Współczesna anestezjologia ma do wypełnienia różne zadania, jak polepszenie wyników leczenia, stosowanie nowych technik znieczulania i obniżenie kosztów. Anestezjolog musi wybierać metody znieczulenia mając na uwadze oczekiwania pacjenta, chirurga, zarządcy szpitala i płatników. Nowoczesna anestezjologia jest kosztowna: wymaga różnorodnych przedoperacyjnych badań, drogich leków i dodatkowo korzysta z szeregu usług szpitala, jak badania radiologiczne i konsultacje. Wydatki kontrolowane przez anestezjologów wykonujących znieczulenie obejmują 3-5% całkowitych kosztów opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej, co stanowi około 9 miliardów dolarów rocznie [1]. W Polsce zużycie środków anestetycznych i sprzętu anestezjologicznego nie jest oszacowane.

Rynek usług anestezjologicznych nie kieruje się konwencjonalną zasadą podaży i popytu, ani równowagi kosztów i zysków. Specyfika tego rynku wymaga specjalnych strategii dla kontrolowania kosztów i szacowania wydatków [2]. Analiza kosztów i ich wyznaczników, jak również ryzyka i zysków opieki anestezjologicznej jest ważna dla jej polepszenia i harmonijnej współpracy z innymi działami opieki zdrowia. Aktualny system opieki zdrowotnej podniósł znacznie kontrolę kosztów. Niezdolność do określenia kosztów często powoduje wymuszanie przez zarządców szpitali na anestezjologach, by stosowali technologie o niższym standardzie, co może stanowić zagrożenie dla jakości świadczonych usług.

Dobre decyzje co do opieki anestezjologicznej wymagają poznania kosztów i czynników je identyfikujących [1]. Należy wiedzieć, jak bardzo każdy czynnik kształtuje koszty i jak zmienia się rynek, gdy dany czynnik się zmienia. Badania naukowe nad anestezją dotyczą zastosowania leków albo techniki znieczulenia, ale nie biorą pod uwagę kosztów. W piśmiennictwie medycznym tylko około 2% prac klinicznych włączało jakiekolwiek użyteczne informacje dotyczące kosztów. Rozważanie tylko medycznych wyników bez ich kosztów, lub kosztów bez wyników leczenia, może prowadzić do błędnych a nawet zgubnych decyzji.

Koszty i opłacalność mogą stawać się dominującym kryterium, jeśli płatnik odmawia powiększania wydatków, nawet w celu polepszenia jakości usługi.

Opierając się na ekonomicznych rozważaniach wybór pośród alternatywnych metod znieczulenia staje się kwestią lepszej oferty. Podejmowanie decyzji wymaga ilościowych i godnych zaufania danych. Kiedy oceniane są koszty i korzyści znieczulenia, trudno jest wyznaczyć monetarną wartość ludzkiego życia i dobrostanu jak również bólu i cierpienia.

Problemy związane z określeniem stosownej metody oszacowania znieczulenia zawsze będą zależeć od uwarunkowań danego systemu opieki zdrowotnej. Wymagają one obiektywnej analizy dającej informacje o dynamice kosztów i zysków oraz efektywności poszczególnych usług medycznych. Jednakże zyski i ich znaczenie mogą pozostawać trudniejsze do określenia niż koszty .

Rynek usług anestezjologicznych nie jest zdeterminowany jedynie przez życzenia pacjentów i techniczne możliwości usługodawcy czyli anestezjologów [1]. To Kasy Chorych płacące za znieczulenie decydują o tym, co każdy pacjent potrzebuje i co otrzymuje. Pacjenci są jedynie stroną oczekującą i oceniającą usługi anestezjologiczne, ale to płatnicy mają kontrolę nad zastosowanymi metodami znieczulenia. Usługodawcy opierają się na potrzebach pacjenta i dostępnych zasobach. Mając do dyspozycji wiele metod znieczulenia, a jednocześnie będąc ograniczanym dostępnymi środkami finansowymi, świadome ekonomicznie decydowanie o zastosowaniu technik znieczulenia staje się wymogiem obecnej rzeczywistości.

Ogólne definicje typów kosztów podano w tabeli II. Koszty, które są na wejściu w modelu usług anestezjologicznych, muszą być poniesione lub zaniechane aby otrzymać zysk [1]. Składniki kosztu zależą bezpośrednio od wykorzystanej technologii i są uwidaczniane w dokumentacji. Wyznacznikami kosztów są czynniki, które wpływają na koszt znieczulenia, ale są trudne do bezpośredniego określenia. Kluczem do zrozumienia jak można wpływać na koszty, jest rozkład kosztów w służbie zdrowia (tab. III). Najlepiej jest wpływać na bezpośrednie koszty zmienne przez lepsze wykorzystanie potencjału instytucji.

