Choroby okolicy anorektalnej są powszechne na całym świecie, a większość tych dolegliwości ma charakter przejściowy i nie wymaga leczenia zabiegowego. Dla tych pacjentów, którzy potrzebują operacji, procedurę taką zwykle można wykonać w zakresie chirurgii jednego dnia przy minimalnej liczbie powikłań. Leczenie choroby proktologicznej nie kończy się w momencie wykonania operacji. W większości przypadków pacjent wychodzi ze szpitala z otwartą raną, a gojenie po zabiegu trwa kilka, a nawet kilkanaście tygodni. Odsetek mniejszych powikłań jest stosunkowo wysoki, według niektórych badań sięgający nawet 50%, ale poważne powikłania pooperacyjne są rzadkie (1). Dlatego też niezwykle ważna jest opieka pooperacyjna – poinstruowanie pacjenta o dalszym postępowaniu po zabiegu, kontrole pooperacyjne oraz szybka identyfikacja potencjalnych powikłań. Niewiele jest publikacji dotyczących schematu opieki pooperacyjnej nad pacjentem proktologicznym, trudno też o zaprojektowanie dobrego badania prospektywnego, bo poszczególne zabiegi różnią się od siebie i trudno je porównywać, zaś większość prac dotyczy choroby hemoroidalnej. W Wytycznych European Society of Coloproctology (ESCP) i innych towarzystw koloproktologicznych nie ma rekomendacji dotyczących opieki pooperacyjnej, a wytyczne Enhanced recovery after surgery (ERAS) 2018 nie odnoszą się do pacjenta proktologicznego (2). Opieka pooperacyjna zaczyna się już przed operacją. Obligatoryjnie podpisywana zgoda na zabieg nie zawsze jest dla pacjenta zrozumiała. Pacjent powinien być uprzedzony o uciążliwości leczenia pooperacyjnego, np. o możliwym bólu po zabiegu i o konieczności regularnego wykonywania opatrunków (3).

Na potrzeby usystematyzowania artykułu opieka pooperacyjna zostanie omówiona u pacjentów z konkretnymi jednostkami chorobowymi.

Gojenie rany po hemoroidektomii nie jest z reguły problemem. Rana jest w kanale odbytu i nie wymaga szczególnej pielęgnacji. Problemem jest silny ból odbytu, wzmagający się po defekacji, i tej dolegliwości po operacji hemoroidów poświęcono wiele prac naukowych.

Ból po hemoroidektomii jest określany jako umiarkowany do ciężkiego i pozostaje wyzwaniem w opiece pooperacyjnej (4). Zbadano wiele metod leczenia farmakologicznego, strategii znieczulenia i technik chirurgicznych w celu zapewnienia analgezji pooperacyjnej. Grupa Robocza PROSPECT (Procedure-specific pain management) to współpraca anestezjologów i chirurgów pracujących nad sformułowaniem zaleceń dla konkretnych procedur dotyczących leczenia bólu po typowych zabiegach chirurgicznych. Poprzednie wytyczne PROSPECT dotyczące leczenia bólu opublikowano w latach 2010 i 2017. W 2023 roku ukazała się kolejna ich aktualizacja (5), przedstawiona sumarycznie w tabeli 1.

W przeglądzie systematycznym opublikowanym w 2022 roku autorzy zwrócili uwagę na jeszcze inne metody kontrolowania bólu pooperacyjnego (6). Do przeglądu włączono około 157 badań wraz z dodatkowymi danymi z 15 metaanaliz. Zasadniczo strategie mające na celu zmniejszenie bólu po hemoroidektomii podzielono na cztery grupy: metody znieczulające, techniki chirurgiczne, środki wspomagające śródoperacyjne i interwencje pooperacyjne ? przedstawione w tabeli 2.

Boczną wewnętrzną sfinkterotomię można wykonać jako uzupełnienie zabiegu chirurgicznego w celu zmniejszenia bólu po hemoroidektomii, chociaż zwiększa to ryzyko nietrzymania gazów. Chemiczna sfinkterotomia (toksyna botulinowa, miejscowo stosowane blokery kanału wapniowego i miejscowo triazotan gliceryny) również była skuteczna w zmniejszaniu bólu pooperacyjnego. Podobnie inne środki stosowane miejscowo, takie jak: krem znieczulający, 10% maść metronidazolowa i 10% maść sukralfatowa. Pooperacyjne podanie doustnego metronidazolu, flawonoidów i środków przeczyszczających wiązało się ze znacznym zmniejszeniem bólu po hemoroidektomii.

