Ospa wietrzna jest najczęstszą chorobą wieku dziecięcego. Szacuje się, że zakażonych jest nawet do 95% populacji. W Polsce każdego roku notuje się ok. 150-220 tys. zachorowań, z czego większość stanowią dzieci do 10. r.ż. Dzięki wprowadzonym szczepieniom przeciwko ospie można przewidywać, że liczba osób podatnych na zakażenie, a zatem i odsetek zachorowań, będą się sukcesywnie zmniejszać. Mimo to nadal ok. 1000-1300 osób rocznie wymaga hospitalizacji z powodu ciężkiego przebiegu ospy wietrznej (1).

Najczęstsze powikłania ospy wietrznej przedstawiono w tabeli 1. Wśród najczęstszych przyczyn hospitalizacji wymienia się: infekcje układu oddechowego (30,1%), bakteryjne zakażenie skóry (24,8%) i zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (18,6%). Zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli i zaburzenia przewodu pokarmowego były zgłaszane najczęściej u dzieci poniżej 2. r.ż., natomiast powikłania neurologiczne – u dzieci pomiędzy 3. a 6. r.ż. (2).

Oprócz wymieniowych powikłań w praktyce pediatrycznej musimy brać pod uwagę szereg innych problemów, będących następstwem ospy wietrznej oraz jej powikłań – w tym zaburzenia układu krzepnięcia i zmiany zakrzepowo-zatorowe.

Dziewczynka 6-letnia prawidłowo rozwijająca się, dotychczas niehospitalizowana, pozostająca pod opieką Poradni Kardiologicznej z powodu szmeru nad sercem (w badaniu echokardiograficznym serca stwierdzona struna ścięgnista), została przyjęta do szpitala w 7. dobie ospy wietrznej z powodu utrzymującej się od 1. doby gorączki i wymiotów oraz bólów w okolicy prawego stawu kolanowego od dnia poprzedzającego przyjęcie. Przy przyjęciu w stanie ogólnym średnio-ciężkim, odwodniona, z pojedynczymi wykwitami ospy wietrznej nadkażonymi bakteryjnie, głównie na tułowiu – głębokie zmiany ropne z owrzodzeniami. Dziewczynka zgłaszała nasilony ból w okolicy podkolanowej prawej – skóra w tym miejscu niezmieniona, prawidłowo ucieplona, kończyny symetryczne, bez cech niedokrwienia, ruchomość w stawach prawidłowa. Dolegliwości nasilało obciążenie prawej kończyny oraz zgięcie grzbietowe stopy (dodatni objaw Homansa).

W wykonanych po przyjęciu badaniach laboratoryjnych stwierdzono wysokie parametry stanu zapalnego oraz zaburzenia w układzie krzepnięcia (nieznacznie podwyższony poziom fibrynogenu oraz wysokie D-dimery, tab. 2). Po pobraniu posiewów włączono szerokowidmową antybiotykoterapię ceftriaksonem, którą zmodyfikowano po otrzymaniu antybiogramu (penicylina krystaliczna i klindamycyna) – w posiewie krwi wyhodowano paciorkowca ropnego (Streptococcus pyogenes), podobnie ze zmian ropnych na skórze. Wykonano nakłucie lędźwiowe – wykluczono bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. W badaniu USG stawów kolanowych i skokowych bez odchyleń, natomiast w USG naczyń żylnych kończyny dolnej prawej stwierdzono zakrzepicę żyły podkolanowej i udowej prawej (ryc. 1). Po konsultacji z chirurgiem naczyniowym włączono wlew ciągły z heparyny pod kontrolą APTT (czas kaolinowo-kefalinowy), a po uzyskaniu poprawy zmieniono na heparynę drobnocząsteczkową w postaci podskórnej. Rozszerzono diagnostykę hematologiczną: wykluczono niedobór białka C i S oraz antytrombiny III, stwierdzono podwyższony poziom czynnika VIII (247%). Wykluczono inne przyczyny zakrzepicy, takie jak zespół nerczycowy czy wadę serca. Zaobserwowano podwyższony poziom przeciwciał antykardiolipinowych w klasie IgG oraz dodatnich przeciwciał przeciw beta2-glikoproteinie.

W wyniku wdrożonego postępowania stan dziewczynki stopniowo poprawił się – szybko odgorączkowała, wymioty ustąpiły, dolegliwości bólowe podudzia kończyny dolnej prawej stopniowo ustępowały. W badaniach kontrolnych obserwowano stopniową normalizację wskaźników stanu zapalnego. Kontrolne posiewy krwi były jałowe. W badaniu USG doppler cechy rekanalizacji (ryc. 2 i 3). Ze względu na podwyższenie poziomu czynnika VIII oraz wtórną nadpłytkowość (PLT > 1000 [K/ul]) konsultowano się z hematologiem – zaplanowano kontrolę na Oddziale Hematologicznym. Dziewczynkę wypisano do domu w stanie dobrym z zaleceniem dalszego leczenia przeciwkrzepliwego.

Chłopiec 6-letni prawidłowo rozwijający się, z nieobciążonym wywiadem okołoporodowym, hospitalizowany dotychczas w szpitalu rejonowym trzykrotnie: w 1. r.ż. – rumień nagły, w 2. r.ż. – wymioty, w 5. r.ż. – zapalenie płuc. Aktualnie przyjęty do szpitala w 2. dobie ospy wietrznej z powodu bólu w klatce piersiowej od kilku godzin – ból opisywany jako zamostkowy, o charakterze kłującym, przeszywającym. Chłopiec wysoko gorączkował od kilkunastu godzin, okresowo pokasływał – kaszel nasilał dolegliwości bólowe w klatce piersiowej.

Przy przyjęciu w stanie ogólnym średnim, z temperaturą ciała powyżej 40°C, z bólem w klatce piersiowej, z cechami odwodnienia, ze świeżymi rozsianymi zmianami ospowymi na powierzchni całej skóry, licznymi zadrapaniami głównie na kończynach oraz linijnym zadrapaniu na lewym przedramieniu – zaczerwienione, w trakcie gojenia, niesączące. Na skórze oprócz wykwitów ospowych obserwowano drobną plamistą wysypkę – głównie na skórze brzucha. Ponadto w badaniu fizykalnym: gardło nieżytowe, czynność serca miarowa około 120/min, z cichym szmerem o głośności 2/6 w skali Levine’a przy LBM, nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, symetryczny, z pojedynczymi furczeniami. Brzuch miękki, lekko wzdęty, nieco tkliwy w nadbrzuszu. Objawy otrzewnowe ujemne, oponowe ujemne.