podpór pozwala na coraz wyższe unoszenie głowy, co pozwala na doskonalenie podporu na kończynach górnych i ich dalsze wysuwanie w przód” (1). Leżąc na brzuszku, dziecko próbuje sięgać po zabawkę, opierając się na jednym przedramieniu. Traci jednak równowagę i przewraca się na plecy lub na stronę sięgającej ręki. Rycina 5 pokazuje, że kontrola głowy oraz kończyn górnych w linii środkowej ciała pozwala dziecku na koordynację aktywności obu stron ciała.

Czteromiesięczne dziecko staje się coraz bardziej towarzyskie i ciekawe świata. Chętnie gaworzy z najbliższymi, zwłaszcza z mamą, samo inicjuje rozmowę. Swoje zadowolenie wyraża poprzez głośny śmiech. W wyrażaniu radości udział bierze całe ciało: buzia, kończyny górne i dolne. W rozwoju mowy pojawiają się głoski szczelinowe oraz wargowe („m”, „b”).

Nieprawidłowe wzorce postawy i ruchu czteromiesięcznego niemowlęcia:

– aktywność tylko jednej kończyny górnej sięgającej po zabawkę w leżeniu na plecach,

– w leżeniu na plecach kończyny dolne są wyprostowane i napięte, a kończyna górna sięga po zabawkę,

– unoszenie miednicy poprzez odwiedzenie kończyn górnych w leżeniu na plecach,

– odginanie głowy do tyłu podczas sięgania rączką do kolan,

– w leżeniu na brzuszku łokcie znajdują się za linią barków – nie są wysuwane w przód,

– podczas unoszenia głowy kończyny górne i dolne ustawione są szeroko, by zwiększyć płaszczyznę podparcia,

– duże napięcie w obrębie kończyn górnych podczas unoszenia głowy, miednica ustawiona jest wysoko, łokcie znajdują się za linią barków,

– rotacja wewnętrzna w stawach barkowych i wyprost lub zgięcie w stawach łokciowych w kończynach górnych w leżeniu na brzuchu.

W pozycji supinacyjnej dziecko wyciąga rączki i chwyta stopy, zwłaszcza paluchy i krawędzie zewnętrzne stóp. „Przejawem postępu w tym okresie jest dysocjacja pomiędzy stawem biodrowym i kolanowym oraz niezależna kontrola stawu kolanowego – pozwala to na prostowanie stawu kolanowego przy zgiętym stawie biodrowym” (1). Do tej pory staw kolanowy był prostowany równocześnie ze stawem biodrowym. Jest to ważny moment, gdyż taki sam mechanizm występuje w pierwszym etapie wykroku podczas chodu: prostowanie stawu kolanowego przy zgiętym biodrowym. Rycina 6 obrazuje 5-miesięczne niemowlę, które potrafi chwytać za stopy i przyciągać je do ust.

Im bardziej rozciągnie mięśnie grzbietu, tym łatwiej w późniejszym okresie będzie mu osiągnąć przewrót z pleców na brzuszek.

W okresie tym pojawia się również zabawa stopami po przekątnej. Obie rączki chwytają jedną kończynę dolną po przekątnej. Rycina 7 przedstawia, jak niemowlę chwyta rączkami kończyny dolnej po przekątnej.

W pozycji na brzuchu niemowlę prezentuje tzw. pływanie. „W czasie pływania głowa uniesiona jest wysoko, szyja jest wydłużona, kończyny górne ustawiają się w zgięciu i odwiedzeniu w stawach barkowych, łopatki znajdują się w retrakcji, łokcie w zgięciu, tułów jest mocno odchylony w tył, a kończyny dolne wyprostowane są tak silnie, że obserwuje się zgięcie podeszwowe w stawach skokowych oraz palcach stóp” (1). Dłonie mogą być otwarte lub zamknięte. W trakcie „pływania” dochodzi do wyprostu wszystkich części ciała. Ważne, by dziecko reprezentowało całkowity wyprost w przypadku „pływania” i prawidłowy podpór na kończynach górnych. Rycina 8 pokazuje 5-miesięczne dziecko, które chwyta zabawki równocześnie obiema rączkami w linii środkowej ciała.