© Borgis - Nowa Medycyna 1/2006, s. 20-23
*Małgorzata Dąbrowska-Członka, Grażyna Chodorowska, Joanna Bartosińska
Przebieg łuszczycy w ciąży
Course of psoriaris during pregnancy
z Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Kliniki: prof. nadzwyczajny, dr hab. n. med. Grażyna Chodorowska
Streszczenie
Psoriasis is a chronic, meaning lifelong disease, affecting 2%-3% of the population.
It is characterized by skin inflammation with superiority of Th1 activity. Pregnancy have considerable effect on the hormone levels like estrogen and progesterone. Endocrine milieu influence the maternal immune response by down - regulation of Th1 depending cytokines. This phenomenon aim to avoid rejection of fetus allograft. Many studies suggest improvement in psoriasis course during pregnancy, indicating the regulatory effect of estrogen or progesterone on the disease. On the other hand pregnancy may be a provocative factor of generalized pustular psoriasis (impetigo herpetiformis) with systemic symptoms.
Łuszczyca jest jedną z najczęstszych dermatoz, obserwowaną u 2-3% populacji krajów europejskich. Charakteryzuje się przewlekłym przebiegiem oraz zróżnicowanym obrazem klinicznym. Zmiany chorobowe mogą ograniczać się do typowych okolic ciała, zajmować całą powierzchnię skóry, a w niektórych przypadkach również stawy (6). Ze względu na tło genetyczne wyróżnia się dwa typy łuszczycy: typ I młodzieńczy dotyczący osób przed 40 rż. o cięższym przebiegu, z częstą obecnością antygenu Cw6 oraz typ II o łagodniejszym obrazie klinicznym rozpoczynający się po 40 r.ż.
Choroba spotykana jest równie często u obu płci. Wśród chorych kobiet wiele z nich jest w wieku rozrodczym – 75% nie skończyła 40 roku życia (18).
Poznano różne czynniki zewnętrzne oraz wewnętrzne mające wpływ na obraz kliniczny choroby, do których należą: infekcje, stres, urazy mechaniczne, zmiany stężeń hormonów występujących głównie podczas ciąży czy menopauzy, alkohol, niektóre leki czy promieniowanie słoneczne. Ostatnio wiele uwagi poświęca się pozytywnemu wpływowi ciąży na łuszczycę, choć z drugiej strony schorzenie to może być przyczyną nawracających poronień oraz przewlekłego nadciśnienia tętniczego, wpływając tym samym na rozrodczość chorujących kobiet (2).
Etiopatogeneza łuszczycy jest złożona. Główną rolę przypisuje się miejscowemu stanowi zapalnemu w skórze wywołanemu przez aktywowane limfocyty T. Zaobserwowano przewagę odpowiedzi immunologicznej typu Th1 nad Th2 z nadmierną produkcją cytokin prozapalnych (4), wśród których największe znaczenie mają: interleukina 2 (IL-2), czynnik martwicy nowotworów (TNF-α), interferon γ (IFN-γ). Kluczową rolę w patogenezie choroby przypisuje się IL-2, która pobudza do wzrostu limfocyty cytotoksyczne i komórki NK oraz jest ważnym czynnikiem chemotaktycznym dla limfocytów (13). Stwierdzono znaczny wzrost stężenia tej interleukiny u chorych na łuszczycę, zarówno w surowicy krwi oraz w wykwitach skórnych, który koreluje z ciężkością schorzenia (5, 13). Zauważono natomiast spadek w skórze ekspresji cytokin charakterystycznych dla limfocytów Th2 tj. IL-4 czy IL-10 (13).
