© Borgis - Nowa Medycyna 1/2006, s. 6-13
*Anna Bronikowska-Kolasa1, Dorota Wojnowska2, Adam Borzęcki3, Leszek Wdowiak1, Grażyna Chodorowska2, Janusz Urban2, Ewa Krochmalska4
Łuszczyca błony śluzowej jamy ustnej i narządów płciowych
Oral and genital psoriasis
1 z Katedry i Zakładu Zarządzania i Ekonomiki Ochrony Zdrowia Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Leszek Wdowiak 2 z Katedry i Kliniki Dermatologii,Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Kliniki: prof. nadzw. dr hab. n. med. Grażyna Chodorowska 3 z Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej „ Med-Laser” 4 z Katedry i Zakładu Ortopedii Szczękowej Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Anna Komorowska
Streszczenie
Psoriasis is a common chronic inflammatory skin disorder. Psoriasis of the genitalia occurs in all age groups from infancy to old age. Oral lesions are reported to be rare, but the existence of this type of psoriasis in the absence of skin lesions is controversial. Patients with cutaneous psoriasis rarely present with oral involvement, that´s way the clinicians should be aware that oral lesions may occur. Diagnosis is dependent on a thorough clinical examination, a biopsy of the oral lesions and history of cutaneous psoriasis.
Łuszczyca jest przewlekłą, nawrotową, zapalną, grudkowo-złuszczającą dermatozą, w której stwierdza się zwiększoną proliferację keratynocytów. Należy do najczęstszych chorób skóry, na którą zapada od 1,5 do 3% populacji. Występuje z jednakową częstością u obojga płci. Stwierdza się ją u wszystkich ras, jest częsta na subkontynencie indyjskim, rzadko spotykana u Amerykanów rasy czarnej i mieszkańców Karaibów. U Indian Ameryki Łacińskiej, Japończyków, Chińczyków i Eskimosów prawie nie występuje (12). Łuszczyca może ujawnić się w każdym wieku, najczęściej rozpoczyna się u osób, które nie ukończyły 40. roku życia. U 30% pacjentów łuszczyca występuje rodzinnie. Na podstawie przebiegu choroby wyróżnia się 2 typy łuszczycy:
– typ I (młodzieńczy) – związany z dziedziczeniem autosomalnym dominującym i obecnością antygenu HLA Cw6. Ten typ choroby ma cięższy i bardziej nawrotowy przebieg, charakteryzuje się skłonnością do erytrodermii. Zmiany łuszczycowe często zajmują rozległą powierzchnię skóry, nie obserwuje się natomiast łuszczycy krostkowej. Choroba najczęściej ujawnia się u młodych dorosłych osób, przed 30 rokiem życia, występuje u innych członków rodziny.
– typ II (dorosłych) o łagodnym przebiegu, rzadko występujący rodzinnie, ujawnia się po 40. roku życia. Najwięcej przypadków notuje się u osób między 50. a 60. rokiem życia (18).
Czynniki wyzwalające chorobę można podzielić na zewnątrz- i wewnątrzustrojowe. Do tych pierwszych należą:
– czynniki mechaniczne – urazy,
– biologiczne – infekcje bakteryjne, grzybicze, wirusowe,
– fizyczne – np. oparzenia posłoneczne,
– chemiczne – np. alkohol, nikotyna,
– leki – β-blokery, sole litu, preparaty antyarytmiczne, pochodne kwasu salicylowego, indometacyna, progesteron, nagłe odstawienie systemowych kortykosteroidów.
Czynnikami wewnątrzpochodnymi odpowiedzialnymi za wywołanie lub zaostrzenie choroby są predyspozycje genetyczne, spadek odporności, a także choroby współistniejące np.: choroby wątroby, nadciśnienie tętnicze, zawał mięśnia sercowego, cukrzyca (18, 21). Podkreśla się istotną rolę stresu w patogenezie łuszczycy.
