Nietrzymanie stolca pozostaje od lat upośledzającą, trudną w leczeniu chorobą. Ogółem częstość nietrzymania stolca szacuje się na 2-7% dorosłej populacji (1), jednak dane te mogą być znacząco niedoszacowane ze względu na to, że chorzy często wstydzą się tej dolegliwości i nie zgłaszają się do lekarza. Jednym z czynników mogących doprowadzić do rozwoju nietrzymania stolca jest uszkodzenie aparatu zwieraczowego odbytu. Najczęściej obserwuje się to w populacji żeńskiej, po porodzie drogami natury, a ryzyko rośnie w przypadku zastosowania instrumentarium położniczego (np. kleszczy) (2). Stwierdzenie, że warunkiem dobrej chirurgicznej rekonstrukcji zwieraczy odbytu jest dobra znajomość anatomii, może wydawać się trywialne, lecz złożoność anatomii tej okolicy potrafi zaskoczyć nawet doświadczonych klinicystów i anatomów.

Klasycznie wyróżniamy dwa zwieracze odbytu: mięsień zwieracz wewnętrzny odbytu (łac. sphincter ani internus, ang. internal anal sphincter – IAS) oraz mięsień zwieracz zewnętrzny odbytu (łac. sphincter ani externus, ang. external anal sphincter – EAS). IAS stanowi zgrubienie warstwy okrężnej błony mięśniowej odbytnicy na poziomie kanału odbytu, jego wysokość wynosi około 30 mm, zaś grubość około 3 mm (3-5). Jako składowa mięśniówki przewodu pokarmowego złożony jest on z komórek mięśniowych gładkich, a jego czynność pozostaje pod kontrolą układu autonomicznego i jest niezależna od naszej woli. EAS z kolei jest mięśniem szkieletowym złożonym z włókien poprzecznie prążkowanych. Unerwiony jest somatycznie, głównie przez gałęzie ruchowe nerwu sromowego (znane jako nerwy odbytnicze dolne), docierające do mięśnia przez dół kulszowo-odbytowy. Jego czynność jest zależna od naszej woli, pozostaje on jednak w pewnym stałym tonusie, nawet jeśli aktywnie go nie kurczymy. Jego dokładna morfologia jest znacznie bardziej złożona, co zostanie poruszone w dalszej części artykułu. Pomiędzy oboma zwieraczami wyróżnia się ponadto warstwę podłużną, składającą się głównie z mięśni warstwy podłużnej błony mięśniowej odbytnicy. Niektórzy autorzy nadają jej nazwę wspólnej warstwy mięśniowej podłużnej (ang. conjoint longitudinal muscle layer – CLML) lub wspólnego ścięgna (ang. conjoint tendon) ze względu na to, że otrzymuje ona dodatkowe włókna od mięśnia dźwigacza odbytu (3, 6, 7). Badania wskazują jednak na to, że składa się głównie z komórek mięśniowych gładkich, dlatego należy ją traktować jako przedłużenie mięśniówki odbytnicy. Różni się znacząco od zwieraczy kierunkiem przebiegu włókien (włókna biegną pionowo zamiast okrężnie), stąd wyraźnie odgranicza się od nich, co z łatwością widać podczas preparowania. Część jej włókien kończy się w obrębie obu zwieraczy, część zaś zakotwicza się w skórze okolicy odbytu, tworząc wspólnie z EAS tzw. mięsień marszczący skórę odbytu (łac. musculus corrugator cutis ani). Niektórzy autorzy oprócz wspólnej warstwy mięśniowej wyróżniają też w tej okolicy tzw. przestrzeń międzyzwieraczową (ang. intersphincteric space), która ma zawierać niewielką ilość tłuszczu i tkanki łącznej, choć większość opracowań nie wyróżnia takiego pojęcia lub utożsamia je z CLML.

Anatomia mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu, choć badana od czasów antycznych, wciąż kryje w sobie wiele tajemnic. EAS opisywany był już przez Galena, po raz pierwszy zaś został zobrazowany przez Wesaliusza w słynnym „De Humani Corporis Fabrica” (8). Początkowo traktowany był jako mięsień jednorodny. Santorini jako pierwszy w 1715 roku opisał jego trzy części: podskórną, powierzchowną i głęboką, zaś dopiero w 1897 roku Holl umieścił ten schemat w podręczniku anatomicznym, choć on też jako pierwszy dostrzegł pewne niejasności w związku EAS z mięśniem dźwigaczem odbytu. Co ciekawe pierwsze edycje „Anatomii” Graya przedstawiały EAS jako niepodzielony. Współczesne prace zazwyczaj cytują artykuł Milligana i Morgana z 1934 roku, przypisując im autorstwo tego modelu EAS, choć w rzeczywistości był to artykuł poświęcony wyłącznie aspektom klinicznym, nie wnosił on żadnych nowych danych anatomicznych (9-11).

We współczesnych podręcznikach anatomicznych znaleźć można opis anatomii EAS, taki jak zaproponowany przez Santoriniego, a potwierdzony przez Milligana i Morgana: mięsień ten dzieli się na trzy części: podskórną, powierzchowną i głęboką, położone jedna nad drugą, obejmujące swoimi włóknami światło kanału odbytu (12). Część podskórna, najbardziej powierzchowna, nie ma przyczepu do kośćca, jej przyczepy znajdują się wyłącznie w tkance podskórnej, do przodu i do tyłu od odbytu w linii pośrodkowej. Nieco głębiej położona część powierzchowna stanowi główny masyw mięśnia, ona również ma swoje punkty przyczepu do przodu i do tyłu od odbytu, odpowiednio w obrębie środka ścięgnistego krocza oraz w więzadle odbytowo-guzicznym, pośrednio przyczepiając się tą drogą do kości guzicznej. Trzecia, najgłębsza część EAS, czyli tzw. część głęboka, ma układ włókien wybitnie okrężny i podobnie jak część powierzchowna, nie ma przyczepu do układu kostnego – jej dokładne miejsca przyczepów nie są jednak podane.

Na rycinie 1 przedstawiono preparat Zakładu Anatomii Prawidłowej i Klinicznej CB WUM. Widoczna warstwowa anatomia ściany kanału odbytu na przekroju (trzymana w pęsecie): najbliżej światła odbytnicy wypełnionego masami kałowymi widoczne okrężne włókna IAS, następnie pionowo biegnące włókna CLML, zaś najbardziej zewnętrznie okrężne włókna EAS, w których wyróżnić można trzy warstwy: podskórną (Sc-EAS), powierzchowną (Su-EAS) i głęboką (P-EAS).

Omawiając anatomię EAS, należy również przywołać garść struktur, które są anatomicznie lub czynnościowo ściśle z tym mięśniem związane. Należą do nich wspomniane już wcześniej: mięsień dźwigacz odbytu, środek ścięgnisty krocza oraz więzadło odbytowo-guziczne.