Nietrzymanie moczu, definiowane przez Międzynarodowe Towarzystwo Kontynencji (ICS), jako mimowolny wyciek moczu przez cewkę, to zwykle objaw, który może być spowodowany różnymi przyczynami, a nie samodzielna jednostka chorobowa.

Z obserwacji klinicznych wynika, że istnieje wiele przyczyn i postaci nietrzymania moczu. Nietrzymanie moczu może wystąpić w przypadku wad wrodzonych układu moczowego, urazów kręgosłupa, rdzenia, miednicy i dróg moczowych oraz w przypadku chorób neurologicznych, jednak najczęstszą postacią u kobiet jest prawdziwe wysiłkowe nietrzymanie moczu (CSI), któremu może towarzyszyć niestabilność wypieracza (DI).

Wysiłkowe nietrzymanie moczu to nieświadome wyciekanie moczu przez cewkę moczową w wyniku wzrostu ciśnienia śródbrzusznego a pośrednio śródpęcherzowego. Natomiast nietrzymanie moczu „z parcia” to wyciekanie moczu przez cewkę w momencie nagłego parcia. O niestabilności wypieracza mówimy w przypadku niekontrolowanego skurczu wypieracza w fazie gromadzenia moczu. Skurcz wypieracza może być spontaniczny, sprowokowany kaszlem lub zmianą pozycji [1, 2, 3, 4]. W praktyce klinicznej zwykle mamy do czynienia z zaburzeniami mieszanymi i wszystkie wyżej wymienione patologie ze sobą współistnieją [5, 6, 7].

Około 50% kobiet podaje okresowe, sporadycznie występujące mimowolne oddawanie moczu [8]. Nietrzymanie moczu u kobiet w przedziale wiekowym 25-65 lat sięga 25-40%, a powyżej 65 roku życia wynosi około 45% [9], jednak ponad 80% leczonych pacjentek stanowią kobiety w okresie menopauzy [10, 11, 12].

Dolna część dróg moczowych jest unerwiona przez układ autonomiczny i somatyczny, z dużą liczbą odruchów. Odruchy te są realizowane za pośrednictwem następujących nerwów:

– współczulnego nerwu podbrzusznego, pochodzącego z gałązek piersiowo-lędźwiowych Th₁₀ do L₂,

– przywspółczulnego nerwu miednicznego z krzyżowego ośrodka mikcyjnego S₂ do S₄,

– somatycznego nerwu sromowego z ruchowych gałązek przednich S₂ do S₄ [8].

W prawidłowych warunkach ciśnienie śródpęcherzowe zależy od stopnia wypełnienia pęcherza, napięcia jego ściany i ciśnienia działającego na pęcherz moczowy od zewnątrz. Przeciw ciśnieniu wewnątrzpęcherzowemu działa ciśnienie wewnątrzcewkowe. Ciśnienie to jest zależne od stanu napięcia mięśni gładkich i poprzecznie prążkowanych, stopnia wypełnienia splotu żylnego i ilości tkanki elastycznej. Głównym czynnikiem wpływającym na ciśnienie wewnątrzcewkowe jest położenie cewki moczowej w stosunku do dna miednicy.

Zamknięcie cewki moczowej uzależnione jest od podwójnego unerwienia. W pobliżu szyi pęcherza moczowego pozostaje pod wpływem układu współczulnego. W okolicy dna miednicy unerwienie pochodzi od nerwu sromowego [8]. Na stopień zamknięcia cewki moczowej wpływ mają również mięśnie stanowiące przeponę miedniczną. Przeponę miednicy budują wspólnie mięśnie dźwigacze odbytu oraz mięśnie guziczne. Dźwigacze odbytu oddziałują na stopień zamknięcia światła cewki, napięcie i położenie ścian pochwy oraz na wewnętrzny i zewnętrzny zwieracz odbytu [13, 14].

Przy uruchomieniu tłoczni brzusznej poprzez próbę Valsalvy śmiech, kichanie lub rotację tułowia, odruchowo dochodzi do skurczu okołocewkowych włókien poprzecznie prążkowanych (przyśrodkowych wiązek mięśni dźwigacza odbytu). Ściskają one dodatkowo cewkę moczową, zapobiegając wyciekowi moczu przy wysiłku. Istnieją dane urodynamiczne sugerujące upośledzenie czynności tego zwieracza w następstwie porodu [15].

Prawidłową czynność pęcherza moczowego warunkuje równowaga między bodźcami pobudzającymi i hamującymi. Podczas wypełniania bodźce płyną stale włóknami doprowadzającymi przez splot krzyżowy do ośrodka mikcyjnego. Bodźce te są hamowane częściowo w rdzeniu kręgowym, częściowo w ośrodku korowym, i dopiero po uzyskaniu odpowiedniej wartości progowej przez włókna odprowadzające wywołują skurcz mięśnia wypieracza moczu. Cała faza wypełniania się pęcherza moczowego, czyli czynność zbierania moczu, przebiega niezależnie od woli. Parcie na mocz występuje dopiero po osiągnięciu określonego wypełnienia pęcherza. Po napełnieniu pęcherza do jego pełnej objętości parcie wywołuje potrzebę oddania moczu. Jednocześnie hamowane są skurcze szyi pęcherza, cewki moczowej i mięśni dna miednicy, czyli mechanizmu zamykającego cewkę moczową, co powoduje zmniejszenie napięcia tych mięśni [8].

Reasumując, głównymi anatomicznymi czynnikami odpowiedzialnymi za trzymanie moczu u kobiet są:

– zwiotczenie pęcherza w fazie wypełniania,

– mechanizmy podtrzymujące dna miednicy,

– mechanizm zwieraczowy mięśni cewki moczowej, spoczynku i w warunkach zwiększonego ciśnienia brzusznego.

– sploty żylne podśluzówkowe cewki moczowej [8].

Istnieje wiele teorii tłumaczących powstanie nietrzymania moczu u kobiet oraz wiele sposobów leczenia. Wszystkie istniejące metody leczenia możemy podzielić na dwie duże grupy: leczenie zachowawcze i leczenie zabiegowe. Leczenie zachowawcze oparte jest na farmakoterapii, kinezyterapii, fizykoterapii, redukcji masy ciała oraz zmianie stylu życia i psychoterapii [16, 17, 18, 19, 20]. Leczenie zachowawcze może być skuteczne jedynie u kobiet z nieznacznie nasilonym wysiłkowym nietrzymaniem moczu.