Cechami znamiennymi w obrazie mikroskopowym łuszczycy są: nadmierna proliferacja naskórka, nasilona angiogeneza warstwy brodawkowatej skóry oraz nacieki zapalne skóry właściwej, złożone z granulocytów, limfocytów T i monocytów. Charakterystyczne kilkukrotne przyspieszenie wzrostu naskórka związane jest z przyspieszeniem proliferacji komórek warstwy podstawnej naskórka, skróconym okresem podziału i szybszą przemianą keratynocytów. Konsekwencją tego stanu jest parakeratoza, czyli obecność resztkowych jąder w warstwie rogowej. Wydłużeniu ulegają pętle naczyniowe w brodawkach skóry, tworzą się tzw. squirting papillae. Przez powstałe w ścianach naczyń krwionośnych ubytki, komórki zapalne przedostają się do skóry właściwej i naskórka.
W wyniku wędrówki komórek zapalnych do naskórka, tworzą się ich skupiska w warstwie rogowej (mikroropnie Munro).
Cytokiny odpowiedzialne za pobudzenie keratynocytów to przede wszystkim IL-1, IL-6, IL-8,TNF-α, a także IL-2 i INF-γ. W ostatnich latach podkreśla się również rolę aktywacji dopełniacza. W warstwie rogowej naskórka łuszczycowego stwierdzono obecność przeciwciał skierowanych przeciwko korneocytom. Przeciwciała te w normalnych warunkach obecne są w krążeniu, w łuszczycy zaś przechodzą do naskórka i wiążą się z antygenami warstwy rogowej. Zjawiska immunologiczne stwierdzono w około 90% przypadków łuszczycy.
Zgodnie z consensusem Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego z 2000 roku przyjęto następujący podział łuszczycy, uwzględniający nasilenie choroby i postaci kliniczne:
1. Łuszczyca zwyczajna ( psoriasis vulgaris):
– mało – i średnio nasilona (wysiewna, zadawniona),
– rozległa (chronic plaque psoriasis),
– erytrodermiczna (erythrodermia psoriatica).
2. Łuszczyca krostkowa ( psoriasis pustulosa):
– ograniczona dłoni i stóp ( p.p. palmo- plantaris),
– ograniczona rozsiana ( p.p.disseminata),
– uogólniona typu von Zumbusch ( p.p.generalisata).
3. Łuszczyca stawowa ( psoriasis arthropatica).
4. Łuszczyca paznokci ( psoriasis unguium) (10).
Oprócz wyżej wymienionego podziału łuszczycy niektórzy autorzy wyróżniają również odmianę wysiękową ( psoriasis exsudativa), zlokalizowaną najczęściej w okolicy fałdów i zgięć stawowych skóry (17).
W obrazie klinicznym łuszczycy zwykłej najczęściej występującymi wykwitami są nawracające płasko-wyniosłe grudki lub tarczki barwy czerwonobrunatnej, ostro odgraniczone od otaczającej skóry, pokryte srebrzystą łuską. Charakterystycznymi miejscami występowania zmian skórnych są łokcie, kolana, okolica krzyżowa, skóra owłosiona głowy, wyprostne powierzchnie kończyn (20).
Łuszczyca błon śluzowych
W przeciwieństwie do skóry, zajęcie błon śluzowych w przebiegu łuszczycy jest spotykane sporadycznie. Wytłumaczenie wiąże się z sugerowanym przez niektórych badaczy prawidłowym cyklem dojrzewania keratynocytów nabłonka jamy ustnej. Prawdopodobnie wyjaśnia to niezbyt częste pojawianie się zmian na śluzówce jamy ustnej pacjentów z łuszczycą skóry (7). Problemy diagnostyczne wynikają także z trudności w różnicowaniu histopatologicznym zmian śluzówkowych w łuszczycy z innymi zapalnymi chorobami błon śluzowych. Obecnie przyjmuje się, że kluczowym elementem diagnozy jest, poza obrazem klinicznym, stwierdzenie charakterystycznego obrazu mikroskopowego (23, 33). Wykwity łuszczycowe na błonie śluzowej jamy ustnej pojawiają się częściej w szczególnych postaciach łuszczycy, zwłaszcza w uogólnionej łuszczycy krostkowej (33). Wykazano częstsze współistnienie łuszczycy krostkowej i języka geograficznego, mogącego reprezentować śluzówkową postać łuszczycy (7). To przypuszczenie opiera się na niemal identycznym obrazie histopatologicznym wycinków pobranych z ognisk łuszczycy krostkowej i języka; w obu tych przypadkach obecne są krosty utworzone z granulocytów obojętnochłonnych zlokalizowane wewnątrznaskórkowo.