Opłaty za znieczulenie obejmują następujące czynniki: sprzęt i miejsce wykonania usługi (sala operacyjna, gabinet zabiegowy), technikę i materiał oraz obciążenie z tytułu dostawcy usługi czyli zespołu anestezjologicznego. Na koszty znieczulenia powinny wpływać ewentualne powikłania i sposób ich leczenia, które włącza się jako wyznaczniki, ale nie składniki kosztów. Chociaż indywidualne powikłania są niespodziewane, to jednak zdarzają się z nieco przewidywalną regularnością. Przykładami powikłań wpływających na koszty znieczulenia są: niezaplanowana konieczność pooperacyjnej mechanicznej wentylacji płuc pacjenta i niezaplanowana konieczność przyjęcia do szpitala po zabiegu chirurgii jednego dnia z powodu nasilonych objawów niepożądanych. Na makroekonomicznym poziomie owe powikłania mogą znacznie powiększać spodziewany koszt znieczulenia, nawet powyżej zdolności finansowej płatnika.

Istnieją ścisłe zależności pomiędzy pierwotnymi składnikami kosztów znieczulenia i decydującym płatnikiem [1]. Na przykład usługodawca i metoda znieczulenia są połączeni, ponieważ dostawca usługi czyli znieczulenia jest pierwszym kontrolerem zastosowanej metody znieczulenia. Decyzje dotyczące znieczulenia mogą być podejmowane z pacjentem i chirurgiem, np. znieczulenie przewodowe zamiast ogólnego, lub też jedynie przez anestezjologa opierającego się na ocenie ryzyka, doświadczeniu i wiedzy, np. podanie tańszej morfiny zamiast drogiego sufentanylu. Niektórzy usługodawcy i metody przez nich stosowane są silnie połączone np. anestezjolodzy w ginekologii z analgezją przewodową.

Dana instytucja też jest połączona z technologią i usługodawcą, np. chirurgia ambulatoryjna zwykle wymaga metod znieczulenia umożliwiających szybkie budzenie i wyklucza inwazyjne monitorowanie. Szpitale często są zmuszone podpisywać kontrakty, które ograniczają istotnie działalność anestezjologa. Płatnicy próbując zmniejszać ogólne koszty wpływają na wybór metod znieczulenia przez anestezjologów, np. niechętnie płacą za pooperacyjną analgezję kontrolowaną przez pacjenta ze względu na jej koszty, co prowadzi do częstszego użycia tradycyjnych metod leczenia bólu. Anestezjolodzy czyli usługodawcy i szpitale nie mogą jednak zmieniać płatników, co ma bezpośredni wpływ na proponowane usługi. Gdyby zgodnie z prawami rynku istniała taka możliwość, usługodawca zmieniając płatnika mógłby wpływać na jakość i zakres proponowanych przez siebie usług. W obecnie obowiązującym systemie różnorodność usług anestezjologicznych a często i ich jakość, zależy w znaczącym stopniu od dostępnych środków a nie od oczekiwań pacjenta.

Pierwszym i najważniejszym elementem są pacjenci. Wybierając chirurga i szpital zwykle nie są chętni do podejmowania decyzji co do metody znieczulenia albo leków znieczulających [1]. Podczas przedoperacyjnej wizyty są zainteresowani głównie nieekonomicznymi informacjami jak np. kiedy będą mogli jeść i kiedy wrócą do swojej sali szpitalnej [3]. Publikacje firm dotyczące metod znieczulenia i leków anestezjologicznych zwykle uwydatniają jakość procedury, ale rzadko zawierają jej koszty. Niewielu anestezjologów umie przedstawić dokładną informację co do kosztów swoim pacjentom. Pacjenci mają pewne oczekiwania co do przebiegu i końcowego wyniku znieczulenia i kiedy ich doznania kolidują z oczekiwaniami, mogą wnieść skargę. W Stanach Zjednoczonych Ameryki bronienie się i uchylanie od procesów jest ważnym obciążeniem dla szpitali [4]. Wydatki na ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej anestezjologa w szpitalach są liczone w miliony co jest przenoszone na płatników przez wyższe opłaty. „Obronne” praktyki, jak przesiewowe zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej zwiększają wydatki za znieczulenie. Może to także wpływać na oferowane metody znieczulenia, np. szpital nie będzie stosować halotanu, najtańszego wziewnego środka znieczulającego, z powodu odnotowanych trudnych do przewidzenia działań hepatotoksycznych i związanych z tym spraw sądowych. Wielu usługodawców odczuwa potrzebę rozległych testów laboratoryjnych, monitorowania i wydłużenia czasu budzenia z powodu nieprzewidywalnych spraw roszczeniowych.

