Rutynowa ocena układu krążenia w okresie okołooperacyjnym polega na obserwacji częstości akcji serca, ciśnienia tętniczego krwi i EKG. Diureza godzinowa, wypełnienie żył szyjnych, stan napięcia skóry i zaczerwienienie dostarczają kolejnych informacji o stanie układu krążenia. Taka ocena hemodynamiki jest niewystarczająca u chorych we wstrząsie. Już w 1928 r. uczeni zajmujący się patofizjologią układu krążenia podkreślali przewagę pomiarów przepływu krwi nad pomiarami ciśnień w ocenie funkcji narządów, dowodzili, że nie należy bezkrytycznie ufać ciśnieniom [1]. Wprowadzenie cewnika Swan-Ganza do codziennej praktyki lekarskiej zmieniło kardiologię, zrewolucjonizowało intensywną terapię i opiekę śródoperacyjną. Zdaniem Kaplana możliwość posługiwania się cewnikiem doprowadziła do tak znaczącego rozwoju kardioanestezji, jakiego nie spowodowała żadna inna technika [2].

Zasadniczą zaletą monitorowania układu krążenia przy pomocy cewnika w tętnicy płucnej jest ciągłość pomiaru. Wadą tej metody jest brak możliwości precyzyjnej oceny stanu wypełnienia łożyska naczyniowego, szczególnie u pacjentów z tachykardią, wentylowanych mechanicznie z dodatnim ciśnieniem w końcowej fazie wydechu, z upośledzoną podatnością serca i płuc [3]. U pacjentów leczonych w oddziałach intensywnej terapii ciśnienie zaklinowania jest wykorzystywane do oceny funkcji mięśnia lewej komory i na jego podstawie ustalana zostaje farmakoterapia. Taka strategia postępowania zakładała, że zmiany ciśnienia zaklinowania odzwierciedlają zmiany objętości późnorozkurczowej lewej komory. Okazało się, że nie ma istotnej statystycznie korelacji pomiędzy ciśnieniem zaklinowania i objętością krwi w lewej komorze w czasie rozkurczu. Dowiedziono nawet, że wartości ciśnień i objętości mierzone w czasie operacji w 50% przypadków zmieniają się odwrotnie proporcjonalnie [4]. Udowodniono, że wiarygodne pomiary objętości krwi w jamach serca są możliwe dzięki zastosowaniu echokardiografii przez-przełykowej ( transoesophageal echocardiography – TEE) [5]. Połączenie inwazyjnego monitorowania ciśnień i echokardiografii przezprzełykowej umożliwiającej ocenę objętości i przepływów wewnątrz serca w różnych fazach cyklu jego pracy stwarza najpełniejszy obraz stanu układu krążenia.

68-letni chory został przyjęty do Kliniki Kardiochirurgii AMB celem operacyjnego leczenia niedomykalności zastawki aortalnej i choroby niedokrwiennej serca. Koronarografia uwidoczniła trójnaczyniową chorobę wieńcową (zwężenia gałęzi przedniej zstępującej, okalającej i prawej tętnicy wieńcowej). Na podstawie wykonanej aortografii stwierdzono poszerzenie aorty wstępującej, istotną hemodynamicznie niedomykalność zastawki aortalnej z falą zwrotną kontrastującą w całości lewą komorę. Badania hemodynamiczne i echokardiograficzne wykazały dobrą kurczliwość lewej komory (frakcja wyrzutowa 50%). Chory od wielu lat był leczony z powodu nadciśnienia tętniczego. Poza tym miał kamicę pęcherzyka żółciowego z pojawiającymi się okresowo typowymi dolegliwościami. W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej stwierdzono kilka drobnych złogów w pęcherzyku żółciowym. W dniu przyjęcia do szpitala stwierdzono podwyższony poziom bilirubiny. W przeszłości rozpoznano kamicę dróg moczowych (obecnie bez dolegliwości), przerost gruczołu krokowego i dnę moczanową. Chory od kilku tygodni skarżył się na nawracające bóle stenokardialne, pojawiające się mimo regularnie stosowanej farmakoterapii. Został zakwalifikowany do operacji w trybie przyspieszonym.

W dniu zabiegu chory otrzymał doustną premedykację (15 mg midazolamu). Do wprowadzenia użyto etomidat, fentanyl, pankuronium i midazolam. Znieczulenie kontynuowano ciągłym wlewem fentanylu i midazolamu oraz frakcjonowanymi dawkami pankuronium. Czynność układu krążenia monitorowano przy pomocy cewnika Swan-Ganza. W krążeniu pozaustrojowym, w umiarkowanej hipotermii wszczepiono w pozycję aortalną zastawkę St. Jude 25 HP i wykonano trzy żylne pomosty aortalno-wieńcowe. Czas krążenia pozaustrojowego wyniósł 155 min., czas zaciśnięcia aorty 102 min. Po zakończeniu krążenia pozaustrojowego zastosowano ciągły wlew dopaminy 5 mcg kg^-1min^-1, który utrzymano w dobie operacji. W oddziale pooperacyjnym obserwowano pełną stabilizację układu krążenia i oddechowego. Wskaźnik sercowy utrzymywał się powyżej 2,7 l m^-2. Pacjent został ekstubowany po 10 godzinach wentylacji mechanicznej płuc. Drenaż w dobie operacji wyniósł 350 ml. Chory nie otrzymywał krwi ani preparatów krwiopochodnych.

W pierwszej dobie przed południem pacjent został przekazany do Kliniki Kardiochirurgii. Włączono do terapii acenokumarol, w drugiej dobie usunięto dreny, uruchomiono chorego i w trzeciej dobie rano przekazano do sali ogólnej. W siódmej dobie pooperacyjnej wykonano badanie echokardiograficzne serca oceniając frakcję wyrzutową lewej komory na 50%, opisano hipokinezę przegrody międzykomorowej, prawidłową funkcję sztucznej zastawki aortalnej i nie stwierdzono płynu w worku osierdziowym. W tym czasie chory zaczął zgłaszać nieokreślone bóle klatki piersiowej i brzucha, osłabienie, złe samopoczucie. Wykonano szereg badań dodatkowych, w tym RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej, morfologię krwi, oznaczono poziom enzymów CK i frakcji MB. W EKG stwierdzono odwrócenie załamków T w odprowadzeniach przedsercowych. W okresie terapii acenokumarolem wskaźnik INR utrzymywał się w granicach 2-2,5. W kolejnej dobie nastąpiła destabilizacja układu krążenia. Chory został przyjęty do oddziału pooperacyjnego w stanie ciężkim, spocony, z niskim ciśnieniem krwi, tachykardią. Włączono ciągły wlew dopaminy i adrenaliny, uzyskując stabilizację układu krążenia. Wykonano kolejne badanie echokardiograficzne, w którym uwidoczniono płyn w worku osierdziowym z maksymalną separacją blaszek osierdzia 2,2 cm za tylną ścianą lewej komory, przy prawej komorze i koniuszku 1 cm. Nie stwierdzono cech zagrażającej tamponady. Założono cewnik Swan-Ganza i monitorowano rzut minutowy serca.