*Małgorzata Kołodziejczak1, 2
Jak uniknąć błędu w kwalifikacji do operacji proktologicznej – 7 kluczowych pytań
How to avoid misqualification for colorectal surgeries ? 7 key questions
1Warsaw Proctology Centre, Saint Elizabeth’s Hospital in Warsaw
2Department of General Surgery, District Hospital in Ostrów Mazowiecka, Poland
Streszczenie
W artykule omówiono problem właściwej kwalifikacji do zabiegu proktologicznego. Biorąc pod uwagę realia pracy chirurga i często zbyt mało czasu na wywiad z pacjentem, zdarza się, że kwalifikacja do operacji jest zbyt pochopna. Cele chirurga nie zawsze są też tożsame z oczekiwaniami, które wiąże pacjent z planowanym zabiegiem. Żeby uniknąć błędnej kwalifikacji do zabiegu i w konsekwencji związanych z tym kłopotów, autorka sformułowała 7 następujących pytań, jakie powinien zadać chirurg pacjentowi, a także i sobie samemu, przed zakwalifikowaniem pacjenta do zabiegu proktologicznego: 1. Czy w ogóle operować pacjenta i czy wykorzystano wszystkie metody nieinwazyjnego leczenia choroby? 2. Jakie najbardziej uciążliwe dolegliwości zgłasza pacjent i czy operacja może je zlikwidować? 3. Jakie są oczekiwania pacjenta dotyczące przeprowadzonego zabiegu? 4. Czy pacjent dobrze trzyma gazy i stolec? 5. Czy nie współistnieją inne choroby (np. zapalne jelit, internistyczne, psychiczne), które mogą pogorszyć przebieg gojenia? 6. Czy moje umiejętności i możliwości ośrodka, w którym zamierzam wykonać operację, są odpowiednie dla danego pacjenta (stan ogólny pacjenta, rozległość zabiegu, wymagany czas hospitalizacji)? 7. Czy kontakt (porozumienie) między mną (lekarzem-operatorem) a pacjentem jest dobry?
W artykule omówiono przykładowo kilka proktologicznych jednostek chorobowych i związanych z nimi pułapek w kwalifikacji do zabiegu operacyjnego. Właściwa kwalifikacja do operacji proktologicznej, a czasem odstąpienie od zabiegu, jest elementem decydującym o wyleczeniu pacjenta, a także w dużej części pozwala uniknąć pooperacyjnych komplikacji.
Summary
This paper discusses the issue of proper qualification for colorectal surgery. Given the reality of a surgeon’s work and often insufficient time for collecting patient’ history, it happens that the qualification for surgery is hasty. Also, the surgeon’s objectives are not always the same as the patient’s expectations associated with the planned procedure. In order to avoid an erroneous qualification for surgery and its consequences, I have formulated the following 7 questions that surgeons should ask both their patients and themselves before qualifying these patients for colorectal surgeries: 1. Is surgical treatment necessary and have all non-invasive options been exhausted? 2. What are the most bothersome symptoms reported by the patient and can they be eliminated surgically? 3. What are the patient’s expectations of the surgery performed? 4. What is the patient’s (gas and stool) continence status? 5. Are there any comorbidities (e.g. inflammatory bowel disease, internal diseases, psychiatric conditions) that may impair healing? 6. Are my skills and the capacity of the centre where I intend to perform the surgery appropriate for the patient (patient’s general condition, extent of surgery, required length of hospital stay)? 7. Is the contact (understanding) between the operating doctor (me) and the patient good? This paper discusses several examples of colorectal disorders and the associated pitfalls in the preoperative qualification process. Correct qualification for colorectal surgery, which may sometimes mean abandonment of the procedure itself, plays a key role in the patient’s recovery and often helps avoid postoperative complications.
Wstęp
Biorąc pod uwagę realia pracy polskiego chirurga i często za mało czasu na wywiad z pacjentem, zdarza się, że zbyt pochopnie można zakwalifikować pacjenta do operacji proktologicznej. Zabiegi proktologiczne są przeprowadzane w obrębie lub w okolicy zwieraczy odbytu i wiążą się z ryzykiem obniżenia kontynencji. Cele chirurga nie zawsze są też spójne z oczekiwaniami, które wiąże pacjent z planowanym zabiegiem. Żeby uniknąć błędnej kwalifikacji do zabiegu i w konsekwencji związanych z tym kłopotów, autorka sformułowała 7 kluczowych pytań, jakie powinien zadać chirurg pacjentowi, a także i sobie samemu, przed zakwalifikowaniem pacjenta do zabiegu proktologicznego.
Poniżej przedstawiono te pytania:
1. Czy w ogóle operować pacjenta i czy wykorzystano wszystkie metody nieinwazyjnego leczenia choroby?
2. Jakie najbardziej uciążliwe dolegliwości zgłasza pacjent i czy operacja może je zlikwidować?
3. Jakie są oczekiwania pacjenta dotyczące przeprowadzonego zabiegu?
4. Czy pacjent dobrze trzyma gazy i stolec?
5. Czy nie współistnieją inne choroby (np. zapalne jelit, internistyczne, psychiczne), które mogą w sposób znaczący pogorszyć przebieg gojenia?