Drugim elementem jest usługodawca. W systemie obowiązującym w Polsce usługodawcą może być zakład opieki zdrowotnej publiczny lub niepubliczny, spółka lub lekarz posiadający prywatną praktykę, niekoniecznie specjalista. Dodatkowe problemy sprawia system finansowania tych usług i brak możliwości podpisywania kontraktów na wybrane usługi anestezjologiczne.

W systemie zachodnim ze względu na różne poziomy wykształcenia specjalistów proponują oni różne ceny za swoje usługi. Na ceny te wpływają czynniki związane zarówno z wykształceniem, dodatkowymi umiejętnościami, uzyskanymi dyplomami jak i pozycja naukowa i zawodowa danego lekarza. Innymi czynnikami są: społeczność, której chce lekarz anestezjolog przedstawić ofertę i szpital który ma stanowić zaplecze świadczonej usługi. Ważną rolę odgrywają koszty uzyskania wiedzy, specjalizacji i stopnia naukowego. Koszty życia na danym terenie również mają swoje odbicie w opłatach za znieczulenie. Wreszcie istotną kwestią jest czy anestezjolog ma pracować sam czy w zespole, czy zespół obejmuje tylko lekarzy czy także pielęgniarki anestezjologiczne i kto ma płacić za pracę personelu pomocniczego, czy musi to pokryć ze swojego zarobku sam anestezjolog. Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologiczne stoi na stanowisku, że nie wolno ograniczać dostępu pacjenta do wybranych usług anestezjologicznych w tym wysoko specjalistycznych, a także ograniczać usługodawcę w świadczeniu tych usług przez nadmierną kontrolę finansową [5]. W Polsce podobne stanowisko Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii niestety nie ma wpływu na przyznawane fundusze i podpisywane kontrakty.

Metody znieczulenia są trzecim elementem kształtującym koszt. Koszty dostarczającego usługi różnią się w znikomy sposób ze względu na typ znieczulenia. Są jednak różnice w kosztach zastosowanej technologii. Opłaty za metody znieczulenia zawierają trzy składniki: wyposażenie, materiały i środki znieczulające. Umiejętności anestezjologa, które mogą umożliwić lepsze wykorzystanie technologii są jedynie wyznacznikiem kosztów, a nie ich składnikiem.

Zaplecze jest czwartym elementem i dotyczy miejsca, gdzie znieczulenie jest wykonywane i związanych z tym czynników. Wieloprofilowe szpitale posiadają najszerszą propozycję usług, włączając chirurgię wielospecjalistyczną, położnictwo i całodobową opiekę, ale są też najbardziej kosztowne. Chirurgia ambulatoryjna zapewnia ograniczone usługi i dotyczy raczej zdrowych pacjentów wymagających tylko kilku godzin opieki. Jest zależna bardziej od rynku usług i pobiera mniejsze opłaty niż szpitale. Wyznacznikami kosztów zaplecza są: demografia terenu, rodzaj trybu proponowanych usług (planowy, czy nagły), czy pacjenci są dochodzący czy hospitalizowani i organizacja. Organizacja postępowania chirurgicznego w danej jednostce dotyczy także sposobu znieczulenia, np. ile badań przedoperacyjnych jest wymaganych, jak dużo jest przedoperacyjnych konsultacji i kto zajmuje się analgezją pooperacyjną.

Płatnik – piąty element kształtujący koszty – jest podstawowym źródłem kapitału i ma finansową siłę wpływania na to, co jest kupowane oraz posiada możliwość kontroli rynku. Kontrola dotyczy także możliwej do przyjęcia dokumentacji. Są propozycje wykorzystywania relatywnych skal, które mogłyby upraszczać szacowanie zwrotu wydatków, które wpływałyby na strukturę personelu i możliwość utrzymania instytucji świadczących usługi [6]. Wzajemne relacje elementów kształtujących koszt w praktyce anestezjologicznej ilustruje ryc. 1.