Rafał Przybylski, *Paulina Malinowska
Neuralgia nerwu sromowego ? trudna droga diagnostyczna
Pudendal neuralgia – a challenging diagnostic pathway
Warsaw Proctology Centre, St. Elizabeth’s Hospital in Warsaw
Streszczenie
Autorzy przedstawiają przypadek kliniczny dotyczący pacjenta z neuralgią nerwu sromowego (zwanej również zespołem kanału Alcocka), którego droga diagnostyczna i lecznicza trwała ponad 6 lat. Podejrzenie neuralgii zostało postawione po ok. 6 miesiącach od początku wystąpienia objawów, lecz na skutek braku skuteczności podejmowanego przez pacjenta leczenia poszukiwał on innych przyczyn dolegliwości. Przebył leczenie urologiczne w związku z podejrzeniem zapalenia prostaty, leczenie proktologiczne w związku z bólem okolicy odbytu oraz bólem przy defekacji, podejmował terapię w wielu ośrodkach leczenia bólu, poddał się również psychoterapii w związku z podejrzeniem psychogennego charakteru dolegliwości. Żadne działania terapeutycznie nie przyniosły pacjentowi oczekiwanej poprawy, co znacząco obniżyło jego jakość życia. Autorzy w podsumowaniu podkreślają, ze leczenie pacjentów z neuralgią nerwu sromowego jest trudne, najczęściej wieloletnie, obejmuje zabiegi fizjoterapeutyczne i w sporadycznych sytuacjach leczenie operacyjne.
Dolegliwość jest rzadka i niewiele jest ośrodków zajmujących się diagnostyką i leczeniem pacjentów z neuralgią nerwu sromowego, dlatego też pacjenci z tą chorobą często przez wiele lat oczekują na właściwą diagnozę i leczenie.
Summary
We present a clinical case of a male patient with pudendal neuralgia (also known as Alcock’s canal syndrome), whose diagnostic and therapeutic path lasted more than 6 years. Although the suspicion of neuralgia was raised about 6 months after symptom onset, the failure of the treatment undertaken by the patient prompted him to seek other causes underlying the manifestations. He underwent urological treatment for suspected prostatitis, proctological treatment for perianal pain and pain on bowel movement, therapy at a number of pain management centers, and psychotherapy for suspected psychogenic nature of symptoms. None of these therapeutic approaches led to the expected improvement, which significantly reduced the patient’s quality of life. In conclusion, we emphasise that the treatment of patients with pudendal neuralgia is difficult, usually takes many years, as well as includes physiotherapy and, occasionally, surgical treatment. Pudendal neuralgia is rare and there are few centers for the diagnosis and treatment of patients with this disorder. Therefore, the affected patients often wait many years for proper diagnosis and treatment.
Słowa kluczowe: proktalgia, nerw sromowy, neuralgia nerwu sromowego
Wstęp
Neuralgia nerwu sromowego jest schorzeniem rzadkim, a jego rzeczywista częstość występowania nie jest znana. Zgodnie z szacunkami International Pudendal Neuropathy Foundation częstość występowania wynosi 1 na 100 000 osób, ale uważa się, że wartość ta jest zaniżona (1).
Zespół uwięźnięcia nerwu sromowego może dotyczyć w przybliżeniu 1% populacji ogólnej i w ok. 4% stanowi przyczynę bólu okolicy krocza wszystkich pacjentów konsultowanych z tego powodu, przy czym kobiet dotyka ponad dwukrotnie częściej niż mężczyzn (2).
Opis przypadku
Trzydziestosiedmioletni pacjent z nieobciążonym wywiadem w kierunku chorób przewlekłych od okresu dojrzewania (13.-15. r.ż.) odczuwał bóle w cewce moczowej podczas mikcji i ejakulacji oraz bóle krocza.
W 30. roku życia zaczął odczuwać bóle w okolicy krocza, o większym nasileniu po stronie lewej, narastające po przyjęciu pozycji siedzącej szczególnie na twardym siedzeniu. Bóle były większe w ciągu dnia. Pacjent skarżył się również na bolesność podczas mikcji i częstomocz, ale tylko w ciągu dnia, trudności w utrzymaniu erekcji oraz ból w trakcie ejakulacji, sporadycznie odczuwał ból odbytu oraz ból przy defekacji, ale tylko po lewej stronie. Dolegliwości nie występowały podczas snu i nad ranem – nasilały się w ciągu dnia i po współżyciu seksualnym. Wywiad w kierunku przebytych urazów krocza i operacji proktologicznych był negatywny.
