Renata Węgrzyn, Piotr Sobiech, *Angelika Kobylińska
Opieka stomatologiczna nad pacjentem pediatrycznym w trakcie chemioterapii
Dental care of the pediatric patient during chemotherapy
Zakład Stomatologii Dziecięcej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Dorota Olczak-Kowalczyk
Streszczenie
Wstęp. Pacjenci z chorobą nowotworową w trakcie leczenia onkologicznego wymagają szczególnej troski ze strony lekarza stomatologa. Leczenie przeciwnowotworowe prowadzi do wielu zaburzeń ogólnoustrojowych i znacznego obniżenia odporności organizmu. W celu zminimalizowania ryzyka powikłań w trakcie terapii onkologicznej należy wykluczyć obecność ognisk infekcji zębo- i niezębopochodnych. Ponieważ 80% ognisk infekcji zlokalizowanych jest w jamie ustnej priorytetem jest osiągnięcie dobrego stanu zdrowia zębów i przyzębia. Jeśli nie można uzyskać tego przed rozpoczęciem leczenia przeciwnowotworowego należy kontynuować sanację w trakcie jego trwania zgodnie z wytycznymi, tak aby osiągnąć zamierzony efekt w możliwie najbezpieczniejszy sposób.
Cel pracy. Przegląd piśmiennictwa dotyczącego szczególnych potrzeb stomatologicznych dzieci w trakcie chemioterapii oraz metod ich zaspokojenia. Przedstawienie wytycznych dotyczących postępowania w trakcie leczenia stomatologicznego u pacjentów w wieku rozwojowym w trakcie chemioterapii.
Materiał i metody. Przegląd publikacji w elektronicznych bazach danych PubMed i EMBASE od 2000 roku do maja 2023 roku dotyczących postępowania z pacjentami z chorobą nowotworową w trakcie chemioterapii.
Wyniki. Opieka stomatologiczna nad pacjentem w trakcie chemioterapii wymaga kompleksowego podejścia. Należy dołożyć wszelkich starań, aby zminimalizować ryzyko dolegliwości ze strony jamy ustnej, jak również powikłań wynikających z występowania ewentualnych ognisk infekcji w jamie ustnej. Pacjent onkologiczny wymaga kontrolowania wyników badań laboratoryjnych krwi, aby ocenić, czy przeprowadzenie zabiegu w obecnym stanie zdrowia pacjenta jest bezpieczne. W zależności od stanu klinicznego i wyników morfologii pacjent może wymagać przetoczenia płytek krwi, antybiotykoterapii lub leczenia w warunkach szpitalnych.
Wnioski. Leczenie pacjenta onkologicznego zawsze powinno być prowadzone interdyscyplinarnie. Zarówno dla onkologa istotny jest stan zdrowia jamy ustnej, jak i dla stomatologa stan ogólny pacjenta. Współpracując w zespole, działamy na rzecz poprawy komfortu życia pacjentów onkologicznych oraz zwiększamy szansę na pozytywny wynik leczenia zarówno onkologicznego, jak i stomatologicznego.
Summary
Introduction. Cancer patients undergoing oncological treatment require special care from the dentist. Anticancer treatment leads to many systemic disorders and a significant reduction in immunity. In order to minimize the risk of complications during cancer therapy, it is necessary to exclude the presence of foci of dental and non-dental infections. Since 80% of infection foci are located in the oral cavity, the priority is to achieve good dental and periodontal health. If this cannot be achieved prior to treatment, sanitation should be continued during the course of antitumor treatment according to the guidelines, so as to achieve the desired outcome in the safest possible way.
Aim. To review the literature on the special dental needs of children during chemotherapy and methods to meet them. To present guidelines for the management of dental treatment in pediatric patients during chemotherapy.
Material and methods. Review of publications in PubMed and EMBASE electronic databases from 2000 to May 2023 on the management of patients with cancer during chemotherapy.
