*Patrycja Proc1, Małgorzata Modrzejewska1, Małgorzata Zubowska2, 3
Odległe powikłania stomatologiczne u pacjenta leczonego z powodu ostrej białaczki nielimfoblastycznej (ANLL) – 15-letnia obserwacja
Long-term dental problems in a patient treated for acute non-lymphoblastic leukemia (ANLL) ? 15-years follow-up
1Katedra i Zakład Stomatologii Wieku Rozwojowego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Joanna Szczepańska
2I Katedra Pediatrii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Wojciech Młynarski
3Klinika Pediatrii, Diabetologii, Endokrynologii i Nefrologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Kierownik Kliniki: prof. dr. hab. n. med. Agnieszka Szadkowska
Streszczenie
Corocznie na ostrą białaczkę nielimfoblastyczną w Polsce zapada około 40-60 dzieci. W perspektywie 5-letniej wyleczenie choroby osiąga tylko około 50% chorych dzieci. Niemniej wzrasta liczba ozdrowieńców, u których obserwuje się późne powikłania choroby i jej leczenia (chemio- i radioterapii).
U pacjenta (ur. 2007 rok) rozpoznano ostrą białaczkę nielimfoblastyczną w wieku 19 miesięcy. Pacjent leczony był w Klinice Pediatrii, Onkologii i Hematologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, w trakcie leczenia został skierowany do Zakładu Stomatologii Wieku Rozwojowego (ZSWR) celem sanacji jamy ustnej przed zabiegiem przeszczepienia komórek macierzystych krwiotwórczych. Pacjent w kolejnych latach zgłaszał się na wizyty kontrolne, podczas których podjęto u niego leczenie stomatologiczne i ortodontyczne oraz trzykrotnie wykonywano zdjęcie pantomograficzne uzębienia.
Ostatecznie po wyrznięciu się większości zębów stałych u pacjenta w wieku 15 lat stwierdzono braki zębów: 18, 17, 15, 27, 37, 38, 47 oraz zęby mikrodontyczne: 14, 24, 25, 34, 35, 44, 45. Stwierdzono również dodatkowy ząb 32.
U pediatrycznych ozdrowieńców onkologicznych konieczne jest wdrożenie wieloletniej, specjalistycznej opieki stomatologicznej i ortodontycznej.
Summary
Every year, acute non-lymphoblastic leukemia in Poland develops in around 40-60 children. Currently, only about 50% of sick children are cured within a 5-year period. Still it is associated with an increase in the number of survivors, who can develop late complications of the disease and its treatment (chemotherapy and/or radiotherapy).
Patient (born in 2007 ) was diagnosed with ANLL ? acute non-lymphocytic leukemia at the age of 19 months. The boy was treated in the Department of Pediatrics, Oncology, Hematology and Diabetology, Medical University of Lodz and then was referred to the Department of Developmental Age Dentistry Medical University of Lodz in order to examine the state of the oral cavity prior to bone marrow transplantation. In the following years, the patient reported for dental follow-up visits, during which he was dentally and orthodontically treated and the pantomographic pictures of the dentition were performed three times.
Finally, after the eruption of most of the permanent teeth, the patient aged 15 was found to have missing teeth: 18, 17, 15, 27, 37, 38, 47 and premolar microdontic teeth: 14, 24, 25, 34, 35, 44, 45. Supernumerary tooth 32 was also identified.
In childhood cancer survivors, it is necessary to implement many years of specialist dental and orthodontic care.
Wstęp
Ostre białaczki są najczęstszymi chorobami nowotworowymi występującymi w populacji dziecięcej. Stanowią one około 30% wszystkich rozpoznań nowotworów złośliwych. Rocznie w Polsce rozpoznaje się około 300-400 nowych przypadków ostrych białaczek, wśród których ostra białaczka nielimfoblastyczna (ang. acute non-lymphocytic leukemia ? ANLL, acute myeloid leukemia ? AML) stanowi około 15-20%, a więc na ten typ białaczki zapada rocznie 40-60 pacjentów do 18. roku życia (1). Objawy ostrej białaczki są najczęściej zależne od zmian w morfologii krwi: niedokrwistości, małopłytkowości, neutropenii (osłabienie, bladość skóry i śluzówek, tachykardia, wybroczyny i podbiegnięcia krwawe na skórze i śluzówkach, krwawienie z nosa, dziąseł, objawy infekcji) czy też objawy zależne od powiększenia wątroby, śledziony, węzłów chłonnych (2). Leczenie dzieci z ostrą białaczką nielimfoblastyczną obejmuje intensywną wielolekową chemioterapię, u niektórych pacjentów konieczne jest także stosowanie radioterapii ośrodkowego układu nerwowego oraz przeszczepienie komórek macierzystych krwiotwórczych (3). Rokowanie u dzieci z ostrą białaczką nielimfoblastyczną jest dość poważne, mimo stosowania bardzo intensywnego leczenia trwałe wyleczenie osiąga się u około 50% dzieci (1). Niemniej wraz z rozwojem metod leczniczych wyniki te poprawiają się w ostatniej dekadzie, co również wpływa na zwiększającą się liczbę osób, które doświadczają tzw. późnych powikłań po chorobie nowotworowej i jej leczeniu.