Łuszczyca błony śluzowej jamy ustnej może mieć zróżnicowany obraz kliniczny. Zmiany łuszczycowe występują jako ostro odgraniczone białawe blaszki różnej wielkości, o brzegach uniesionych ponad otoczenie, albo też jako plackowate, ciemnoczerwone powierzchnie pokryte szarobiałym nalotem. Rzadziej występują zmiany rumieniowe oraz „nadżerki”, które w istocie są postacią zanikową (7). Wykwity mogą być krótkotrwałe, wędrujące. Zlokalizowane są najczęściej na grzbiecie języka, błonie śluzowej policzka, na wargach, rzadko na podniebieniu (24).
Obraz histopatologiczny jest podobny do łuszczycy skóry. Obserwuje się wydłużenie sopli naskórkowych, akantozę, parakeratozę nabłonka. Przerosły i akantotyczny nabłonek daje białawe wykwity w obrazie makroskopowym. Jedną z najbardziej charakterystycznych cech obrazu mikroskopowego łuszczycy błon śluzowych jamy ustnej jest przenikanie granulocytów obojętnochłonnych do górnych warstw nabłonka i tworzące się w ten sposób mikroropnie Munro. Niewystępowanie warstwy rogowej na śluzówkach jamy ustnej wyjaśnia odmienny obraz łuszczycy błon śluzowych od łuszczycy skóry (7, 19).
Pierwszy opis łuszczycy w jamie ustnej potwierdzonej badaniem histopatologicznym, pochodzi z roku 1903 i należy do Oppenheima (7, 10, 27, 33). Do obecnych czasów udokumentowano w literaturze anglojęzycznej około 70 przypadków zmian o charakterze łuszczycy błony śluzowej jamy ustnej potwierdzonych klinicznie i histopatologicznie (30, 33). Opisywane są różnego rodzaju wykwity, takie jak: delikatne, prześwitujące blaszki, ogniska obrączkowate, plamy oraz rozległe rumienie (3, 30). W piśmiennictwie opisywano również nietypowe manifestacje łuszczycy błony śluzowej jamy ustnej: pęcherzyki, owrzodzenia, zm. zanikowe, a nawet w jednym przypadku krosty (33).
Van der Waal i Pindborg wyróżnili cztery postacie zmian na błonach śluzowych jamy ustnej:
1. okrągłe lub owalne ogniska, barwy żółtawobiałej lub szarej, dobrze odgraniczone od otoczenia,
2. grudki o układzie obrączkowatym lub koronkowym, barwy białej, współistniejące ze zmianami skórnymi,
3. rozległy rumień obejmujący błonę śluzową jamy ustnej i język, współistniejący z zaostrzeniem łuszczycy skóry,
4. język geograficzny (31).
Nieco innego podziału łuszczycy jamy ustnej dokonali Younai i Phelan (33). Na podstawie obszernego przeglądu literatury na temat łuszczycy śluzówek jamy ustnej opracowali podział w oparciu o makroskopowy obraz zmian na wykwity:
– białawe,
– rumieniowate,
– mieszane.
Rozpoznanie łuszczycy błony śluzowej jamy ustnej jest bardziej przekonujące, kiedy kliniczne objawy współistnieją z analogicznymi wykwitami na skórze. Wykwity na śluzówkach są histologicznie zgodne z obrazem łuszczycy pospolitej. Niemniej jednak istnieją pojedyncze doniesienia o przypadkach odosobnionych zmian na błonach śluzowych u pacjentów bez równoczesnych zmian łuszczycowych na skórze. Według Younai opisano ośmiu takich pacjentów (33).
