*Małgorzata Kołodziejczak1, 2, Przemysław Ciesielski1, 2
Czy coś się zmieniło w diagnostyce i leczeniu inkontynencji? Możliwości terapeutyczne w świetle najnowszych doniesień
Has anything changed in the diagnosis and treatment of incontinence? Therapeutic options in the light of the latest reports
1Warsaw Proctology Centre, Saint Elisabeth Hospital, Warsaw
2Department of General Surgery, District Hospital in Ostrów Mazowiecka
Streszczenie
Na przestrzeni ostatnich lat ukazało się wiele doniesień dotyczących leczenia i diagnostyki inkontynencji. Nadal jest to choroba wstydliwa, stąd wszelkie szacowania epidemiologiczne nie są precyzyjne i na pewno w dużym stopniu zaniżone. W artykule omówiono patomechanizm inkontynencji, przedstawiono najnowsze doniesienia dotyczące diagnostyki, próby nowych klasyfikacji inkontynencji, a także możliwości terapeutyczne leczenia choroby. Jeśli badania wstępne nie wykazują przerwania ciągłości mięśni zwieraczy, leczenie powinno być zachowawcze. Operacje rekonstrukcji zwieraczy są trudne, obarczone dużym odsetkiem komplikacji i wykonuje się je w przypadkach bardzo dużych uszkodzeń i uciążliwych objawów klinicznych. Przy rozległych uszkodzeniach zwieraczy można odtworzyć mięsień przy pomocy innych mięśni własnych pacjenta (smukły uda lub pośladkowy) lub wszczepić sztuczny zwieracz. Inne, mniej inwazyjne możliwości to wstrzykiwanie preparatów biokompatybilnych oraz wszczepienie neurostymulatora. Autorzy przedstawiają
Summary
Many reports on the treatment and diagnosis of incontinence have been published in recent years. Due to the embarrassing nature of the disorder, all epidemiological estimates are imprecise and certainly largely underestimated. The paper discusses the pathomechanism of incontinence, the latest reports on its diagnosis, attempts at new classification systems, as well as therapeutic options. If no sphincter damage is initially found, conservative treatment should be implemented. Sphincter repair is difficult, burdened by a high rate of complications, and performed in cases of extensive damage and severe clinical manifestations. Extensively damaged sphincters can be reconstructed using the patient’s own muscles (the gracilis or the gluteus), or an artificial sphincter can be implanted. Other, less invasive options include injections of biocompatible preparations and implantation of a neurostimulator. In the paper, we discuss these therapeutic modalities based on the latest reports.
![](img/bannery/wcierka2.png)
Wstęp
Na przestrzeni ostatnich lat ukazało się wiele doniesień dotyczących diagnostyki i leczenia inkontynencji. Nietrzymanie gazów i stolca jest ciężkim kalectwem i w zależności od nasilenia objawów i w różnym stopniu wyklucza pacjenta z życia społecznego. Nadal jest to choroba wstydliwa, stąd wszelkie oszacowania epidemiologiczne nie są precyzyjne i na pewno w dużym stopniu zaniżone. Inkontynencja częściej dotyka kobiet, co związane jest zarówno z budową anatomiczną zwieraczy różną u obu płci, jak też z przebytymi porodami. Niektóre dane epidemiologiczne podają, że aż około 9% dorosłych kobiet doświadcza epizodów nietrzymania stolca co najmniej raz w miesiącu. Szczególnie narażone są kobiety po urazach porodowych zwieraczy (poród kleszczowy, vacum) (1).
Według niektórych doniesień nietrzymanie gazów i stolca dotyczy od 2 do nawet 21% populacji ludzi dorosłych (2, 3). Inkontynencja występuje częściej w populacji ludzi w wieku podeszłym, co może być skutkiem demencji, obniżenia mięśni dna miednicy, włóknienia zwieraczy oraz zmian w kręgosłupie lędźwiowym. Interesującą pracę dotyczącą grupy dorosłych pacjentów, którzy zgłaszali brudzenie bielizny, przedstawili Bouchoucha i wsp. (4). Celem pracy było poszukiwanie psychologicznej i klinicznej korelacji u pacjentów z objawem brudzenia bielizny. Autorzy pracy zwrócili uwagę, że zarówno pacjenci, jak i lekarze dolegliwości związane z brudzeniem bielizny często mylą z objawami nietrzymania stolca. Do badania włączono 1454 kolejnych pacjentów ambulatoryjnych (71% kobiet). Wypełnili kwestionariusz oparty na III Kryteriach Rzymskich oraz kwestionariusze psychologiczne dotyczące występowania depresji i lęku oraz skale Likerta oceniające występowanie zaparć, biegunek, wzdęć i bólów brzucha. Objaw brudzenia bielizny zgłosiło 123 pacjentów (8,5%). Pacjenci z brudzeniem bielizny zgłaszali częstsze występowanie objawów jelita drażliwego, takich jak biegunka, a także zaparcie czynnościowe i zespół dźwigacza odbytu. Nie znaleziono związku z oceną psychologiczną. W badanej grupie pacjentów objawy brudzenia bielizny wiązały się głównie z zespołem jelita drażliwego i biegunką czynnościową.