U dziecięcych ozdrowieńców obserwuje się również powikłania, które dotyczą ich uzębienia, zwłaszcza zębów stałych. Wśród głównych zaburzeń zębowych wymieniane są: zmniejszona liczba zębów (hipodoncja lub oligodoncja), zmniejszone wymiary zębów (mikrodoncja) lub zaburzenia w budowie korzeni zębowych na skutek przedwczesnej apeksyfiksacji (4-6). U pacjentów tych stwierdza się też wyższe ryzyko przebarwień i hipoplazji szkliwa, zmniejszone wydzielanie śliny, a także gorszy stan higieny jamy ustnej przez co ryzyko rozwoju choroby próchnicowej jest większe w porównaniu z grupą kontrolną (7, 8).
Celem pracy jest opis długoterminowych powikłań, jakie wystąpiły u pacjenta podczas 15-letniej opieki onkologiczno-stomatologicznej.
Opis przypadku
Leczenie onkologiczne
Chłopiec (ur. 2007 rok) z rozpoznaną w grudniu 2008 roku ostrą białaczką nielimfoblastyczną typu M0 według FAB został zakwalifikowany do grupy wysokiego ryzyka, rozpoczął chemioterapię i był leczony zgodnie z protokołem AML BFM Interim 2004 (9) w Klinice Pediatrii, Onkologii, Hematologii i Diabetologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi pod kierownictwem prof. dr. hab. n. med. Wojciecha Młynarskiego. Intensywną chemioterapię dożylną wielolekową (arabinozyd cytozyny, idarubicyna, etopozyd, mitoksantron, tioguanina) kontynuowano do maja 2009 roku, następnie rozpoczęto leczenie podtrzymujące remisję (arabinozyd, cytozyna, tioguanina). W sierpniu 2009 roku przeprowadzono allogeniczne przeszczepienie komórek macierzystych krwiotwórczych, po którym obserwowano skórną postać choroby GvHD (ang. graft versus host disease).
Chłopiec pozostaje pod opieką endokrynologiczną od lipca 2012 roku z powodu niedoczynności tarczycy (na stałe przyjmuje Euthyrox), ponadto pozostawał pod opieką Poradni Zaburzeń Metabolizmu Kostnego, Konsultacyjnej Szczepień Ochronnych, Przeszczepowej, Okulistycznej, Stomatologicznej. Decyzją rodziców nie zgłasza się do Poradni Onkologicznej (ostatnia wizyta 06.2016 r.). Ostatnie badania bilansowe przeprowadzono w 2015 roku, wówczas stwierdzono u niego łysienie oraz niedobór wzrostu.
Leczenie stomatologiczne
Chłopiec zgłosił się do Zakładu Stomatologii Wieku Rozwojowego UM w Łodzi w 2009 roku w wieku niespełna 2 lat, w celu sanacji jamy ustnej przed przeszczepem komórek macierzystych krwiotwórczych w przebiegu ostrej białaczki szpikowej. Ze względu na dużą liczbę zębów wymagających leczenia oraz niewspółpracującą postawę pacjenta przeprowadzono leczenie zachowawcze zębów 54, 64, 65, 74, 75, 84, 85 w znieczuleniu ogólnym.
Pacjent zgłosił się ponownie do ZSWR w 2012 roku w wieku 5 lat na kolejne badanie stomatologiczne. Na zdjęciu pantomograficznym (ryc. 1) stwierdzono brak zawiązków zębów stałych drugich (17, 27, 37, 47) i trzecich trzonowych (18, 28, 38, 48) oraz podejrzenie braku zawiązków zębów drugich przedtrzonowych górnych (15 i 25). Kolejne zdjęcie pantomograficzne uzębienia wykonano w 2016 roku, gdy pacjent miał 9 lat (ryc. 2). Wówczas potwierdzono brak zawiązka zęba 15, ale pojawił się zawiązek zęba 25.