Czerwień wargowa
Łuszczyca czerwieni warg może mieć zróżnicowany obraz kliniczny. Ogniska rumieniowo-złuszczające mogą zajmować skórę wokół ust i przekraczać granicę czerwieni wargowej do powierzchni błony śluzowej. Zwykle występują łącznie z podobnymi zmianami na skórze, zwłaszcza twarzy, stąd nie przedstawiają trudności rozpoznawczych. Czerwień wargi, najczęściej dolnej, staje się zgrubiała oraz pokrywa się nawarstwioną łuską barwy białoszarej. Po jej usunięciu występuje objaw punkcikowatego krwawienia. Zmianom klinicznym towarzyszy przykre uczucie suchości oraz napięcia skóry. Niekiedy tworzą się bolesne pęknięcia naskórka. Zmiany powstają, nasilają się, ustępują i nawracają równolegle do przebiegu łuszczycy skóry (22).
Zapalenie złuszczające czerwieni wargowej ( cheilitis exfoliativa)to kolejna jednostka chorobowa, częściej dotycząca mężczyzn, która może współistnieć z łuszczycą pospolitą lub z uogólnioną łuszczycą krostkową. Jest to przewlekły stan zapalny warg, którego najważniejszym objawem jest uporczywe złuszczanie czerwieni warg. Warga dolna jest zwykle obrzęknięta, czerwień sucha, jaskrawoczerwona, pokryta drobnymi, silnie przylegającymi do podłoża szarymi łuskami. Mogą tworzyć się także bolesne pęknięcia. Opisanym zmianom towarzyszy silna bolesność podczas jedzenia. W różnicowaniu należy uwzględnić: niedobór ryboflawiny (wit. B2), toczeń rumieniowaty, złuszczanie się czerwieni wargowej pod wpływem przewlekłej ekspozycji na słońce lub palenia tytoniu. Leczenie tego stanu jest trudne, obserwowano poprawę po doustnym podaniu roztworu Lugola (3 x dziennie 5-10 kropli), miejscowym stosowaniu kortykosteroidów, maści obojętnych celem natłuszczania czerwieni wargowej, a także po doustnym podawaniu witaminy B2 (18).
Zapalenie kącików ust (perleché) ze stanem zapalnym, rumieniem, złuszczaniem w kącikach ust było także opisywane u pacjentów z łuszczycą (7). Istotą choroby jest tworzenie się w kącikach ust pęknięć lub sączących nadżerek o nacieczonych brzegach, na powierzchni nadżerek mogą tworzyć się liszajcowate strupy. Leczenie miejscowe polega na stosowaniu łagodnych środków odkażających, emolientów, ewentualnie miejscowych antybiotyków w przypadku nadkażenia bakteryjnego. Interesujące jest że opisywane przypadki częstszego występowania tych zmian u pacjentów z łuszczycą dotyczyły chorych w wieku poniżej 35 roku życia, niezależnie od zwiotczenia mięśni twarzy (7).
Błona śluzowa jamy ustnej
Język geograficzny (lingua geografica, rumień wędrujący języka, benign migratory glossitis)
Obserwuje się występowanie lingua geografica z innymi schorzeniami, takimi jak: cukrzyca, zespół Reitera, niedokrwistość, zaburzenia psychiatryczne. Język geograficzny może być jedną z postaci łuszczycy, występuje on według różnych źródeł od 5 do 10% przypadków (7, 11, 26, 34), a także u około 1-2% zdrowej populacji (5, 7, 26). Obraz chorobowy polega na tworzeniu się różowych lub czerwonych, wyraźnie odgraniczonych ognisk różnej wielkości. W wyniku złuszczania się i zaniku brodawek nitkowatych, brodawki grzybowate stają się bardziej widoczne. Powierzchnia plam jest sucha. Brzegi rumieniowych wykwitów często są nieco uniesione, zmiany białe lub żółtawe powstają wskutek nagromadzenia zapalnych i złuszczonych nabłonków. Pojedyncze wykwity, łącząc się ze sobą, tworzą niekiedy festonowate figury Opisane zmiany wędrują po całej powierzchni grzbietowej języka, zmieniając umiejscowienie w ciągu kilkunastu godzin. Zmiany mogą pojawiać się nagle, nawracać. Trwają od kilku tygodni do kilku lat. Możliwe jest występowanie rodzinne. Zwykle zmiany są skąpoobjawowe, przeważnie nie dają dolegliwości subiektywnych. Czasem może wystąpić bolesność i pieczenie, zwłaszcza przy spożywaniu ostrych lub silnie słodzonych pokarmów, alkoholu lub w czasie palenia tytoniu. W obrazie histopatologicznym charakterystyczne jest występowanie krosty śródnaskórkowej Kogoya (7). Język geograficzny nie zawsze wymaga leczenia. W razie bólu należy wykluczyć drożdżycę, unikać ostrych pokarmów i zachować dokładną higienę jamy ustnej (7, 18, 24).
