Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu
© Borgis - Nowa Medycyna 1/2024, s. 18-25 | DOI: 10.25121/NM.2024.31.1.18
*Małgorzata Kołodziejczak1, 2, Przemysław Ciesielski1, 2
Leczenie przetok odbytu – przegląd najnowszych doniesień 2023/2024
Treatment of anal fistula – a review of recent 2023/2024 reports
1Warsaw Proctology Centre, Saint Elizabeth’s Hospital in Warsaw
2Department of General Surgery, Hospital in Ostrów Mazowiecka
Streszczenie
Sposób leczenia przetok odbytu, szczególnie wysokich, skomplikowanych, od lat wywołuje dyskusje i kontrowersje. Pojawiają się liczne doniesienia i algorytmy leczenia przetok, często ze sobą sprzeczne.
W pierwszej części artykułu autorzy dokonali przeglądu najciekawszych doniesień dotyczących leczenia przetok odbytu z ostatnich 2 lat. Druga część poświęcona jest omówieniu wytycznych Europejskiego Towarzystwa Chirurgów Kolorektalnych z 2023 roku dotyczących diagnostyki i leczenia ropni i przetok odbytu. Uzupełnienie stanowi autorski komentarz praktyczny.
W podsumowaniu zwrócono uwagę na fakt, że żadna z aktualnych prac nie zawiera zaleceń dotyczących kontroli pooperacyjnych po operacjach przetok. Jest to ważny element leczenia pacjenta z przetoką, w dużym stopniu pozwalający zapobiec nawrotom choroby. Większość rekomendacji jest spójnych z wydanymi w ostatnich latach, jakkolwiek kilka zaleceń jest nowatorskich.
Autorzy zachęcają do śledzenia aktualnego postępu wiedzy w pojawiających się corocznie Wytycznych Kolorektalnych Towarzystw Naukowych, zwracając jednak uwagę, że należy dostosowywać zalecenia do możliwości danego ośrodka oraz przy wyborze metody leczenia brać pod uwagę własne doświadczenia zawodowe.
Summary
The treatment of anal fistulas, high complicated ones in particular, has been generating debate and controversy for years. Many reports and algorithms for the treatment of fistula-in-ano, often contradicting each other, have been published.
The first part of the article is a review of the most interesting reports on the management of anal fistula published in the last 2 years. The second part discusses the 2023 guidelines of the European Society of Coloproctology for the diagnostic and therapeutic management of anal abscess and fistula. This section includes our practical commentary.
It was concluded that none of the recent papers offers recommendations for postoperative follow-up in anal fistula, although this is an important element of the management of patients with anal fistula, which largely allows for preventing recurrence. Most recommendations are consistent with those published in recent years, although there are a few novel propositions.
We encourage keeping up with current advances in the annual Guidelines of Colorectal scientific societies, noting, however, that the recommendations should be tailored to the capabilities of the individual centres, whose professional experience should be considered when choosing the therapeutic strategy.
Słowa kluczowe: przetoka odbytu, rekomendacje, LIFT.