Results. Dental care of patients during chemotherapy requires a comprehensive approach. Every effort should be made to minimize the risk of oral complaints, as well as complications arising from possible foci of infection in the oral cavity. The oncology patient requires monitoring of blood laboratory test results to assess whether it is safe to perform the procedure in the patient’s current state of health. Depending on the clinical condition and morphology results, the patient may require platelet transfusions, antibiotic therapy or inpatient treatment.
Conclusions. The treatment of an oncology patient should always be interdisciplinary. Both for the oncologist, the oral health is important, and for the dentist, the general condition of the patient. Working together as a team, we work to improve the well-being of oncology patients and increase the chance of a positive outcome of both oncology and dental treatment.
Wstęp
Pacjenci onkologiczni zarówno w czasie chemioterapii, jak i po jej zakończeniu wymagają opieki stomatologicznej. Zaleca się, aby pacjent przed rozpoczęciem terapii miał wykonaną całkowitą sanację jamy ustnej. W praktyce jednak jest to często niemożliwe ze względu na stan pacjenta, stopień zaawansowania choroby nowotworowej oraz konieczność jak najszybszego włączenia leczenia przeciwnowotworowego. Z tego też względu konieczne jest prowadzenie leczenia stomatologicznego w trakcie leczenia onkologicznego (1-4).
Leczenie onkologiczne obejmuje postępowanie chirurgiczne, chemioterapię wielolekową, radioterapię oraz przeszczep komórek krwiotwórczych. W większości przypadków terapia prowadzona jest w sposób skojarzony, a wybór metody leczenia uzależniony jest od rodzaju nowotworu, jego lokalizacji, podatności na dany rodzaj terapii oraz stopnia zaawansowania procesu chorobowego (1, 3, 5, 6). Każdy rodzaj terapii przeciwnowotworowej charakteryzuje się dużą cytotoksycznością i występowaniem poważnych powikłań miejscowych i ogólnoustrojowych. Pogarsza się jakość i komfort życia pacjenta, jednocześnie zwiększa się ryzyko związane z wykonywaniem innych procedur medycznych, w tym z leczeniem stomatologicznym (2, 7-9).
Cel pracy
Określenie szczególnych potrzeb stomatologicznych pacjenta pediatrycznego w trakcie chemioterapii na podstawie przeglądu piśmiennictwa oraz przedstawienie wytycznych i rekomendacji dotyczących parametrów układu krwiotwórczego bezpiecznych do przeprowadzenia zabiegów inwazyjnych oraz dotyczących przygotowania pacjenta do zabiegu w zależności od jego stanu ogólnego, uwzględniając wskazania do profilaktyki antybiotykowej.
Materiał i metody
Przeanalizowano literaturę, korzystając z elektronicznych baz danych PubMed i EMBASE dla artykułów opublikowanych w okresie od 2000 roku do maja 2023 roku. Bazy danych przeszukiwane były przy użyciu różnych kombinacji terminów MeSH: „terapia nowotworowa”, „chemioterapia”, „leki przeciwnowotworowe”, „opieka stomatologiczna”. Do przeglądu włączono prace oryginalne, metaanalizy, wytyczne i rekomendacje w języku polskim i angielskim.
Omówienie wyników przeglądu
Nowotwory stanowią drugą w kolejności przyczynę zgonów dzieci w krajach rozwiniętych. Najczęstszymi rodzajami nowotworów u dzieci są nowotwory układu krwiotwórczego i guzy lite centralnego układu nerwowego (3, 10).
Leczenie w przeważającej części przypadków jest skojarzone, składają się na nie: radioterapia, chemioterapia wielolekowa, leczenie chirurgiczne oraz przeszczep komórek krwiotwórczych. Każda z tych terapii jest wysoce obciążająca dla organizmu. W jej wyniku dochodzi do znacznego spadku odporności lub do jej całkowitej utraty.