Badania 104 pacjentów z łuszczycą krostkową przeprowadzone przez Bakera i Ryana potwierdzają hipotezę o wyższej częstości występowania języka geograficznego u pacjentów z łuszczycą krostkową ( psoriasis pustulosa), niż u chorych cierpiących na inne postacie łuszczycy (4). Podobne wyniki uzyskał Casper i wsp. w 1998 roku. Stwierdził on, że język geograficzny jest jednym z objawów łuszczycy krostkowej (9).
Język mosznowy (lingua scrotalis, język szczelinowaty, fissured tongue, lingua plicata)
Jest to głębokie pobruzdowanie powierzchni języka, z obecnością charakterystycznej bruzdy w linii środkowej, od której odchodzą boczne odgałęzienia. Wykazano związek występowania języka szczelinowatego z łuszczycą, akromegalią, a także zespołem Downa oraz zespołem Melkersona-Rosenthala (11, 34). Leczenie nie jest konieczne.
Daneshpazhooh i wsp. przebadali śluzówki jamy ustnej u 200 pacjentów z różnymi odmianami łuszczycy. Ogółem zmiany na błonie śluzowej języka stwierdzili u 43,5% pacjentów, z tego częstsze występowanie języka szczelinowatego u chorych z łuszczycą u 33% chorych w porównaniu z grupą kontrolną 9,5%. Język geograficzny występował odpowiednio u 14% chorych i 6% zdrowych badanych osób (11). Nieco inne wyniki otrzymał Zargari. Z obserwacji autora 306 pacjentów z łuszczycą wynika, że zmiany na błonie śluzowej języka występowały ogółem u 15,4% pacjentów, z tego język szczelinowaty u 8,2% chorych, a język geograficzny u 5,6% badanych. U 5 pacjentów obecne były obie odmiany, co stanowiło 1,6%. Stwierdził on, że język geograficzny jest częstszy u pacjentów z łuszczycą o wczesnym początku i może być wykładnikiem naslenia choroby (34).
Obrączkowate blaszki na podłożu rumieniowym i zmiany o charakterze zanikowym to objawy wędrującego zapalenia jamy ustnej ( stomatitis migrans, stomatitis areata migrans).W przypadku tej jednostki chorobowej najczęściej zajęta jest błona śluzowa policzków, następnie podniebienie twarde i miękkie, niezwykle rzadko błona śluzowa dziąseł. Te wędrujące zmiany, niezależnie od lokalizacji, posiadają identyczne cechy histopatologiczne, w tym charakterystyczny obraz krosty wewnątrznaskórkowej (7).
W badaniach Morris i wsp. przeprowadzonych na grupie 200 pacjentów z łuszczycą wykazano, że wędrujące zapalenie jamy ustnej zaobserwowano u 5,4% chorych w stosunku do 1% osób zdrowych z grupy kontrolnej. Natomiast język geograficzny był obecny u 10,3% pacjentów z łuszczycą, a w grupie kontrolnej u 2,5%. W badanej populacji nie wykazano związku pomiędzy współistnieniem stomatitis areata migrans i benign migratory glossitis, a nasileniem zmian chorobowych łuszczycy. Autorzy uważają jednak, iż są to specyficzne manifestacje łuszczycy jamy ustnej i występują znacznie częściej, niż dotychczas opisywano (25).
Podniebienie twarde i miękkie
W piśmiennictwie opisywane są przypadki łuszczycy błony śluzowej jamy ustnej, zlokalizowanej na podniebieniu twardym. Robinson i wsp. opisali przypadek pacjenta z typowymi wykwitami łuszczycowymi oraz zmianami na błonie śluzowej żołędzi i na podniebieniu twardym (grudkami na rumieniowym podłożu). W badaniu histopatologicznym wycinka z błony śluzowej podniebienia potwierdzono łuszczycę (28). Nieco inne, rzadko spotykane zmiany podniebienia twardego w przebiegu łuszczycy opisane zostały w 2000 roku przez Richardson. U pacjenta, u którego rozpoznano łuszczycę skóry owłosionej głowy i łokci, po 3 tygodniach od postawienia rozpoznania wystąpiły wykwity o charakterze linijnym, serpentynowatym, koncentrycznym i łukowatym barwy czerwonej, na dolnej połowie podniebienia miękkiego (27). W różnicowaniu zaleca się wykluczenie innych jednostek chorobowych, takich jak: drożdżyca jamy ustnej, zespoł Reitera, rumień wędrujący. W celu potwierdzenia rozpoznania należy pobrać wycinek do badania histopatologicznego. Wykonanie badania mikologicznego pozwoli wykluczyć kandydozę jamy ustnej. W przypadku osób noszących protezę szczęki górnej, możliwa jest nadwrażliwość na materiały użyte do jej wykonania. Pomocne w różnicowaniu mogą okazać się testy płatkowe.
Innym zjawiskiem, występującym u pacjentów z łuszczycą, jest lipidofilia podniebienna. Jest to opisane w 1963 roku przez Michałowskiego i Chibowską zjawisko odkładania się lipidów na podniebieniu miękkim. Klinicznie jest to plama złogowa, barwy złocistożółtej, oprócz podniebienia miękkiego obejmująca łuki podniebienne. Stan określany mianem prelipidofilii makroskopowo wyraża się jako niepełna plama złogowa, o mniej wyraźnej barwie i odgraniczeniu.
W 1969 roku przeprowadzono badania nad występowaniem lipidofilii i prelipidofilii w przebiegu łuszczycy. Zaobserwowano, że objaw prelipidofilii u osób młodych świadczy o zaburzeniach gospodarki tłuszczowej, natomiast lipidofilia u osób po 60. roku życia to wynik zaburzeń tłuszczowych związanych z wiekiem (23).
W leczeniu łuszczycy zlokalizowanej na błonie śluzowej podniebienia skuteczne okazują się kortykosteroidy stosowane miejscowo np. 0,025% acetonid fluocinolonu w kremie (26, 30, 33).
Dosyć często wykwity są skąpoobjawowe, nie powodują dolegliwości subiektywnych i nie wymagają leczenia.
Łuszczyca narządów płciowych
Odmienną, rzadko spotykaną lokalizacją wykwitów łuszczycowych, jest okolica narządów płciowych.
Łuszczyca narządów płciowych występuje we wszystkich grupach wiekowych, zarówno u niemowląt jak i u osób dorosłych. Badania epidemiologiczne pokazują, że ta odmiana łuszczycy dotyczy częściej mężczyzn niż kobiet (w różnych opracowaniach liczba ta wynosi od 1/4 do 1/2 przypadków) (13).
Czynnikami zaostrzającymi łuszczycę narządów płciowych są urazy powstające pod wpływem:
– ciasnych ubrań ocierających skórę,
– środków antykoncepcyjnych: prezerwatyw, substancji plemnikobójczych,
– podpasek, wkładek higienicznych, tamponów,
– szorstkiego papieru toaletowego,
– stosunków płciowych.
Łuszczyca narządów płciowych u dzieci
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Albert S., et al.: Psoriasis associated with vulval scarring. Clinical and Experimental Dermatology 2004; 29: 354-356. 2. Amichai B.: Psoriasis of the glans penis in a child succesfully treated with Elidel (pimekrolimus) cream. JEADV 2004; 18: 742-743. 3. Archard H.O.: Stomatologic manifestation in internal and integumental disorders. Dermatology in general medicine, McGraw-Hill, 1971 4. Baker H., Ryan T.J.: General pustular psoriasis: a clinical and epidermological study of 104 cases. Br. J. Dermatol., 1968; 80: 771-93. 5. Braun-Falco O.: Dermatologia. t.I. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004. 6. Brice D.M., et al.: Oral lesions in patient with psoriasis: clinical presentation and management. J. Periodontol., 2000; 71: 1896-1903. 7. Bruce A.J., et al.: Oral psoriasis. Dermatol. Clin., 2003; 21: 99-104. 8. Buechner S.A.: Common skin disorders of the penis. BJU International 2002; 90: 498-506. 9. Casper U., et al.: Exfoliatio areata linguae et mucosae oris: a mucous membrane manifestation of psoriasis pustulosa. Hautarz 1998; 49: 850-4. 10. Cosensus PTD 2000r. Zasady postepowania w łuszczycy. Przegląd Dermatologiczny 2000; 87: 465-471. 11. Daneshpazhooh M., et al.: Tongue lesions in psoriasis: a controlled study. BMG Dermatology 2004; 4 : 16. 12. du Vivier A.: Atlas dermatologii klinicznej. Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner, Wrocław 2005. 13. Farber E.M., et al.: Genital psoriasis. Cutis 1992 ; 50(4): 263-6. 14. Fisher G.: Vulval disease in pre-pubertal girls. Australas J. Dermatol., 2001; 42: 225-36. 15. Fisher G.: Vulval disease in childhood Aust. Prescr., 2005; 28: 88-90. 16. Goldman B.D.: Common dermatoses of the male genitalia: recognition of differences in genital rashes and lesions is essential and attainable. Postgrad Med., 2000; 108: 89-96. 17. Jabłońska S., Chorzelski T.: Choroby skóry, PZWL, Warszawa, 2002. 18. Jańczuk Z., Banach J.: Choroby błony śluzowej jamy ustnej i przyzębia. PZWL, Warszawa 1998. 19. Kanerva L., et al.: Ultrastrusture of oral mucous membrane lesions in psoriasis. 20. Kaszuba A.: Metody leczenia wybranych nietypowych postaci łuszczycy. Dermatologia 2000, 6(11): 1102-1113. 21. Kossowska K., i wsp.: Łuszczyca - molekularne aspekty zmian w błonie śluzowej jamy ustnej - przegląd piśmiennictwa. Nowa Stomatologia 1999; 4: 30-34. 22. Menter A., i wsp.: Łuszczyca. Via Medica , Gdańsk 2006. 23. Michałowski R.: Choroby warg i błony śluzowej j. ustnej. PZWL, Warszawa 1981. 24. Mighliari D.A., i wsp.: Conciderationes en el diagnostico de psoriasis oral: Presentation de un caso clinico. Med. Oral., 2004; 9: 300-303. 25. Morris L.F., et al.: Oral lesions in patients with psoriasis:a controlled study. Cutis 1992; 49: 339-344. 26. Owińska B., Owiński T.: Atlas chorób błony śluzowej jamy ustnej. Volumed, Wrocław 1997. 27. Richardson L.J.: Unusual palatal presentation of oral psoriasis. J. Can. Dent. Assoc., 2000; 66: 80-2. 28. Robinson C.M.: Oral psoriasis Br. J. Dermatol., 1996; 134: 347-349. 29. Salim A., et al.: Skin disease affecting the vulva. Curr. Obst. Ginaecol., 2005; 97-107. 30. Sklavounou A., et al.: Oral psoriasis: report of a case and review of the literature. Dermatologica 1990; 180: 157-159. 31. Van der Waal J., Pindborg I.J.: Disease of the tongue. Chicago, Quintessense Publishing; 1986. 32. Wolska H., Langner A.: Łuszczyca. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2006. 33. Younai F.S., et al.: Oral mucositis with features of psoriasis. Report of a case and review of the literature. Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. Oral. Radiol. Endod., 1997; 84: 61-7. 34. Zargari O.: The prevalence and significance of fissured tongue and geografical tongue in psoriatic patients. Clinical and Experimental Dermatology 2006; 31: 192-195.