Keratynocyty pobudzone w głównej mierze przez INF-γ i TNF-α produkują wiele cytokin, których podwyższone poziomy stwierdzane są zarówno w zmianach skórnych oraz surowicy krwi. Należą tu min: IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α, TGF-β oraz cytokeratyny: 6 oraz 16. IL-8 jest najważniejszym czynnikiem chemotaktycznym dla neutrofilów oraz limfocytów (7), które naciekając naskórek niszczą go, czego obrazem są mikroropnie Munro w warstwie rogowej. Inne czynniki chemotaktyczne odgrywające ważną rolę w miejscowym procesie zapalnym to: C5a, HETE, LTB4, IL-6. Diapedeza limfocytów przez ściany naczyń do ogniska chorobowego możliwa jest dzięki zwiększonej ekspresji cząstek adhezyjnych na komórkach śródbłonka: ICAM-1, E selectin i VCAM-1 (6, 7). Aktywacja komórek układu odpornościowego zarówno tych występujących w skórze jaki i krążących w organiźmie oraz produkowane przez nie cytokiny, chemokiny czy czynniki wzrostu odpowiedzialne są za charakterystyczną dla procesu łuszczycowego nadmierną proliferację keratynocytów, pogrubienie naskórka oraz wzmożoną angiogenezę (14).
W układzie immunologicznym kobiety ciężarnej zachodzą liczne zmiany mające na celu ochronę rozwijającego się płodu, dlatego też często obserwuje się łagodniejszy przebieg chorób o podłożu autoimmunologicznym z przewagą odpowiedzi Th1. Supresja odpowiedzi immunologicznej matki musi być na tyle znaczna aby nie doszło do samoistnego poronienia jaja płodowego stanowiącego rodzaj przeszczepu allogenicznego w związku z posiadanym materiałem genetycznym ojca (10, 15). Zaobserwowano wyraźnie pozytywny wpływ nie tylko na przebieg łuszczycy ale również reumatoidalnego zapalenia stawów czy stwardnienia rozsianego (16).
W piśmiennictwie dostępne są liczne prace opisujące związek między obrazem klinicznym łuszczycy a ciążą. Raychaudhuri i wsp. podają, iż 56% ciężarnych zaobserwowała poprawę, 26,4% pogorszenie, a 17,6% nie stwierdziła zmian w przebiegu choroby (16). W oparciu o cztery inne badania przyjmuje się, iż choroba przebiega łagodniej w 30-40% przypadków, ciężej u 20% oraz bez zmian u 40-50% (8). Objawy łuszczycy ustępowały u większości badanych kobiet w pierwszym trymestrze, a u innych w drugim trymestrze ciąży (11, 18). Podobny przebieg choroby obserwowano u 87% kobiet będących w następnych ciążach, a w pozostałym odsetku badanych obraz kliniczny zmieniał się (11). U 40%-90% chorych nawrót łuszczycowych zmian skórnych występował między 6 a 8 tygodniem po porodzie (16, 18), przy czym nie zaobserwowano wpływu karmienia piersią na przebieg choroby (11). Dotychczasowe dane nie wskazują na istnienie związku między płcią dziecka a klinicznymi objawami łuszczycy u matki (11).
Istnieją jednak doniesienia, choć są one nieliczne, o zaostrzeniu w tym czasie niektórych odmian choroby. Breier-Maly i wsp. (1) opisali przypadek 17-letniej kobiety, u której doszło do wystąpienia uogólnionej łuszczycy krostkowej. Nowe dane z piśmiennictwa wskazują iż, liszajec opryszczkowaty (impetigo herpetiformis) wcześniej klasyfikowany jako dermatoza swoista dla okresu ciąży jest w zasadzie odmianą uogólnionej łuszczyczy krostkowej za czym przemawia obraz histologiczny oraz dane z wywiadu chorobowego (występowanie choroby przed ciążą, współistnienie wykwitów charakterystycznych dla łuszczycy oraz impetigo herpetiformis) (1, 17). Zmiany skórne występują zazwyczaj w trzecim trymestrze ciąży (1), a stan ogólny pacjentki jest ciężki. Nieleczona choroba może być przyczyną śmierci matki lub płodu (3).