Chemioterapia ma na celu zniszczenie komórek dzielących się najszybciej. Ze względu na specyfikę nowotworów u pacjentów w wieku rozwojowym jest ona skuteczną metodą ich leczenia. W jej wyniku dochodzi do silnej supresji układu krwiotwórczego skutkującej neutropenią, trombocytopenią i niedokrwistością. Z tego też powodu zostały ustalone kryteria bezpiecznego poziomu neutrofili i trombocytów podczas zabiegów inwazyjnych (1, 10-15). Z punktu widzenia lekarza stomatologa pacjent z rozpoznaną chorobą nowotworową w zależności od stanu zdrowia jamy ustnej może wymagać: usunięcia istniejących ognisk infekcji w jamie ustnej i/lub leczenia zachowawczego, by nie dopuścić do powstania kolejnych ognisk infekcji. Natomiast bez względu na stan wyjściowy każdy z pacjentów będzie wymagał profilaktyki próchnicy oraz chorób błony śluzowej i przyzębia oraz leczenia ewentualnych powikłań chemioterapii manifestujących się w obrębie jamy ustnej (10, 16). Należy pamiętać, że w przypadku dzieci po przebytej chemioterapii może dochodzić także do powikłań odległych w postaci zaburzeń rozwoju układu stomatognatycznego, zróżnicowanych w zależności od rodzaju terapii oraz wieku, w jakim była ona stosowana (17-19).
Profilaktyka
Podstawą zachowania zdrowia jamy ustnej jest profilaktyka próchnicy, chorób błony śluzowej i przyzębia. Należy uświadomić rodziców/opiekunów dziecka w trakcie chemioterapii, jak istotne jest zachowanie jamy ustnej w dobrym stanie. Często opiekunowie, nie chcąc obciążać dziecka dodatkowymi zabiegami w trakcie złego samopoczucia, rezygnują z prawidłowej higieny jamy ustnej oraz są mniej restrykcyjni w kwestii przestrzegania zaleceń dietetycznych. Pacjenci w trakcie chemioterapii kwalifikowani są do grupy podwyższonego ryzyka choroby próchnicowej i wymagają intensyfikacji działań profilaktycznych.
Profilaktyka próchnicy składa się zarówno z profilaktyki domowej, jak i profesjonalnej. Do domowej profilaktyki zaliczamy mycie zębów i języka 2-3 razy dziennie pastą z odpowiednią zawartością fluoru szczoteczką manualną bądź elektryczną z miękkim włosiem (10). Dla dzieci do 6 lat jest to 1000 ppm fluoru, od 6 lat – 1450 ppm fluoru (19, 20). Używanie szczoteczek ultrasonicznych oraz nitkowanie jest dopuszczalne tylko, jeśli pacjent został odpowiednio pouczony, jak poprawnie wykonywać nimi zabiegi higieniczne i nabył tę umiejętność (21). Zaleca się nitkowanie zębów 1 raz dziennie, jeśli jest możliwość wykonania go bez podrażnienia tkanek miękkich (10). W przypadku wystąpienia nasilonego krwawienia należy omijać objęty nim obszar uzębienia, jednak kontynuując nitkowanie pozostałych zębów (22). Dodatkowo można stosować płyny do płukania jamy ustnej z fluorem bez alkoholu u dzieci, które opanowały umiejętność sprawnego wypluwania płynów (10, 19). Jeśli okresowo pacjent nie jest w stanie tolerować szczotkowania zębów miękką szczotką, można używać szczoteczek ultramiękkich lub gąbkowych namoczonych w roztworze chlorheksydyny. Jest to jednak niewystarczające do prawidłowego usunięcia płytki i dopuszczalne jedynie w okresie dużych dolegliwości bólowych. Należy powrócić do prawidłowej higieny najszybciej, jak to jest możliwe po zmniejszeniu dolegliwości. Szczoteczki należy wymieniać co najmniej raz na 3 miesiące (10). W celu profilaktyki chorób błony śluzowej można dodatkowo używać płynów lub pianek mających właściwości osłonowe i/lub powlekające (10). Do profilaktyki profesjonalnej zaliczamy aplikację lakierów fluorowych co 3 miesiące oraz uszczelnianie bruzd i zagłębień anatomicznych zębów (19, 23). Działania profilaktyczne chorób przyzębia obejmują skaling nad- i poddziąsłowy. Ze względu na ich inwazyjny charakter przed wykonaniem zabiegów profilaktyki periodontologicznej wymagana jest kontrola wyników badań morfologii krwi pacjenta i ewentualnego przygotowania do zabiegu (1, 24).
