Zabieg udrożnienia krytycznie zwężonej tętnicy szyjnej (endarterektomia) jest jedną z częściej wykonywanych operacji naczyniowych. Jej celem jest ograniczenie ryzyka wystąpienia niedokrwiennego udaru mózgu, z powodu którego np. w Wielkiej Brytanii ginie 1% osób powyżej 75 roku życia. Udar mózgu jest zazwyczaj następstwem blokowania przepływu w naczyniach przez fragmenty blaszek miażdżycowych, które odrywają się ze złogów tworzących się w rozwidleniu tętnicy szyjnej wspólnej. W jego następstwie u 30% chorych rozwijają się powikłania prowadzące do zgonu, u 30% dochodzi do trwałych deficytów neurologicznych, u pozostałych następstwa niedokrwienia cofają się, często jednak dopiero po długotrwałej rehabilitacji [1].

W latach 90-tych przeprowadzono badania kliniczne, których celem było porównanie wyników leczenia krytycznego zwężenia światła tętnicy szyjnej metodami zachowawczymi i operacyjnymi. Zdecydowaną wyż-szość leczenia operacyjnego stwierdzono w grupie chorych ze znacznym (70-99%) zwężeniem światła tętnicy szyjnej, u których okresowo występowały epizody niedokrwienia (TIA) i którzy już przebyli udar. Nieco mniejszą skuteczność leczenia zabiegowego stwierdzono w grupie chorych, u których ograniczenie przepływu wynosiło 50-69%. Jeżeli zwężenie naczynia nie przekracza 50%, zdecydowanie lepsze wyniki uzyskuje się stosując leczenie zachowawcze [2, 3].

Podstawowym problemem towarzyszącym operacjom udrożnienia tętnicy szyjnej jest konieczność czasowego jej zamknięcia. W tym okresie ukrwienie znacznego obszaru mózgu zależy od przepływu w pozostałych naczyniach tworzących „koło Willisa”. Zamknięcie operowanej tętnicy szyjnej może prowadzić do groźnego w skutkach niedokrwienia mózgu, o ile zwężone są również tętnice kręgowe i druga tętnica szyjna.

Monitorowanie dopływu krwi do ośrodkowego układu nerwowego podczas zabiegu udrożnienia tętnicy szyjnej jest więc istotnym elementem decydującym o bezpieczeństwie chorego i ostatecznym wyniku operacji. Pozwala ono rozpoznać niedokrwienie i wytworzyć czasowe krążenie omijające zamknięty fragment naczynia. W ostatnich latach opracowano wiele metod instrumentalnych monitorowania, takich jak: bezpośredni pomiar ciśnienia w dystalnej części tętnicy szyjnej, elektroencefalografię, monitorowanie potencjałów wywołanych, przezczaszkowe badanie przepływów w naczyniach mózgu metodą Dopplera oraz spektroskopii w podczerwieni [1, 4, 5]. Niestety, żadna z nich nie gwarantuje w 100% dostatecznie wczesnego wykrycia niedotlenienia.

W dalszym ciągu najbardziej czułą metodą pozostaje ocena sprawności psychomotorycznej operowanego. Polega ona na tym, że chory podczas operacji głośno liczy i równocześnie ściska w dłoni piszczącą gumową zabawkę. Przerwanie liczenia lub uciskania zabawki jest objawem nasilającego się niedotlenienia i sygnalizuje konieczność natychmiastowego założenia krążenia omijającego.

Oczywiście, monitorowanie sprawności psychomotorycznej jest możliwe tylko wówczas, gdy podczas operacji stosuje się znieczulenie przewodowe. Jak wynika z danych brytyjskich, 46% anestezjologów stosuje do endarterektomii znieczulenie regionalne, wybierając zazwyczaj (w 71% przypadków) jako metodę znieczulenia blokadę splotu szyjnego [4]. Natomiast badanie przeprowadzone wśród amerykańskich anestezjologów wykazało, że tylko u 17% chorych poddawanych operacji udrożnienia tętnicy szyjnej stosują oni znieczulenie przewodowe [1]. Wysokie znieczulenie zewnątrzoponowe jest rzadko stosowane do tego typu operacji ze względu na możliwość nadmiernego zwolnienia czynności serca – 2,8%, znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego – 10,9%, lub niewydolności oddechowej [5]. Podkreśla się, że podczas operacji konieczność wytworzenia czasowego krążenia omijającego w grupie chorych znieczulanych miejscowo zachodzi rzadziej (13-42%) niż u znieczulanych ogólnie (50-61%) [4, 6].

Chorzy kwalifikowani do operacji udrożnienia tętnicy szyjnej są zazwyczaj osobami w podeszłym wieku, u których stwierdza się wiele chorób współistniejących, takich jak choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze, przewlekła choroba oskrzelowo-płucna, cukrzyca, zaburzenia metabolizmu tłuszczów [5]. W związku z tym w okresie poprzedzającym operację należy starannie ich przygotować do zabiegu. Szczególną uwagę należy zwrócić na leczenie nadciśnienia tętniczego, które jest istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia w okresie okołooperacyjnym zespołu hiperperfuzyjnego lub krwiaka, a w rezultacie wywołania trwałych deficytów neurologicznych [7].

Chorzy w trakcie zabiegu muszą być przytomni, tak by możliwa była pełna ocena ich stanu neurologicznego. Ponieważ większość z nich odczuwa silny niepokój lub strach, stosuje się w okresie okołooperacyjnym leki o działaniu przeciwlękowym, najchętniej midazolam. Jednak muszą być one podawane ostrożnie, tak by nadmierna sedacja nie utrudniła rozpoznania niedokrwienia ośrodkowego układu nerwo- wego.

Bezbolesne przeprowadzenie operacji udrożnienia tętnicy szyjnej jest możliwe, gdy znieczulenie obejmuje dermatomy C₂-C₄, co staje się możliwe po wykonaniu blokady splotu szyjnego (ryc. 1).

Splot szyjny tworzą przednie gałęzie pierwszych czterech rdzeniowych nerwów szyjnych (C₁-C₄). Leży on na mięśniu pochyłym środkowym, a jego przednią część przykrywa mięsień pochyły przedni, blaszka przedkręgowa powięzi szyi oraz żyła szyjna wewnętrzna. Splot szyjny oddaje odgałęzienia głębokie (splot szyjny głęboki) oraz odgałęzienia powierzchowne (splot szyjny powierzchowny).

Powierzchowny splot szyjny tworzą gałęzie czuciowe przechodzące przez blaszkę przedkręgową powięzi szyi i ukazujące się za mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym w połowie jego długości (tzw. punctum nervosum). Rozkrzewiają się one na szyi w cztery gałęzie końcowe splotu: nerw poprzeczny szyi, uszny wielki, podpotyliczny mniejszy i nadobojczykowy [8, 9, 10].

- nerw potyliczny mniejszy (C₂, C₃) unerwia skórę tylnej części małżowiny usznej i okolicy wyrostka sutkowatego,

- nerw uszny wielki (C₂, C₃) unerwia skórę twarzy w dolnej części małżowiny usznej i okolicy ślinianki,

- skórny nerw poprzeczny szyi (C₂, C₃) unerwia skórę przedniej i bocznej powierzchni szyi,

- nerw nadobojczykowy (C₃, C₄) unerwia skórę nad i pod obojczykiem.

Głęboki splot szyjny unerwia struktury głębokie szyi w tym mięśnie przedniej części szyi oraz przeponę (n. przeponowy). Nerwy C₁, C₂ i C₃ tworzą pętlę szyjną ( ansa cervicalis), które zaopatrują ruchowo mięśnie szyi:

- bródkowo-gnykowy (C₁ – przez nerw podjęzykowy)

- tarczowo-gnykowy (C₁ – przez nerw podjęzykowy)

- mostkowo-gnykowy (C₁, C₂, C₃)

- łopatkowo-gnykowy (C₁-C₃)

Włókna pierwszego nerwu (C₁) biegną na krótkim odcinku w pochewce nerwu podjęzykowego, co sprawia, że ta część pętli wygląda jak jego odgałęzienie.

W wyniku wykonania blokady splotu szyjnego pojawia się analgezja obejmująca jedną stronę szyi, okolicę nadobojczykową i podpotyliczną. Jednak na obrzeżach opisywanych dermatomów istnieją obszary, których unerwienie nie pochodzi ze splotów szyjnych: okolica podżuchwowa jest czuciowo zaopatrywana przez gałęzie nerwu trójdzielnego, dolna część szyi przez włókna biegnące do Th₂, a jej część przyśrodkowa przez gałązki splotu szyjnego pochodzące z przeciwległej strony. Natomiast przydanka tętnicy szyjnej unerwiona jest przez włókna nerwów IX i X, co sprawia, że jej preparowanie może wywoływać u chorego dyskomfort.

Chorego układa się płasko na wznak z głową zwróconą w przeciwnym kierunku do znieczulanego miejsca (ryc. 2).

Należy odszukać dwa wyraźne anatomiczne punkty orientacyjne: wyrostek sutkowaty oraz guzek przedni wyrostka poprzecznego 6 kręgu szyjnego, a następnie połączyć je linią (ryc. 3). Zewnętrznie, w odległości 1 cm wykreśla się drugą równoległą linię, a następnie prostopadle do niej prowadzi się linię biegnącą od górnej krawędzi chrząstki tarczowatej. Miejsce ich przecięcia wyznacza położenie wyrostka poprzecznego C₄. Wyrostek poprzeczny drugiego kręgu szyjnego C₂ znajduje się około 2-3 cm poniżej wyrostka sutkowatego, a wyrostek poprzeczny C₃ w połowie odległości między C₂ a C₄.

Każdy z nerwów tworzących splot szyjny C₂, C₃ i C₄ leży w bruździe nerwu na wyrostku poprzecznym odpowiedniego kręgu. W związku tym istnieje duże prawdopodobieństwo, że podanie leku miejscowo znieczulającego w pobliżu przedniego guzka wyrostka poprzecznego zablokuje przewodnictwo w leżącym w jego sąsiedztwie nerwie.

Po znieczuleniu skóry, w uprzednio wyznaczonych miejscach, identyfikuje się położenie wyrostków poprzecznych cienką (20G, 21G lub 22G) i krótką igłą (2”). Po jej prostopadłym wkłuciu do powierzchni skóry, poszukuje się wyraźnego oporu stawianego przez guzek przedni wyrostka poprzecznego, którego należy się spodziewać na głębokości 2-3 cm (ryc. 4). Po napotkaniu oporu kostnego należy nieznacznie wycofać igłę i po wykonaniu próby aspiracji podać środek znieczulający. Do zablokowania przewodnictwa w każdym z trzech nerwów tworzących splot szyjny podaje się od 3 do 7 ml środka znieczulającego, zazwyczaj 0,25% lub 0,375% roztworu bupiwakainy [10, 11, 12]. Zaleca się dodanie adrenaliny do roztworu środka znieczulającego w proporcji 5 mcg na każdy mililitr, by uniknąć skutków ubocznych intensywnego wchłaniania leku z dobrze ukrwionych tkanek szyi. Sugeruje się także stosowanie do blokady splotu szyjnego ropiwakainy lub lewobupiwakainy, wykazujących mniejszą kardiotoksyczność niż bupiwakaina.

Anatomicznymi punktami orientacyjnymi, podobnie jak podczas wykonywania blokady gałęzi głębokich splotu, są: wyrostek sutkowaty, guzek wyrostka poprzecznego C₆ oraz tylna krawędź mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (ryc. 5).

Wszystkie cztery powierzchowne gałęzie splotu szyjnego (nerwy: uszny wielki, potyliczny mniejszy, poprzeczny szyi, i nadobojczykowy) przebijają się przez blaszkę przedkręgową powięzi szyi w miejscu zwanym punctum nervosum. Znajduje się on za tylnym brzegiem mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego w połowie odległości pomiędzy wyrostkiem sutkowatym, a guzkiem wyrostka poprzecznego C₆.