6. Czy moje umiejętności i możliwości ośrodka, w którym zamierzam wykonać operację, są odpowiednie dla danego pacjenta (stan ogólny pacjenta, rozległość zabiegu, wymagany czas hospitalizacji)?
7. Czy kontakt (porozumienie) między mną lekarzem-operatorem a pacjentem jest dobry?
Dla przykładu przedstawiono praktyczne zastosowanie tych pytań w odniesieniu do kilku jednostek proktologicznych.
Choroba hemoroidalna
Pytanie 1. Czy w ogóle operować i czy wykorzystano wszystkie metody nieinwazyjnego leczenia choroby?
W początkowych etapach zaawansowania choroby hemoroidalnej należy zawsze spróbować leczenia zachowawczego w postaci diety przeciwzaparciowej i leków o działaniu ogólnym i miejscowym. Również w II i III etapie choroby w leczeniu stosuje się alternatywne małoinwazyjne metody zabiegowe (zakładanie gumek, obliteracje). Dlatego też w odniesieniu do pacjenta z chorobą hemoroidalną na pytanie: „czy w ogóle operować”, najczęściej odpowiadamy NIE. Również według danych z piśmiennictwa tylko ok. 5-10% pacjentów z chorobą hemoroidalną wymaga operacji (1).
Biorąc po uwagę techniki małoinwazyjne, obecnie pacjenci najczęściej pytają o technikę laserową, która ma swoje miejsce w leczeniu choroby hemoroidalnej w II i III stopniu, natomiast zastosowana w stopniu IV może nie spełnić oczekiwań pacjenta. Wśród pacjentów obiegowo funkcjonuje przekonanie, że po obliteracji hemoroidów laserem nie ma bólu, obrzęku i pacjent błyskawicznie wraca się do pełnego zdrowia. Kwalifikując pacjenta do zabiegu laserowego, powinno się go poinformować, że metoda laserowa „też jest operacją”, że po zabiegu mogą wystąpić ból i obrzęk oraz utrzymująca się przez kilka tygodni wydzielina z odbytu.
Przed zakwalifikowaniem pacjenta z chorobą hemoroidalną do zabiegu należy mieć na uwadze stopień zaawansowania choroby. Dla przykładu błędna kwalifikacja do zabiegu laserowego pacjentki z wypadniętymi hemoroidami IV stopnia i przerośniętymi fałdami brzeżnymi może być przyczyną jej rozczarowania z powodu nieakceptowalnego efektu kosmetycznego związanego z nieusuniętymi fałdami oraz najprawdopodobniej z nieskutecznością zabiegu.
Pytanie 2. Jakie najbardziej uciążliwe dolegliwości zgłasza pacjent i czy operacja może je zlikwidować?
Wskazaniem do operacji hemoroidów są krwawienia i wypadanie hemoroidów. Jeśli pacjent nie zgłasza żadnej z tych dolegliwości, nie należy proponować mu operacji. Dla przykładu, pacjenta 90-letniego, z chorobą hemoroidalną nawet IV stopnia, do której „się przyzwyczaił”, nie namawiamy do operacji, mając na uwadze niewielkie dolegliwości i ryzyko powikłań okołooperacyjnych związanych z wiekiem.
Często pacjenci postrzegają hemoroidy jako przeszkodę mechaniczną w oddawaniu stolca. Pacjentowi należy wyjaśnić, że choroba hemoroidalna jest skutkiem, a nie przyczyną zaparć.
Hemoroidektomia nie zlikwiduje zaparć oraz bólu, który może być związany z obecnością szczeliny lub zakrzepów brzeżnych. Ból po hemoroidektomii może w pierwszych dniach po zabiegu nawet czasowo się nasilić.
Pytanie 3. Jakie są oczekiwania pacjenta dotyczące przeprowadzonego zabiegu?
U wielu kobiet oczekiwania są „kosmetyczne”, pacjentki postrzegają fałdy brzeżne jako hemoroidy i wówczas nie należy wykonywać hemoroidektomii, a jedynie wycięcie fałdów brzeżnych.
Pytanie 4. Czy pacjent dobrze trzyma gazy i stolec?
To pytanie należy zadać pacjentowi przed każdym zabiegiem proktologicznym, również przed hemoroidektomią, chociaż teoretycznie operacja hemoroidów nie dotyczy zwieraczy. Guzki krwawnicze pełnią rolę uszczelniającą odbyt i w około 30% pogarszają trzymanie gazów. Jeśli pacjent już przed hemoroidektomią ma osłabioną kontynencję, wówczas wskazania do hemoroidektomii są bardzo zawężone i ograniczają się do pacjentów z obfitymi krwawieniami skutkującymi anemią. Wówczas należy uprzedzić pacjenta o możliwym powikłaniu w postaci gorszego trzymania gazów po operacji. Już wiele lat temu Stelzer pisał, że hemoroidektomia jest tylko pozornie łatwą operacją i inkontynencja jest jednym z powikłań po tym zabiegu (2, 3).