Pacjent odczuwał trzy rodzaje bólu w okolicy krocza i odbytu:
? stresowy,
? pojawiający się przy siedzeniu, szczególnie na twardym podłożu,
? przeczulicę skóry.
Z powodu powyższych dolegliwości był konsultowany przez urologa. Rozpoznano przewlekłe zapalenie prostaty. Pacjent nie będąc zadowolony z konsultacji oraz zaniepokojony postawionym rozpoznaniem, zaczął na własną rękę poszukiwać w internecie informacji na temat chorób mogących wywoływać podobne do występujących u niego dolegliwości. W ten sposób dowiedział się o możliwości wykonania EMG nerwów sromowych, które wykonał na „własną rękę” w sektorze prywatnym. EMG wykazało uszkodzenie lewego nerwu sromowego. Ponieważ dostępność do tego badania jest bardzo ograniczona, samo badanie jest również obarczone dużym ryzykiem błędu (aby wyniki były miarodajne, pacjent musi spełnić wiele wymagań), w związku z powyższym jego przydatność kliniczna jest podważana i nie jest ono zbyt często wykonywane.
Podejrzenie neuralgii nerwu sromowego na podstawie EMG postawiono dość szybko – około pół roku od początku nasilenia się stałych dolegliwości bólowych. Pacjent zgłosił się do Poradni Leczenie Bólu w jednym z warszawskich szpitali.
Ponadto w wywiadzie odnotowano:
? W 21. r.ż. artroskopia kolana lewego – szycie łąkotki po urazie skrętnym podczas gry w piłkę nożną.
? W tym okresie po wykonaniu RTG w pozycji stojącej lekarze ortopedzi rozpoznali skrócenie prawej kończyny dolnej o ok. 7 mm. Początkowo pacjent nosił wkładki korekcyjne, ale z powodu bólów biodra podczas noszenia wkładki zaprzestał ich stosowania.
? W 24. r.ż. zdiagnozowano przebytą chorobę Scheuermanna potwierdzoną w MR kręgosłupa piersiowego.
? W 26. r.ż. hospitalizacja na oddziale neurologii z powodu bólów mięśni klatki piersiowej i ramion – wykluczono m.in. SM i rozpoznano zespół Tietza – obecnie brak dolegliwości z tego powodu.
? W 27. r.ż. artroskopia lewego kolana z powodu pourazowego uszkodzenia łąkotki (szycie łąkotki) oraz więzadła krzyżowego tylnego (rekonstrukcja więzadła).
? W 29. r.ż. borelioza wykluczona w Szpitalu Zakaźnym w Warszawie.
? W 29. r.ż. rozpoznano tężyczkę utajoną – leczona dietą i suplementacją magnezu, witaminy D3 i B complex.
? W 35. r.ż. operacja z powodu złamania trójkostkowego prawego stawu skokowego – materiał do zespolenia usunięto.
W pierwszym roku od wystąpienia dolegliwości pacjent miał wykonane:
1. blokady lewego nerwu sromowego bez kontroli USG przez anestezjologa w poradni leczenia bólu – po wykonaniu blokady nie było jednak poprawy, a nawet występowało okresowe nasilenie dolegliwości po jej wykonaniu,
2. pacjent poza NFZ wykonał termolezję lewego nerwu sromowego pod kontrolą USG ? zabieg nie przyniósł poprawy,
3. rehabilitację mięśni dna miednicy i dźwigacza odbytu – fizykoterapię, terapię manualną, elektrostymulację ? zabiegi nie przyniosły poprawy,
4. pacjent rozpoczął psychoterapię grupową i indywidualną.
W drugim roku od wystąpienia dolegliwości mężczyzna miał wykonane:
1. wstrzyknięcie toksyny botulinowej w okolicy mięśni zwieraczy odbytu ? zabieg nie zmniejszył dolegliwości,
2. pacjent poza NFZ wykonał kriolezję lewego nerwu sromowego pod kontrolą USG – brak poprawy po zabiegu,
3. pacjent zaczął przyjmować pregabalinę w dawce 2 x 150 mg, co spowodowało niewielkie zmniejszenie dolegliwości,
4. przyjmował trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne ? nie spowodowały one jednak poprawy i nie miały wpływu na dolegliwości krocza i okolicy odbytu,
5. zaczął unikać dłuższego siedzenia, siedział na poduszce rehabilitacyjnej z otworem odciążającym.