Wstęp
Sposób leczenia przetok odbytu, szczególnie wysokich, skomplikowanych, od lat wywołuje dyskusje i kontrowersje. W 2023 roku ukazało się wiele publikacji dotyczących leczenia ropni i przetok odbytu. W artykule przedstawimy te, które wydają się nam najciekawsze.
Część z wniosków i zaleceń zawartych w doniesieniach z 2023 roku nie odbiega w sposób znaczący od dotychczasowego sposobu postępowania. Jimenez i Mandava (1) w opracowaniu z 2023 roku zalecają:
– w przypadku ropni odbytu – nacięcie i drenaż,
– w prostych i niskich przetokach – fistulotomię,
– w wysokich i złożonych przetokach: operację sposobem LIFT (ang. ligation of the interspincteric fistula tract) lub operacje z płatem odbytnicy.
W przetokach w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna autorzy zalecają oddzielne postępowanie.
Komentarz: Jest to spójne z dotychczasowymi zaleceniami, w wysokich przetokach właściwą procedurę z reguły poprzedzamy drenażem luźnym setonem.
Kolejna praca poświęcona już tylko przetokom Leśniowskiego-Crohna potwierdza, że leczenie sterydami i/lub infliksimabem powinno być stosowane jedynie po skutecznym drenażu infekcji setonem. Podobnie powinno się postępować w przetokach na bazie gruźlicy lub hydradenicie, zakładając seton przed leczeniem antybiotykami (2).
Komentarz: Nie jest to nowość, że przed podaniem leczenia immunosupresyjnego czy sterydów należy ograniczyć infekcje i otworzyć zbiorniki ropne i zadrenować kanały przetok.
Bardzo interesującą, według autorów, nowatorską pracę dotyczącą przetok Leśniowskiego-Crohna przedstawili Perez i Eisenstein (3). Autorzy wykazali, że u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna długo trwająca przetoka może ulec metaplazji nowotworowej. Szczególnie istotna jest weryfikacja histopatologiczna, jeśli prawidłowo drenowana przetoka nagle zaczyna się „źle prowadzić”. Autorzy piszą, że może to być sygnał raka – nie zawsze kolczystokomórkowego, czasami gruczołowego. Dodatkowo w celu zróżnicowania autorzy zalecają uzupełnianie diagnostyki o MRI (3).
Komentarz: Rak w przetoce opisywany jest sporadycznie, jednakże długo trwający stan zapalny (do takich należy np. hydradenit czy anorektalna postać choroby Leśniowskiego-Crohna) predysponuje do powstania raków skóry.
Przy zabiegu operacyjnym obligatoryjnie pobiera się wycinki, jednak zalecenie autorów sprawdzania histopatologii przy długotrwałym drenażu jest nowatorskie i wymaga uwagi.
W 2023 roku ukazała się też praca dotycząca bakteriologii przetok. Yang i wsp. (4) wykazali, że w przetoce są głównie bakterie pochodzące ze skóry, tj. z okolicy ujścia zewnętrznego, a nie z jelita – ujścia wewnętrznego. Fakt ten może mieć wpływ na przyszłe planowanie leczenia antybiotykiem w przypadku nacieku zapalnego lub ropnia.
Komentarz: Nasze doświadczenie wykazało, że w większości posiewów z kanałów przetok i ropni hodowano Escherichia coli, z beztlenowych Bacteroides spp. (5). Wyniki autorów z cytowanej pracy są zaskakujące.
Unikalna i ciekawa praca powstała w czasie epidemii COVID 2020-2022, kiedy pacjenci z przetokami przezzwieraczowymi nie mieli dostępu do operacji. Pacjenci ci byli leczeni silikonowymi setonami tnącymi. Po 4 miesiącach aż 91,5% pacjentów zostało wyleczonych bez istotnych komplikacji, w tym bez problemu z nietrzymaniem stolca (6).
Komentarz: Przy niskich przezzwieraczowych przetokach metoda „setonem tnącym” jest od wielu lat akceptowana. Należy założyć, że w cytowanej pracy leczeni pacjenci mieli przetoki niskie, obejmujące poniżej 30% masy zwieracza, w przeciwnym wypadku zaskakujący byłby brak powikłań pooperacyjnych w postaci inkontynencji. W opinii własnej fistulotomia z doraźnym zeszyciem zwieraczy daje lepszy efekt kosmetyczny i czynnościowy oraz wiąże się z mniej uciążliwym gojeniem.
Interesującą metaanalizę wielu badań dotyczących ponad 2200 pacjentów ze skomplikowaną przetoką przedstawili An i wsp. (7). Autorzy porównali trzy metody leczenia: fistulotomię, fistulektomię z rekonstrukcją i LIFT.
Autorzy wnioskują, że fistulektomia jest najskuteczniejszą i najbezpieczniejszą metodą leczenia.
Komentarz: Powyższe 3 metody stosuje się w różnych przetokach, w związku z tym według autorów trudno porównywać wyniki operacji. Na przykład w wysokich skomplikowanych przetokach „izolowana fistulektomia” może skutkować inkontynencją.
Podobne wątpliwości mamy do innej pracy przedstawionej przez Huang i wsp. (8), w której autorzy porównali metodę TROPIS, SCT oraz LIFT. Autorzy tej pracy wykazali:
– dla pacjentów ze złożoną przetoką odbytu metoda otwarcia przetoki od strony kanału odbytu (TROPIS) ma najwyższy wskaźnik wyleczenia,
– SCT (komórki macierzyste) – najmniejszy wskaźnik nawrotów,
– w metodzie LIFT – najmniej powikłań pooperacyjnych.
Komentarz: Każda z powyższych metod stosowana jest w innych przetokach (o innym przebiegu anatomicznym), więc trudno je porównywać. Luo i wsp. (9) w publikacji z 2024 roku przedstawili wyniki staplerowego przezkroczowego zamknięcia przetoki odbytniczo-pochwowej. Autorzy wykazują wyższą skuteczność tej procedury (mniej nawrotów i komplikacji pooperacyjnych) w porównaniu z operacją z płatem śluzówkowym odbytnicy (9).
W 2023 roku ukazały się Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Koloproktologicznego dotyczące diagnozy, klasyfikacji i badania przedoperacyjnego ropni i przetok odbytu (10). W rekomendacjach nie uwzględniono najnowszych klasyfikacji przetok (np. Garga) (11, 12).
Poniżej przedstawiamy najważniejsze rekomendacje dotyczące leczenia ropni odbytu zawarte w Wytycznych:
– W czasie nacięcia ropnia jednoczasowa fistulotomia nie jest rekomendowana.
– Nie zaleca się rutynowego pakingu w trakcie nacięcia ropnia.
– Empiryczna antybiotykoterapia w trakcie nacięcia i drenażu ropnia nie jest rekomendowana jako metoda zapobiegawcza przed powstaniem przetoki.
– U pacjentów po nacięciu ropnia antybiotykoterapia jest zalecana u pacjentów septycznych i z deficytem odporności immunologicznej.
Komentarz: Powyższe wytyczne są spójne z poprzednimi rekomendacjami. Od wielu lat większość chirurgów podkreśla, że właściwym leczeniem ropnia jest jego szybkie, szerokie otwarcie i drenaż, a nie antybiotykoterapia. Pełną antybiotykoterapię stosuje się u szczególnych pacjentów z deficytem odporności immunologicznej.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