Ryc. 1. Zdjęcie ortopantomograficzne uzębienia w 2012 roku, pacjent lat 5
Ryc. 2. Zdjęcie ortopantomograficzne uzębienia w 2016 roku, pacjent lat 9
W kwietniu 2016 roku pacjent doznał urazu podczas szkolnej bójki. Stwierdzono stłuczenie wargi górnej oraz zwichnięcie częściowe zęba 21 (kl. VI wg Ellisa) i pęknięcie szkliwa w zębie 11 (kl. I wg Ellisa). Ząb 21 wykazywał ruchomość II stopnia i ból przy nagryzaniu. Na zdjęciu rtg (ryc. 3) stwierdzono zakończony rozwój korzeni zębów 21 i 11 oraz poszerzoną szparę ozębnej. Założono szynę unieruchamiającą na zęby 12-22 na okres 3 tygodni ? pacjent wyjeżdżał na wycieczkę szkolną, dlatego nie mógł się zgłosić wcześniej. Po 3 tygodniach zdjęto szynę, zęby wykazywały brak ruchomości i prawidłową reakcję na chlorek etylu.
Ryc. 3. Zdjęcie zębów siecznych górnych po urazie w 2016 roku, pacjent lat 9
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Obszański P, Kozłowska A, Wańcowiat J et al.: Molecular-Targeted Therapy of Pediatric Acute Myeloid Leukemia. Molecules 2022; 27(12): 3911.
2. Cammarata-Scalisi F, Girardi K, Strocchio L et al.: Oral Manifestations and Complications in Childhood Acute Myeloid Leukemia. Cancers (Basel) 2020; 12(6): 1634.
3. Heuser M, Freeman SD, Ossenkoppele GJ et al.: Update on MRD in acute myeloid leukemia: a consensus document from the European LeukemiaNet MRD Working Party. Blood 2021; 138(26): 2753-2767.
4. Krasuska-Sławińska E, Brożyna A, Dembowska-Bagińska B, Olczak-Kowalczyk D: Antineoplastic chemotherapy and congenital tooth abnormalities in children and adolescents. Contemp Oncol (Pozn) 2016; 20(5): 394-401.
5. Maciel JC, de Castro CG Jr, Brunetto AL et al.: Oral health and dental anomalies in patients treated for leukemia in childhood and adolescence. Pediatr Blood Cancer 2009; 53(3): 361-365.
6. Proc P, Szczepańska J, Skiba A et al.: Dental Anomalies as Late Adverse Effect among Young Children Treated for Cancer. Cancer Res Treat 2016; 48(2): 658-667.
7. Nemeth O, Hermann P, Kivovics P, Garami M: Long-term effects of chemotherapy on dental status of children cancer survivors. Long-term effects of chemotherapy on dental status of children cancer suvivors. Pediatr Hematol Oncol 2013; 30(3): 208-215.
8. Busenhart DM, Erb J, Rigakos G et al.: Adverse effects of chemotherapy on the teeth and surrounding tissues of children with cancer: A systematic review with meta-analysis. Oral Oncol 2018; 83: 64-72.
9. Creutzig U, Zimmermann M, Bourquin JP et al.: Randomized trial comparing liposomal daunorubicin with idarubicin as induction for pediatric acute myeloid leukemia: results from Study AML-BFM 2004. Blood 2013; 122(1): 37-43.
10. Uderzo C, Fraschini D, Balduzzi A et al.: Long-term effects of bone marrow transplantation on dental status in children with leukaemia. Bone Marrow Transplant 1997; 20(10): 865-869.
11. Kaste SC, Goodman P, Leisenring W et al.: Impact of radiation and chemotherapy on risk of dental abnormalities: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. Cancer 2009; 115(24): 5817-5827.
12. Minicucci EM, Lopes LF, Crocci AJ: Dental abnormalities in children after chemotherapy treatment for acute lymphoid leukemia. Leuk Res 2003; 27(1): 45-50.
13. Hölttä P, Alaluusua S, Saarinen-Pihkala UM et al.: Agenesis and microdontia of permanent teeth as late adverse effects after stem cell transplantation in young children. Cancer 2005; 103(1): 181-190.
14. Olczak-Kowalczyk D, Krasuska-Sławińska E, Brożyna A et al.: Dental caries in children and adolescents during and after antineoplastic chemotherapy. J Clin Pediatr Dent 2018; 42(3): 225-230.
15. Proc P, Szczepańska J, Herud A et al.: Dental caries among childhood cancer survivors. Medicine 2019; 98(6): e14279.
16. We?grzyn R, Sobiech P, Kobylin?ska A: Opieka stomatologiczna nad pacjentem pediatrycznym w trakcie chemioterapii. Nowa Stomatol 2023; 28(2): 67-74.
17. Wysocka-Słowik A, Gil L, Ślebioda Z, Dorocka-Bobkowska B: Oral complaints in patients with acute myeloid leukemia treated with allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2021; 26(5): e642-e650.