W związku z bólami w okolicy odbytu oraz bólami przy defekacji był kilkakrotnie konsultowany przez lekarzy proktologów.
Pacjent odczuwał powyższe dolegliwości przez około 6 lat. Po 6 latach ponownie „na własną rękę” poza NFZ wykonał badanie EMG nerwów sromowych w tej samej pracowni co poprzednio – badanie wykazało większe niż poprzednio uszkodzenie nerwu sromowego. Po ponownej konsultacji proktologicznej oraz ponownej konsultacji przez rehabilitanta specjalizującego się w chorobach dna miednicy pacjent został zakwalifikowany do leczenia zabiegowego.
W 2023 roku mężczyzna miał wykonane w odstępach kilkumiesięcznych następujące trzy zabiegi w Europejskim Centrum Przewlekłego Bólu Miednicy (EUCCPP):
1. blokadę lewego nerwu sromowego bupiwakainą z epinefryną + ostrzyknięcie toksyną botulinową mięśni dna miednicy. Po tym zabiegu nastąpiło krótkotrwałe zmniejszenie dolegliwości o ok. 10%,
2. obustronną blokadę nerwów sromowych bupiwakainą z epinefryną + ostrzyknięcie toksyną botulinową mięśni dna miednicy oraz lewego mięśnia gruszkowatego. Nastąpiło trwałe zmniejszenie dolegliwości o kolejne 20%, czyli łącznie ok. 30% po 2 zabiegach, i ustąpiły całkowicie bóle stresowe,
3. obustronną blokadę nerwów sromowych bupiwakainą z epinefryną + ostrzyknięcie toksyną botulinową mięśni dna miednicy wykonano już po wszczepieniu neurostymulatora ? ten zabieg nie wpłynął na zmniejszenie dolegliwości bólowych, ale według pacjenta miał wpływ na utrzymanie efektu zniesienia nadmiernego napięcia mięśni dna miednicy.
Z powodu utrzymujących się dolegliwości bólowych pomimo podania toksyny botulinowej, pacjent w 2023 roku był konsultowany neurologicznie i neurochirurgicznie w Szpitalu Uniwersyteckim nr 2 im. dr Jana Biziela w Bydgoszczy.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Hibner M, Desai N, Robertson LJ, Nour M: Pudendal neuralgia. J Minim Invasive Gynecol 2010; 17(2): 148-153.
2. Kaur J, Leslie SW, Singh P: Pudendal Nerve Entrapment Syndrome. 2023 Aug 21. [In:] StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan?. PMID: 31334992.
3. Bochenek A, Reicher M: Anatomia człowieka. Tom II, V. Wyd. V. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.
4. Labat JJ, Riant T, Robert R et al.: Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria). Neurourol Urodyn 2008; 27(4): 306-310.
5. Marcus-Braun N, Bourret A, von Theobald P: Persistent pelvic pain following transvaginal mesh surgery: a cause for mesh removal. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012; 162(2): 224-228.
6. Ramsden CE, McDaniel MC, Harmon RL et al.: Pudendal nerve entrapment as source of intractable perineal pain. Am J Phys Med Rehabil 2003; 82(6): 479-484.
7. Lien KC, Morgan DM, Delancey JO, Ashton-Miller JA: Pudendal nerve stretch during vaginal birth: a 3D computer simulation. Am J Obstet Gynecol 2005; 192(5): 1669-1676.
8. Howard EJ: Postherpetic pudendal neuralgia. JAMA 1985; 253(15): 2196.
9. Elahi F, Callahan D, Greenlee J, Dann TL: Pudendal entrapment neuropathy: a rare complication of pelvic radiation therapy. Pain Physician 2013; 16(6): E793-797.
10. Pinna Pintor M, Zara GP, Falletto E et al.: Pudendal neuropathy in diabetic patients with faecal incontinence. Int J Colorectal Dis 1994; 9(2): 105-109.
11. Czekaj A: Szkolenie u dr. Renauda Bollensa w Tournai, w Belgii. Operacja laparoskopowego uwolnienia uwięźniętego nerwu sromowego – czyżby wielkimi krokami zbliżała się rewolucja w urologii, jaką do tej pory znaliśmy? Przegl Urolog 2023; 2: 138.