Wskazania dietetyczne są równie ważną częścią profilaktyki choroby próchnicowej. Zaleca się dietę niepróchnicogenną, ubogą w węglowodany proste. Należy unikać słodkich napojów, soków i musów owocowych oraz częstych przekąsek zawierających cukier. Pacjenci i ich opiekunowie powinni zostać poinstruowani, by unikać także pokarmów o ostrych brzegach, chrupiących, pikantnych i o dużej kwasowości czy zawierających alkohol (22). Dieta powinna być pełnowartościowa i zbilansowana. Najlepiej zasięgnąć w tej kwestii porady dietetyka zajmującego się żywieniem pacjentów z chorobami nowotworowymi (10, 19, 23, 25).
Leczenie zachowawcze
Jeśli to możliwe, pacjent powinien mieć wykonane kompleksowe leczenie stomatologiczne przed rozpoczęciem chemioterapii. Często jednak nie ma takiej możliwości (1, 3, 7, 10). Jeśli pacjent wymaga leczenia zachowawczego, priorytetem jest leczenie istniejących i potencjalnych ognisk infekcji. W pierwszej kolejności należy rozpocząć leczenie zębów objawowych. Następnie podejmujemy leczenie zębów, w których zagrożone jest utrzymanie żywotności miazgi. Dopuszczalne jest stosowanie wypełnień czasowych, jeśli pacjent ma problem z tolerowaniem zabiegów stomatologicznych ze względu na swój stan ogólny. Kolejny etap leczenia powinien obejmować zęby z ubytkami próchnicowymi niezagrażającymi utratą żywotności miazgi (10, 12, 26). Podjęcie leczenia zachowawczego jest niezmiernie istotne w celu zapobiegania progresji zmian próchnicowych (3, 14, 19, 25).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Zimmermann C, Maurer MI, Grando LJ et al.: Dental treatment in patient with leukemia. J Oncol 2015; 2015: 571739.
2. Sidorowicz K, Sokalski J: Ambulatoryjne postępowanie stomatologiczne u pacjentów leczonych chemio- i radioterapią. Dental Forum 2007; 1(XXXV): 77-80.
3. Ritwik P: Dental care for patient with childhood cancers. Ochsner J 2018; 18(4): 351-357.
4. Daszkiewicz M, Kozarzewska M, Olczak-Kowalczyk D et al.: Postępowanie stomatologiczne u dzieci poddanych terapii przeciwnowotworowej. Opis dwóch przypadków. Nowa Stomatol 2009; 3: 64-67.
5. Cioch M: Uszkodzenie bariery śluzówkowej w następstwie intensywnego leczenia cytostatycznego. Onkol Pol 2001; 4(2): 85-88.
6. Kozarzewska M, Daszkiewicz M, Olczak-Kowalczyk D, Dmbowska-Bagińska B: Zmiany patologiczne w jamie ustnej pacjentów poddanych terapii przeciwnowotworowej. Nowa Stomatol 2009; 3: 59-61.
7. Olczak-Kowalczyk D, Daszkiewicz M, Daszkiewicz P et al.: Wybrane problemy stomatologiczne pacjentów poddanych terapii przeciwnowotworowej na podstawie klasyfikacji CTCAE v3.0. Część I. Stomatol Współcz 2007; supl. 1: 20-27.
8. Dolegacz-Bączkowska A, Bączkowski B, Rolski D: Występowanie zmian w jamie ustnej u pacjentów po radioterapii. Nowa Stom 2004; 30: 185-188.
9. Cancer facts & figures 2016. American Cancer Society. www.cancer.org/cancer/cancer-in-children/key-statistics.html?_ga=2.269021617.1775200394.1539201841-743091858.1539201841.
10. American Academy of Pediatric Dentistry: Dental management of pediatric patients receiving immunosuppressive therapy and/or head and neck radiation. The reference Manual of pediatric dentistry. American Academy of Pediatric Dentistry, Chicago 2022: 507-516.
11. US National Cancer Institute: Oral complications of chemotherapy and head/neck Radiation. US National Cancer Institute 2011.
12. Little JW, Miller CS, Rhodus NL: Cancer and oral care of patients with cancer. [In:] Little and Falace’s Dental Management of the Medically Compromised Patient. 9th ed. Elsevier, St. Louis 2018: 480-514.
13. Eversole L: Bleeding disorders. Essentials of Oral Medicine 2001: 61-66.
14. Guideline on dental management of pediatric patients receiving chemotherapy, hematopoietic cell transplantation, and/or radiation therapy. Pediatr Dent 2016; 38(6): 334-342.
15. Sonis ST, Fazio RC, Fang L: Principles and practice of oral medicine. W.B. Sauders Company, Philadelphia 1995.
16. Elad S, Cheng KKF, Lalla RV et al.: Mucositis Guidelines Leadership Group of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer and International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO). MASCC/ISOO clinical practice guidelines for the management of mucositis secondary to cancer therapy. Cancer 2020; 126(19): 4423-4431. Erratum in: Cancer 2021; 127(19): 3700.
17. Dahllöf G, Jönsson A, Ulmner M et al.: Orthodontic treatment in long-term survivors after pediatric bone marrow transplantation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 120(5): 459-465.
18. Haytac MC, Dogan MC, Antmen B: The results of a preventive dental program for pediatric patients with hematologic malignancies. Oral Health Prev Dent 2004; 2(1): 59-65.
19. Zalecenia PTSD dla lekarzy stomatologów dotyczące opieki nad dziećmi z chorobami ogólnoustrojowymi, rok 2017; https://ptsd.net.pl/wp-content/uploads/2017/05/Zalecenia_dla_lekarzy_stomatologow_dotyczace_opieki_stomatologicznej_nad_dziecmi_z_chorobami_ogolnoustrojowymi.pdf
20. Toothpaste Recommendations by ADA, Prepared by Department of Scientific Information, Evidence Synthesis & Translation Research, ADA Science & Research Institute, LLC. update July 8, 2021: https://www.ada.org/resources/research/science-and-research-institute/oral-health-topics/toothpastes
21. Schubert MM, Pizzigatti Correa ME, Peterson DE: Oral complications of hematopoietic cell transplantation. [In:] Antin JH, Appelbaum RF, Forman SJ, Negrin RS (eds.): Thomas’ Hematopoietic Cell Transplantation: Stem Cell Transplantation. 5th ed. Wiley-Blackwell, Oxford, UK 2016: 1242-1268.
22. PDQ Supportive and Palliative Care Editorial Board: PDQ Oral Complications of Chemotherapy and Head/ Neck Radiation. Bethesda, Md.: National Cancer Institute. Updated July 14, 2021. https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/mouth-throat/oral-complications-hp-pdq.
23. Kaczmarek U, Jackowska T, Mielnik-Błaszczak M et al.: Indywidualna profilaktyka fluorkowa u dzieci i młodzieży – rekomendacje polskich ekspertów. Nowa Stomatol 2019; 24(2): 70-85.
24. Daly CG, Mitchell DH, Highfield JE et al.: Bacteremia due to periodontal probing: a clinical and microbiological investigation. J Periodontol 2001; 72(2): 210-214.
25. Brennan MT, Woo SB, Lockhart PB: Dental treatment planning and management in the patient who has cancer. Dent Clin North Am 2008; 52(1): 19-37.