Pytanie 5. Czy nie współistnieją inne choroby (np. zapalne jelit, internistyczne, psychiczne), które mogą pogorszyć przebieg gojenia?
Zoperowanie pacjenta w okresie aktywnego stanu zapalnego jelit może być przyczyną powikłań związanych z gojeniem rany. Wieloośrodkowe analizy pacjentów z chorobami zapalnymi jelit i po hemoroidektomii wykazują średnio u 9% pacjentów komplikacje pooperacyjne, w tym gorszy przebieg pooperacyjny stwierdza się u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna niż u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (11 vs 5%) (4, 5). Również zoperowanie pacjenta np. z ciężką nerwicą lub depresją „nieustawionego” na lekach psychiatrycznych może być wstępem do kłopotów.
Pytanie 6. Czy moje umiejętności i możliwości ośrodka, w którym zamierzam wykonać operację, są odpowiednie dla danego pacjenta (stan ogólny pacjenta, rozległość zabiegu, wymagany czas hospitalizacji)?
W przypadku choroby hemoroidalnej operacja może być bezpiecznie wykonana na każdym oddziale chirurgii ogólnej szpitala publicznego.
Hemoroidektomię wykonuje się też w oddziałach komercyjnych. Najpoważniejszym wczesnym powikłaniem po hemoroidektomii jest krwawienie po zabiegu, co należy mieć na uwadze podczas kwalifikacji pacjenta do operacji w ośrodku niepublicznym. Wówczas trzeba podać pacjentowi bezpośredni kontakt telefoniczny do siebie i poinstruować go, aby natychmiast do nas dzwonił w razie wystąpienia powikłań (konieczne jest zaplecze działającego bloku operacyjnego).
Pytanie 7. Czy kontakt (porozumienie) między mną (lekarzem-operatorem) a pacjentem jest dobry?
Brak dobrej relacji między operatorem a pacjentem jest poważną przesłanką do odmówienia zabiegu ze wskazań planowych i ewentualnego poproszenia o konsultację innego chirurga.
Szczelina odbytu
Pytanie 1. Czy w ogóle operować? Czy wykorzystano wszystkie metody nieinwazyjnego leczenia choroby?
W przypadku szczeliny odbytu wszelkie algorytmy terapeutyczne zalecają wstępne zachowawcze leczenie szczeliny, stąd pominięcie etapu terapii zachowawczej i nierozważne szybkie zakwalifikowanie pacjenta do operacji może, w razie wystąpienia powikłań związanych z samym zabiegiem, narazić lekarza na roszczenia prawne pacjenta.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. de Freitas MOS, JAD Santos, Figueiredo MFS, Sampaio CA: Analysis of the main surgical techniques for hemorrhoids. J Coloproctology 2016; 36(2): 104-114.
2. Stelzner F: Hemorrhoidectomy ? a simple operation? Incontinence, stenosis, fistula, infection and fatalities. Chirurg 1992; 63(4): 316-326.
3. Stelzner F: Surgery without anatomy? Chirurg 2016; 87(8): 683-687.
4. Grossi U, Gallo G, Di Tanna GL et al.: Surgical Management of Hemorrhoidal Disease in Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review with Proportional Meta-Analysis. J Clin Med 2022; 11: 709.
5. Salgueiro P, Caetano AC, Oliveira AM et al.: Portuguese Society of Gastroenterology Consensus on the Diagnosis and Management of Hemorrhoidal Disease. GE-Port. J Gastroenterol 2020; 27: 90-102.
6. Elsebae MM: A study of fecal incontinence in patients with chronic anal fissure: Prospective, randomized, controlled trial of the extent of internal anal sphincter division during lateral sphincterotomy. World J Surg 2007; 31(10): 2052-2057.
7. Kiyak G, Korukluoğlu B, Kuşdemir A et al.: Results of lateral internal sphincterotomy with open technique for chronic anal fissure: Evaluation of complications, symptom relief, and incontinence with long-term follow-up. Dig Dis Sci 2009; 54(10): 2220-2224.
8. Hananel N, Gordon PH: Lateral internal sphincterotomy for fissure-in-ano-revisited. Dis Colon Rectum 1997; 40(5): 597-602.
9. Liratzopoulos N, Efremidou EI, Papageorgiou MS et al.: Lateral subcutaneous internal sphincterotomy in the treatment of chronic anal fissure: Our experience in 246 patients. J Gastrointest Liver Dis 2006; 15(2): 143-147.
10. Bielecki K, Kolodziejczak M: A prospective randomized trial of diltiazem and glyceryltrinitrate ointment in the treatment of chronic anal fissure. Colorectal Dis 2003; 5(3): 256-257.
11. Garg P: Comparing existing classifications of fistula-in-ano in 440 operated patients: Is it time for a new classification? A Retrospective Cohort Study. Int J Surg 2017; 42: 34-40.