29

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

69

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

129

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Jimenez M, Mandava N: Anorectal Fistula. 2023 Feb 2. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. PMID: 32809492.
2. Nottingham JM, Rentea RM: Anal Fistulotomy. 2023 Aug 8. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. PMID: 32310458.
3. Perez S, Eisenstein S: Cancer in Anal Fistulas. Clin Colon Rectal Surg 2023; 37(1): 41-45.
4. Yang J, Li L, Su W et al.: Microbiomic signatures of anal fistula and putative sources of microbes. Front Cell Infect Microbiol 2024; 14: 1332490.
5. Kesler M, Koch A, Rychlik M et al.: Ocena zasadności stosowanej profilaktyki antybiotykowej (klindamycyny) u pacjentów operowanych z powodu przetoki odbytu w materiale własnym. Nowa Med 2021; 1: 5-11.
6. Tomasicchio G, Giove C, Dezi A et al.: The management of low trans-sphincteric anal fistula during the COVID-19 pandemic: revisiting the role of the seton. Updates Surg 2024; 76(1): 163-167.
7. An Y, Gao J, Xu J et al.: Efficacy and safety of 13 surgical techniques for the treatment of complex anal fistula, non-Crohn CAF: a systematic review and network meta-analysis. Int J Surg 2024; 110(1): 441-452.
8. Huang H, Ji L, Gu Y et al.: Efficacy and Safety of Sphincter-Preserving Surgery in the Treatment of Complex Anal Fistula: A Network Meta-Analysis Front Surg 2022; 9: 825166.
9. Luo MY, Chen WP, Chen HX et al.: Stapled transperineal rectovaginal fistula repair for low- and mid-level rectovaginal fistulas: A comparison study with rectal mucosal advancement flap repair. Asian J Surg 2024: S1015-9584(24)00002-2.
10. Reza L, Gottgens K, Kleijnen J et al.: Guidelines European Society of Coloproctology: Guidelines for diagnosis and treatment of cryptoglandular anal fistula. Colorectal Dis 2024; 26: 145-196.
11. Garg P: Garg classification for anal fistulas: I sit better than existing classification? – a review. Indian J Surg 2018; 80(6): 606-608.
12. Garg P: Assessing validity of existing fistula-in-ano classification In a cohort of 848 operated and MRI-assessed anal fistula patient: Cohort study. Ann Med Surg (Lond) 2020; 59: 122-126.
otrzymano: 2024-01-08
zaakceptowano do druku: 2024-01-22

Adres do korespondencji:
*Małgorzata Kołodziejczak
Warszawski Ośrodek Proktologii Szpital św. Elżbiety w Warszawie
ul. Goszczyńskiego 1, 02-615 Warszawa
tel.: +48 603-387-787
drkolodziejczak@o2.pl

Nowa Medycyna 1/2024
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna