Jak słusznie piszą M.B. Weinger i C.E. Englund „...fenomen zmęczenia (w domyśle spowodowanego pracą) jest trudny do zdefiniowania i badania...”². Wskazuje na to chociażby mnogość i wielopłaszczyznowość definicji samego zjawiska³, co już – zdaniem S.K. Howarda⁴ – wpływa na sposób poznania oraz późniejszej analizy tego istotnego z punktu widzenia zachowań ludzkich fenomenu. Wszechstronne i szczegółowe badania ankietowe czy testy (metoda oglądu rzeczywistości, a zarazem powszechnie stosowana forma diagnostyki psycho- i socjologicznej, cennej z racji swojej powtarzalności i weryfikacji statystycznej), pomija na ogół milczeniem cały szereg zagadnień codziennej pracy występujących w opisywanej populacji zawodowej. Dotyczy to m.in. faktycznego, nie zaś nominalnego czasu wykonywania zadań związanych z charakterem obowiązków służbowych, gdyż dominuje wyrażona w literaturze przedmiotu opinia⁵, że te dwa parametry rzadko pokrywają się ze sobą. Być może jest to jedna z przyczyn, iż stanowczo zbyt mało uwagi poświęca się permanentnemu przekraczaniu dobowych oraz tygodniowych limitów czasu pracy na terenie placówek służby zdrowia, kwitując kolokwialnie ową sytuację – iż „tak się działo od zawsze”⁶. Podobnie jak inne zawodowe bodźce stresorodne, zmęczenie indukowane przez system pracy, wraz ze wszystkimi jego skutkami psychofizycznymi dla jednostki, jakie niesie ze sobą np. niedobór snu, jest traktowane jako zagadnienie znacznie mniejszej wagi w całokształcie zapewnienia ciągłej opieki nad pacjentem.

W sposób szczególny zagadnienie to dotyczy środowiska anestezjologów, gdzie nadmiernie wydłużony czas wykonywania obowiązków zawodowych można uznać za jeden z zasadniczych czynników wpływających na możliwość wystąpienia zdarzeń krytycznych. Zwrócił na to uwagę już w 1978 roku J.B. Cooper⁷, wskazując, iż zmęczenie ma bezpośredni udział w zaistnieniu 6% błędów popełnianych przez anestezjologa, zaś J.S. Gravenstein⁸ na postawione grupie 885 anestezjologów amerykańskich pytanie: „Czy błędy w prowadzeniu znieczulenia mogą być związane ze zmęczeniem?” uzyskał 61% odpowiedzi twierdzących. Potwierdzają to również badania australijskie, gdzie na ogólną liczbę 5600 zdarzeń krytycznych, jakie zaistniały w okresie od kwietnia 1987 do października 1997 roku aż w 152 – co stanowi 2,7% – jedyną oraz decydującą przyczyną ich zaistnienia było przemęczenie anestezjologa⁹. Z podobną sytuacją można spotkać się w wynikach ankiety przeprowadzonej w marcu 1997 roku w grupie 301 anestezjologów nowozelandzkich. Aż 86% respondentów wskazało w niej zmęczenie przedłużonym czasem aktywności zawodowej jako istotny czynnik możliwych błędów, 58% przyznało się do pracy w stanie daleko ograniczającym zdolność swobodnej percepcji rzeczywistości wynikającym wyłącznie z uprzednio wymienionej przyczyny, w tym 32% indagowanych doświadczyło takiego zdarzenia w ciągu sześciu miesięcy poprzedzających ankietę¹⁰. W porównywalnych badaniach przeprowadzonych na terenie Polski w 1998 roku na grupie 884 anestezjologów udział zmęczenia wywołanego czasem pracy w występowaniu zdarzeń krytycznych akcentowało 3,4% ankietowanych pracujących głównie w dużych szpitalach¹¹.

Ciekawy jest przy tym fakt, iż destrukcyjny wpływ zmęczenia ujawnia się u lekarzy już w czasie dwóch pierwszych lat pracy. Wskazują na to wyniki badań S.K. Howarda¹², przeprowadzone w 1996 roku na grupie 734 stażystów rozpoczynających specjalizację w anestezjologii. 19,7% respondentów wyraziło pogląd, że niedobór snu rzutuje na jakość ich pracy i kontaktów z pacjentem, zaś 12% doświadczyło już bezpośrednio zdarzenia krytycznego, którego bezpośrednią przyczyną zaistnienia było zmęczenie.

Za najgłośniejszą sprawę związaną z nadmiernym zmęczeniem wyzwolonym przez pracę należy uznać niewątpliwie tzw. przypadek Libby Zion, osiemnastoletniej Amerykanki przyjętej do szpitala 4 marca 1984 r. i zmarłej w dziewięć godzin później¹³ w wyniku pomyłki diagnostycznej, jaką popełnił lekarz pracujący w oddziale pomocy doraźnej, który po dyżurze kontynuował normalne obowiązki w porze przedpołudniowej. W momencie wystąpienia zdarzenia krytycznego dyżurował nieprzerwanie od ponad 30 godzin¹⁴, w tym pracował bez przerwy, 18¹⁵. Podjęte wówczas działania w oparciu o wyniki badań J.B. Parkera, gdzie w konkluzji napisano m.in. „...anestezjolog nie powinien pracować bez przerwy więcej niż 16 godzin bez następującego po nim pełnego 12-godzinnego okresu wypoczynku, a ponadto nie powinien mieć dyżuru więcej niż 24 godziny bez 24-godzinnego wypoczynku...”¹⁶ doprowadziły do wielu rozwiązań ustawowych zakazujących anestezjologom pracy powyżej 24 godzin w systemie nieregularnych dyżurów¹⁷. Warto w tym miejscu przytoczyć również dwa pozostałe postulaty w istotny sposób wpływające na podniesienie bezpieczeństwa znieczulenia: „...każdy anestezjolog pracujący z procedurami stałymi (monitorowanie stanu pacjenta) dłużej niż trzy godziny powinien móc skorzystać z przerwy trwającej do jednej godziny..., zaś lekarz, który pracuje w pojedynkę musi nauczyć się mówić „nie” na nierozsądne domaganie się zwiększenia przez niego czasu pracy...”¹⁸. W czerwcu 1987 r. B. Bell wysunął sugestię, by lekarze pełniący dyżury w działach pomocy doraźnej pracowali tylko 12 godzin, zaś w pozostałych maksymalnie do 16¹⁹ i ostatecznie 1 lipca 1989 roku Departament Zdrowia Stanu Nowy Jork przyjął rozporządzenie, iż lekarzom, szczególnie w okresie specjalizacji, nie wolno pracować przez kolejne 24 godziny po zakończeniu własnego dyżuru, a przystąpić do wypełniania swoich obowiązków mogą dopiero po nie mniej niż pełnych 24 godzinach wypoczynku²⁰. Bardzo interesująca jest tu sentencja: „...przychylając się do dowodów z badań, wykazujących iż zmęczenie i przedłużony brak snu są zasadniczą przyczyną błędów komisja rekomenduje daleko posunięte limitowanie godzin pracy...”²¹.

Pomimo tak szczegółowego, usankcjonowanego aktami prawnymi, limitowania czasu bezpośredniej oraz bezpiecznej aktywności zawodowej nadal dochodzi do tragicznych skutków pracy w nadmiernym wymiarze godzin. W lipcu 1993 roku w Denver²², zmęczenie anestezjologa stało się przyczyną śmierci ośmioletniego chłopca, u którego lekarz z powodu dekoncentracji wywołanej długotrwałym niedoborem snu nie rozpoznał pierwszych objawów rozwijającego się zespołu hipertermii złośliwej²³.

Krajowa regulacja prawna przy wyraźnym niedookreśleniu samego pojęcia dyżuru lekarskiego, na co zwraca uwagę T. Nycz²⁴, oraz sporadycznym zaledwie zaakcentowaniu jego specyfiki zależnej od specjalizacji²⁵, w tym przypadku w odniesieniu do zespołów anestezjologicznych, których odmienność podkreślają V. Kopp i A. Schafer²⁶ oraz J. Waterhouse²⁷, rozstrzyga następująco „...za czas pełnienia dyżuru medycznego nie przysługuje czas wolny od pracy. W uzasadnionych przypadkach ordynator (kierownik) może zwolnić pracownika z części dnia pracy po zakończonym dyżurze z zachowaniem prawa do wynagrodzenia...”²⁸. W orzeczeniu Trybunału Konstytucyjnego, który na posiedzeniu 24.X.2000 r. zajmował się zgodnością z Konstytucją Rzeczpospolitej Polskiej powyższego artykułu Ustawy z 22.XII.1999 r.; zapisano natomiast „...Art. 32 j ust. 7 ustawy wymienionej w pkt.1 jest zgodny z Art. 32 i Art. 66 ust. 1 Konstytucji...”²⁹. W moim przekonaniu sprowadza się to do ryzykownego, przede wszystkim dla pacjenta – o czym świadczą cytowane powyżej zdarzenia – pozbawienia lekarza prawa do wypoczynku po dyżurze³⁰, a ponadto pozwala przyjąć sugestię, że okres 48 godzin nieprzerwanej pracy jest dozwolony, tym więcej iż „...Trybunał uznał... że dyżury medyczne mogą być traktowane inaczej niż to przewiduje Kodeks Pracy...”³¹. Wydaje się to pozostawać w sprzeczności z Art. 129 § 1 znowelizowanego Kodeksu Pracy³², a także Dyrektywą Nr. 93/104 Wspólnoty Europejskiej z 23.XI.1993 r. zgodnie z którą, minimalny czas odpoczynku dobowego powinien wynosić 11 nieprzerwanych godzin, a tygodniowego – co najmniej 24 godziny, nie łączone przy tym z wypoczynkiem dobowym³³. Wzmiankowana powyżej dyrektywa, na którą powołuje się w uzasadnieniu wyroku Trybunał Konstytucyjny³⁴, w odniesieniu do lekarzy – szczególnie stażystów oraz szkolących się – sugeruje zmniejszenie maksymalnego tygodnia pracy w 2004 r. do 48 godzin oraz przyjęcie powszechnie obowiązujących zasad czasu pracy jak:

1. Minimum 20 minut przerwy wypoczynkowej, jeśli nieprzerwany czas pracy przekracza sześć godzin;

2. 48-godzinną przerwę w pracy po upływie każdych 14 dni (zaś dla lekarzy zatrudnionych na bloku operacyjnym 24-godzinną co siedem dni roboczych);

3. Minimum cztery tygodnie nieprzerwanego urlopu wypoczynkowego;

4. Maksymalny czas pracy w godzinach nocnych (podobnie jak u innych grup zawodowych pracujących w systemach zmianowych) zostaje określony na 8 godzin³⁵.

Na gruncie polskiej regulacji prawnej zachodzi tu więc łatwo zauważalna dyferencjacja praw i obowiązków pracowniczych – na co zresztą zwrócił uwagę w swoim wyroku Trybunał Konstytucyjny³⁶ – bowiem specyficznej pod względem obszaru działań grupie zawodowej jaką są lekarze, nie przysługuje ochrona z Art. 210 § 4 Kodeksu Pracy, który mówi o możliwości powstrzymania się od pracy w razie braku wymaganej sprawności psychofizycznej³⁷. Przesłanki tej dyferencjacji, której występowanie a priori nie powinno być negowane, muszą mieć charakter racjonalny, inaczej bowiem można posilić się nawet, iż uwzględniając kondycję pracownika jako istotny warunek bezpiecznego wykonywania pracy, zjawisko to zachodzi również w odniesieniu do Art. 24 Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej³⁸. Dopuszczenie do nadmiernego wydłużania czasu pracy lekarza (tu anestezjologa) może skutkować bowiem – o czym pisałam już uprzednio – bezpośrednim zagrożeniem dla życia czy zdrowia pacjenta gdyż, na co zwraca uwagę R. Larsen³⁹, sytuując zaburzenia oglądu rzeczywistości indukowane przez zmęczenie na równi z brakami kompetencyjnymi, żadne znieczulenie nie może być prowadzone przez przemęczonego anestezjologa.

W wykładni Trybunału Konstytucyjnego uderza właśnie najbardziej brak analizy wpływu długości czasu pracy na kondycję psychiczną lekarzy. Skutkuje to, szczególnie w późniejszym orzekaniu o popełnionym błędzie, uwagami o nierzetelność i niedokładność, choć przez nadmierne wydłużanie czasu pracy mogą być oni po prostu zmęczeni i nie zawsze (oraz nie ze swojej winy) są w stanie zapanować nad tym co robią. Tzw. zdrowy rozsądek, argument chętnie używany przez oskarżycieli, ma to do siebie, iż również usypia po wielu godzinach wytężonej pracy. Na gruncie nauk prawnych, na ów aspekt zwrócili uwagę T. Nycz⁴⁰, dostrzegając większe prawdopodobieństwo wystąpienia błędu w sztuce związane z przedłużonym czasem pracy lekarza, oraz G. Rejman⁴¹, rozpatrując wpływ zmęczenia na skutki czynu oraz ewentualne rozważania o winie człowieka znajdującego się pod jego bezpośrednim wpływem i poddając w tym celu analizie rewizję Sądu Wojewódzkiego w Krakowie (26.X.1960 Nr. VI/.K/1779/60)⁴², a następnie rewizję nadzwyczajną Sądu Najwyższego (20.VII.1961 r. Nr.V/K/87/61)⁴³ dotyczącą tej samej sprawy.