26. Hong CHL, Gueiros LA, Fulton JS et al.: Mucositis Study Group of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer/International Society for Oral Oncology (MASCC/ISOO). Systematic review of basic oral care for the management of oral mucositis in cancer patients and clinical practice. Support Care Cancer 2019; 27(10): 3949-3967.
27. Olsen I: Update on bacteraemia related to dental procedures. Transfus Apher Sci 2008; 39(2): 173-178.
28. Maestre JR, Mateo M, Sánchez P: Bacteriemia secundaria a procedimientos odontológicos periodontales. Bacteremia after periodontal procedures. Rev Esp Quimioter 2008; 21(3): 153-156.
29. Kinane DF, Riggio MP, Walker KF et al.: Bacteraemia following periodontal procedures. J Clin Periodontol 2005; 32(7): 708-713.
30. Gavazova G, Hristozova E, Kisselov S et al.: Bacteremia Following Closed and Open Dental Extraction. Folia Med (Plovdiv) 2019; 61(4): 600-604.
31. Coulter WA, Coffey A, Saunders ID et al.: Bacteremia in children following dental extraction. J Dent Res 1990; 69(10): 1691-1695.
32. Marttila E, Grönholm L, Saloniemi M et al.: Prevalence of bacteraemia following dental extraction – efficacy of the prophylactic use of amoxicillin and clindamycin. Acta Odontol Scand 2021; 79(1): 25-30.
33. Baltch AL, Pressman HL, Hammer MC et al.: Bacteremia following dental extractions in patients with and without penicillin prophylaxis. Am J Med Sci 1982; 283(3): 129-140.
34. Schiffer CA, Bohlke K, Delaney M et al.: Platelet transfusion for patients with cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2018; 36(3): 283-299.
35. Kam T, Alexander M: Drug-induced immune thrombocytopenia. J Pharm Pract 2014; 27(5): 430-490.
36. Mones JV, Soff G: Management of Thrombocytopenia in Cancer Patients. Cancer Treat Res 2019; 179: 139-150.
37. Hartnett E, Krainovic-Miller B: Preventive dental care: an educational program to integrate oral care into pediatric oncology. Clin J Oncol Nurs 2017; 21(5): 611-616.
38. Francisconi CF, Caldas RJ, Oliveira Martins LJ et al.: Leukemic oral manifestations and their management. Asian Pac J Cancer Prev 2016; 17(3): 911-915.
39. Lyman GH, Abella E, Pettengell R: Risk factors for febrile neutropenia among patients with cancer receiving chemotherapy: A systematic review. Crit Rev Oncol Hematol 2014; 90(3): 190-199.
40. Crawford J, Dale DC, Lyman GH: Chemotherapy-induced neutropenia: risks, consequences, and new directions for its management. Cancer 2004; 100(2): 228-237. Erratum in: Cancer. 2004; 100(9): 1993-1994.
41. Rekomendacje Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego i Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków w zakresie stosowania antybiotyków w stomatologii: http://antybiotyki.edu.pl/rekomendacje-grupy-roboczej-polskiego-towarzystwa-stomatologicznego-i-narodowego-programu-ochrony-antybiotykow-w-zakresie-stosowania-antybiotykow-w-stomatologii.
42. Glenny AM, Gibson F, Auld E et al.: Children’s Cancer and Leukaemia Group (CCLG)/Paediatric Oncology Nurses Forum’s (CCLG-PONF) Mouth Care Group. The development of evidence-based guidelines on mouth care for children, teenagers and young adults treated for cancer. Eur J Cancer 2010; 46(8): 1399-1412.
43. Ponce-Torres E, Ruíz-Rodríguez Mdel S, Alejo-González F et al.: Oral manifestations in pediatric patients receiving chemotherapy for acute lymphoblastic leukemia. J Clin Pediatr Dent 2010; 34(3): 275-279.
44. Sung L, Robinson P, Treister N et al.: Guideline for the prevention of oral and oropharyngeal mucositis in children receiving treatment for cancer or undergoing hematopoietic stem cell transplantation. BMJ Support Palliat Care 2017; 7(1): 7-16.