Patofizjologia
Żeby zrozumieć przyczyny występowania inkontynencji, należy uświadomić sobie wieloczynnikowy mechanizm trzymania stolca.
Podstawowe elementy mające wpływ na kontynencję to:
1. Układ mięśni zwieraczy – najważniejszym mięśniem mającym wpływ na kontynencję jest mięsień łonowo-odbytniczy „obejmujący” z tyłu odbytnicę w kształcie litery U i działający dynamicznie w trakcie defekacji. Uszkodzenie ramion mięśnia łonowo-odbytniczego powoduje całkowity brak ruchomości odbytnicy i bezwiedny wypływ stolca. Pozostałe dwa mięśnie zwieracze to poprzecznie prążkowany, zależny od naszej woli mięsień zwieracz zewnętrzny, składający się z 3 części: podskórnej, powierzchownej i głębokiej, oraz cienki gładkokomórkowy, niezależny od naszej woli mięsień zwieracz wewnętrzny. Mięsień zwieracz zewnętrzny jest odpowiedzialny za mechanizm trzymania stolca stałego, zaś mięsień zwieracz wewnętrzny za trzymanie stolca płynnego i gazów. Należy podkreślić, że nawet duże uszkodzenia mięśni zwieraczy mogą być kompensowane przez silnie działający mięsień łonowo-odbytniczy, zaś działanie mięśnia łonowo-odbytniczego jest niezastąpione. W praktyce obserwuje się pacjentki w kilkanaście lat po porodzie, w którym nastąpiło uszkodzenie zwieracza zewnętrznego, a objawy inkontynencji zaczynają się po menopauzie, kiedy kompensacyjne działanie mięśnia łonowo-odbytniczego ulega znacznemu osłabieniu.
2. Podatność ścian odbytnicy – ta cecha związana jest bezpośrednio z działaniem receptorów czuciowych zlokalizowanych w ścianie odbytnicy. Zmniejszenie podatności ściany odbytnicy jest związane z wiekiem i np. u ludzi w podeszłym wieku bezwiedne oddawanie stolca często związane jest właśnie ze zmniejszoną podatnością ściany odbytnicy.
3. Unerwienie czuciowe, głównie parasympatyczne (L2-L4) – nerwem zawiadującym czucie krocza, działanie mięśni zwieraczy odbytu i cewki moczowej jest nerw sromowy i wszelkie uszkodzenia tego nerwu na każdym poziomie jego przebiegu mogą skutkować objawami inkontynencji stolca, gazów, również moczu, bez towarzyszącego uszkodzenia struktur mięśniowych.
Etiopatogeneza
Większość pacjentów, a także niektórzy lekarze utożsamiają przyczynę nietrzymania stolca z urazem zwieraczy odbytu (ryc. 1). Jak wspomniano powyżej, przedstawiając patofizjologię inkontynencji, jest to tylko jedna z przyczyn tej choroby.
![](/img/ryciny/nowmed/2023/20230301_.jpg)
Ryc. 1. Uraz okołoporodowy krocza w stopniu III c
Inne przyczyny to:
• poród siłami natury bez urazu zwieraczy, ale z całkowitym lub częściowym uszkodzeniem nerwu sromowego,
• choroby centralnego i obwodowego układu nerwowego (nowotworowe, urazy rdzenia kręgowego, choroby neurologiczne),
• choroby zapalne jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego),
• przewlekłe biegunki,
• powikłania po operacjach koloproktologicznych (po niskiej przedniej resekcji odbytnicy, po rektopeksji),
• choroby ogólnoustrojowe, np. cukrzyca, nadczynność tarczycy, otyłość,
• zespół jelita drażliwego,
• choroby psychiczne, depresja,
• podeszły wiek, demencja.
Klasyfikacje inkontynencji
Najprostszą i chyba najczęściej stosowaną klasyfikacją jest podział na inkontynencję mechaniczną, związaną z urazem zwieraczy, neurogenną (związaną z uszkodzeniem nerwów) i mieszaną, biorącą pod uwagę oba powyższe czynniki.
Pojawiły się też ciekawe próby innych klasyfikacji, biorące pod uwagę objawy współistniejące, a także czynnik etiologiczny.
W pracy Cauleya i wsp. (5) autorzy w swojej klasyfikacji wzięli pod uwagę zaparcia i podzielili pacjentów na tych, którzy zgłaszali izolowaną inkontynencję, oraz tych, u których inkontynencji towarzyszyły zaparcia. Cauley i wsp. (5) przebadali grupę 946 pacjentów z nietrzymaniem stolca. U 656 (69,3%) zaobserwowano współistniejące zaparcia. Pacjentki z nietrzymaniem stolca z zaparciami rzadziej zgłaszały przebytą ciążę (89,2 vs 91,4%) lub poród powikłany. U pacjentek z nietrzymaniem stolca z towarzyszącymi zaparciami częściej występowało współistniejące wypadanie narządów miednicy mniejszej, nietrzymanie moczu oraz wyższe parametry ciśnienia na manometrii. Często występowało wgłobienie w defekografii. Wyniki jakości życia spadały wraz ze wzrostem nasilenia zaparć. Autorzy pracy dochodzą do ciekawej konkluzji, uważając, że pacjenci z nietrzymaniem stolca i współistniejącymi zaparciami reprezentują odmienny fenotyp chorobowy, odmienne wyniki badań klinicznych i fizjologicznych odbytu oraz zgłaszają ogólnie gorszą jakość życia. Leczenie tych pacjentów wymaga starannej oceny i skoordynowanego leczenia zaburzeń współistniejących.
Innym stosowanym przez niektórych autorów podziałem biorącym pod uwagę kliniczne objawy jest podział na trzy typy (6):
1. typ I – inkontynencja bierna (ang. passive incontinence): bezwiedne popuszczanie kału wskazuje najczęściej na chorobę neurologiczną, zaburzenia odruchów odbytowo-odbytniczych lub dysfunkcję zwieracza wewnętrznego,
2. typ II – niemożność utrzymania stolca przy parciu (ang. urge incontinence): niemożność zatrzymania stolca pomimo aktywnych prób przy zachowaniu czucia wskazuje na dysfunkcję (uszkodzenie) zwieracza lub odbytnicy,
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Brown HW, Dyer KY, Rogers RG: Management of Fecal Incontinence. Obstet Gynecol 2020; 136(4): 811-822.
2. Arbuckle JL, Parden AM, Hoover K et al.: Prevalence and Awareness of Pelvic Floor Disorders in Female Adolescents Seeking Gynecologic Care. J Pediatr Adolesc Gynecol 2019; 32(3): 288-292.
3. Thubert T, Cardaillac C, Fritel X et al.: Definition, epidemiology and risk factors of obstetric anal sphincter injuries: CNGOF Perineal Prevention and Protection in Obstetrics Guidelines. Gynecol Obstet Fertil Senol 2018; 46(12): 913-921.
4. Bouchoucha M, Devroede G, Rompteaux P et al.: Clinical and psychological correlates of soiling in adult patients with functional gastrointestinal disorders. Int J Colorectal Dis 2018; 33(12): 1793-1797.
5. Cauley CE, Savitt LR, Weinstein M et al.: A Quality-of-Life Comparison of Two Fecal Incontinence Phenotypes: Isolated Fecal Incontinence Versus Concurrent Fecal Incontinence With Constipation. Dis Colon Rectum 2019; 62(1): 63-70.
6. Shah R, Herrero JA: Fecal incontinence. National Library of Medicine 2022.
7. Hunt CW, Cavallaro PM, Bordeianou LG: Metrics Used to Quantify Fecal Incontinence and Constipation. Clin Colon Rectal Surg 2021; 34(1): 5-14.
8. Khatri G, Kumar NM, Xi Y et al.: Defecation versus pre- and post-defecation Valsalva maneuvers for dynamic MR assessment of pelvic floor dysfunction. Abdom Radiol (NY) 2021; 46(4): 1362-1372.
9. Gohil AJ, Gupta AK, Jesudason MR, Nayak S: Graciloplasty for Anal Incontinence-Is Electrical Stimulation Necessary? Ann Plast Surg 2019; 82(6): 671-678.
10. Garoufalia Z, Gefen R, Emile SH et al.: Outcomes of graciloplasty in the treatment of fecal incontinence: a systematic review and meta-analysis of the literature. Tech Coloproctol 2023; 27(6): 429-441.
11. Hull T, Giese C, Wexner SD et al.: Long-term durability of sacral nerve stimulation therapy for chronic fecal incontinence. Diseases of the Colon and Rectum 2013; 56(2): 234-245.
12. Dawoud C, Bender L, Widmann KM et al.: Sphinkeeper Procedure for Treating Severe Faecal Incontinence – A Prospective Cohort Study. J Clin Med 2021; 10(21): 4965.
13. Żelazny D, Romaniszyn M, Wałęga P: Does Implantation of an Artificial Soft Anal Band Provide an Opportunity for Improvement of Biopsychosocial Function in Patients with Severe Fecal Incontinence? Surg Res Pract 2019; 9843164.
14. Richter HE, Matthews CA, Muir T et al.: A vaginal bowel-control system for the treatment of fecal incontinence. Obstet Gynecol 2015; 125: 540-547.