Opisywane zdarzenie dotyczyło pozostawienia ciała obcego (narzędzia) w jamie brzusznej, zaś z dokumentacji przedłożonej sądowi wynikało, iż była to kolejna skomplikowana operacja wykonywana przez jeden i ten sam zespół lekarzy w czasie ostrego dyżuru, a rozpoczęta o godz. 23.50. Czas jej zakończenia – kiedy to liczone są narzędzia oraz zużyty materiał operacyjny np. serwety – mógł nastąpić około godz. 3.00. Wówczas to, jak wykazały badania J. Aschoffa, przypada minimum sprawności umysłowej i spostrzeżeniowej człowieka⁴⁴, zaś ilość prostych błędów związanych z koncentracją uwagi, a także percepcją wzrokową wzrastać może od 30 do nawet 100% powyżej średniej dobowej (w zakresie czasu reakcji prostej i złożonej najgorsze wyniki w warunkach laboratoryjnych przypadają na przedział 2.00-4.00⁴⁵) nie bez znaczenia będzie też przypomnieć, iż ilość energii wydatkowanej do wykonania porównywalnej pracy w porze nocnej jest o około 15-20% większa niż w dzień⁴⁶. Występują także epizody mikrosnu⁴⁷, na których niebezpieczeństwo tak dla znieczulanego pacjenta jak i dla samego lekarza (np. zaśnięcie za kierownicą samochodu w czasie powrotu do domu po pracy) zwraca uwagę w swoich badaniach S.K. Howard⁴⁸. Należy przy tym zwrócić także uwagę, iż samo zaistnienie zdarzenia, jak i późniejsze orzeczenie Sądu Najwyższego pochodzą sprzed ponad czterdziestu lat, kiedy to pewne techniki operacyjne, a w szczególności sposoby prowadzenia znieczulenia były znamiennie różne od stosowanych obecnie. Warto jednak utrwalić sentencję wyroku. „...jest rzeczą oczywistą, że wytężona i nieprzerwana praca zespołu w czasie ostrego dyżuru trwająca od rana do godziny 1-szej dnia następnego musiała spowodować u oskarżonych taki stan zmęczenia... iż utrzymanie wysokiego napięcia uwagi mogło stać się fizyczną niemożliwością...”.

Ciekawie w tym świetle przedstawia się orzeczenie Sądu Najwyższego z 7.VIII. 2001 r. gdzie można przeczytać m.in. „...zasady doświadczenia życiowego pokazują, że nie jest możliwe, by po godzinach normalnej pracy lekarz pracował jeszcze bez jakichkolwiek przerw kilkanaście godzin...”⁴⁹.

Prócz wzmiankowanego przypadku z problemem bezpośredniego spowodowania zagrożenia życia lub zdrowia przez pracę pod wpływem nadmiernego zmęczenia, Sąd Najwyższy stykał się w kwestiach dotyczących wypadków drogowych i stanowisko zajęte w wielokrotnie rozważanych przezeń zdarzeniach o podobnym charakterze wskazuje iż wpływ ten jest bezsporny. Niestety, w Orzeczeniach Sądu Najwyższego z ostatniego dziesięciolecia brak jest szerszej i bliższej wykładni w tym przedmiocie. Pojęcie zmęczenia pracownika rozpatrywane było raz w kontekście opuszczenia stanowiska pracy⁵⁰. O ile jednak, w sprawach, w których przerwanie lub odsunięcie w czasie wykonywanej czynności nie wpływa bezpośrednio na życie i zdrowie innych osób, sytuacja jest jasna i czytelna, o tyle lekarz – a już w szczególności anestezjolog – praktycznie nie może przerwać rozpoczętego działania lub odstąpić od podejmowania następnego, gdyż Art. 68 Kodeksu Etyki Lekarskiej stanowi: „...lekarz nie może odmówić pomocy lekarskiej w przypadkach nie cierpiących zwłoki jeśli pacjent nie ma możliwości uzyskania jej ze strony instytucji powołanych do udzielenia pomocy...”⁵¹, choć niejednokrotnie działa poniżej progu świadomości wymaganej do oceny własnego czynu. W sytuacjach takich zaś, o których S.K. Howard⁵² pisze, iż stanowią najpoważniejsze ryzyko, należy zgodzić się ze zdaniem Z. Ziembińskiego⁵³, iż wyjątków od zasady (w tym wypadku Art. 201 § 5 Kodeksu Pracy jak również orzeczenia Trybunału Konstytucyjnego dopuszczającego możliwość pełnienia dyżurów przez dwa kolejno po sobie następujące dni) nie można interpretować ani za pomocą analogii legis ani rozszerzająco i kanon ten powinien przyświecać wykładniom stanowiącym prawo instytucji.