W wyżej cytowanych wytycznych podawane są różne dane dotyczące stosowania metronidazolu. Mechanizm, dzięki któremu metronidazol łagodzi ból po hemoroidektomii, jest niejasny. Popularna teoria głosi, że metronidazol ma silne działanie przeciwbakteryjne na bakterie beztlenowe, które mogą utrudniać gojenie się ran. Innym sugerowanym mechanizmem jest to, że metronidazol ma działanie antyoksydacyjne, które wspomaga gojenie się ran. Badania wykazały, że rany po hemoroidach goją się bez stosowania antybiotyków. Trwa debata na temat przydatności metronidazolu po hemoroidektomii, tym bardziej w dobie rosnącej oporności bakterii na antybiotyki, którą Światowa Organizacja Zdrowia uważa za jedno z największych zagrożeń dla zdrowia na świecie. W innej pracy dotyczącej działania metronidazolu (7) autorzy przeanalizowali łącznie 4 badania RCT, do badań włączono 336 uczestników, 169 pacjentów przydzielono losowo do grupy metronidazolu, a 167 do grupy kontrolnej. Stwierdzono istotne zmniejszenie VAS we wszystkich punktach czasowych, przy czym maksymalne zmniejszenie zaobserwowano w 5. dniu po usunięciu hemoroidów (średnia różnica -2,28; 95% przedział ufności [CI]: -2,49 do -2,08; P < 0,001). Ogólnie stwierdzono zmniejszenie liczby pacjentów wymagających dodatkowego leczenia przeciwbólowego na korzyść metronidazolu. Zaobserwowano tendencję w kierunku mniejszej liczby przyjmowanych tabletek przeciwbólowych na korzyść metronidazolu, ale nie osiągnęła ona istotności statystycznej.

Niezwykle ważną rolą jest dieta w okresie pooperacyjnym (4). Po operacji hemoroidów nie trzeba głodzić pacjenta ani stosować diety płynnej, zaleca się dietę bogatoresztkową i wypijanie co najmniej 1,5-2 l wody na dzień. Kluczowe jest dbanie o konsystencję stolca. W razie potrzeby zaleca się stosowanie parafiny lub laktulozy, lecz unikanie silnych leków przeczyszczających. W okresie pooperacyjnym zarówno twardy stolec, jak i biegunka mogą pogorszyć gojenie. Twardy stolec powoduje mechaniczny uraz rany w kanale odbytu, zaś częste oddawanie stolca płynnego może wpłynąć drażniąco na gojącą się ranę (8).

Pojawiło się również pierwsze badanie prospektywne dotyczące wpływu konsystencji stolca na ból pooperacyjny (9), gdzie do oceny konsystencji stolca po hemoroidektomii zastosowano skalę Bristolską. Było to pierwsze badanie, które udowodniło, że im twardszy stolec, tym większy ból. W przeciwieństwie do wcześniej opisywanych czynników ryzyka wystąpienia bólu pooperacyjnego, takich jak płeć i wiek, pacjent może kontrolować konsystencję stolca za pomocą konwencjonalnych zaleceń pooperacyjnych wydawanych przez chirurgów, dotyczących stosowania doustnych środków przeczyszczających i spożywania odpowiednich ilości wody. Takie rutynowe postępowanie powinno skutecznie zmniejszać twardość stolca, a tym samym ból podczas defekacji.

Nie ma jednoznacznych zaleceń dotyczących stosowania środków przyspieszających gojenie stosowanych miejscowo (jak wyżej ? leczenie przeciwbólowe) (4, 5, 8). Pojedyncze prace sugerują stosowanie sukralfatu jako środka przyspieszającego gojenie i przeciwbólowego. Miejscowe stosowanie maści sukralfatowej na ranę po hemoroidach jest skuteczną metodą przyspieszającą gojenie, zmniejsza także nasilenie bólu i potrzebę stosowania leków przeciwbólowych (10).