Do poznanych czynników mających wpływ na przebieg choroby w czasie ciąży, a równocześnie stanowiących ochronę dla jaja płodowego zalicza się: zmiany immunologiczne z przewagą odpowiedzi typu humoralnego (Th2), wytwarzanie przeciwciał blokujących oraz wzrost stężenia estrogenu i progesteronu.
Podczas trwania prawidłowej ciąży dochodzi do przewagi odpowiedzi typu Th2 nad Th1, czego wyrazem jest wzrost produkcji interleukin Th2: IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10, IL-13. Obniżeniu ulega natomiast poziom IL-12 czy TNF-α, co silnie zaznaczone jest w trzecim trymestrze ciąży w porównaniu do okresu poporodowego (16). Supresja odpowiedzi Th1 i cytokin od niej zależnych hamuje odpowiedź przeciwko łożysku (15), a jednocześnie pozytywnie wpływa na proces zapalny chorób o podłożu autoimmunologicznym (między innymi łuszczycy).
W wytwarzaniu cytokin Th2 bierze udział trofoblast, doczesna, kosmówka i owodnia (10). Stwierdzono iż, komórki trofoblastu produkują liczne czynniki o działaniu immunosupresyjnym, do których należy: transformujący czynnik wzrostu, łożyskowy czynnik supresorowy, towarzyszące ciąży białko osoczowe A (PAPP-A), izoferyna łożyskowa, białko łożyskowe 14, ludzki laktogen łożyskowy, ludzka gonadotropina kosmówkowa, chociaż ich wpływ na przebieg łuszczycy nie jest do końca poznany (10, 16).
Podobnie jak wyżej wymienione związki charakterystyczne dla okresu ciąży również hormony hamujące odpowiedź immunologiczną (tj. kortyzol czy epinefryna) występują w wyższych stężeniach w moczu kobiet ciężarnych w porównaniu do ich poziomów w okresie poporodowym (16).
Ponadto wśród frakcji immunoglobulin G wykryto przeciwciała blokujące: BAbs, które łącząc się z limfocytami matki uniemożliwiają rozpoznanie antygenów ojca, które posiada rozwijający się płód (10).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Breier-Maly J. i wsp.: Generalized pustular psoriasis of pregnancy. Dermatology, 1999, 198(I), 61-4. 2. David G. B. i wsp.: Pregnancy outcome of patients with psoriasis. Am J of Obs and Gyn, 2005, 193, S106. 3. Edmonds E.V.J. i wsp.: Pustular psoriasis of pregnancy treated with ciclosporin and high-dose prednisolone. Clin and Experimental Dermat, 2006, 30, 709. 4. Gliński W. i wsp.: Etanercept- preparat biologiczny w terapii łuszczycy zwykłej. Wskazówki PTD do prowadzenia leczenia ogólnego. Przegląd Dermatologiczny, 2005, 92(5), 335-341. 5. Hale E.K. i wsp.: Leki dermatologiczne w okresie ciąży i laktacji - uaktualniony przegląd i zastosowanie kliniczne. Dermatologica, 2003, 2, 36-42. 6. Jabłońska S., Chorzelski T.: Łuszczyca i dermatozy łuszczycopodobne. Choroby skóry. Jaworska E. PZWL, Warszawa 1997, 214-231. 7. Juszkiewicz - Borowiec M. i wsp.: Chemokiny i ich rola w zapalnych chorobach skóry. Przegląd Dermatologiczny, 2005, 92(2), 161-166. 8. Kanda N.i wsp.: 17-β estradiol inhibits the production of interferon - inducted protein of 10kDa by human keratinocytes. J Invest Dermatol, 2003, 120, 411-419. 9. Kanada N. i wsp.: Regulatory roles of sex hormones in cutaneous biology and immunology. J Dermatol Sci, 2005, 38(I), 1-7. 10. Malinowski A. i wsp.: Immunologiczne mechanizmy utrzymania ciąży. Gin Prakt, 2003, II(4), 47-56. 11. Mowad C.M. i wsp.: Hormonal influences on women with psoriasis. Cutis, 1998, 61(5), 257-260. 12. Murase J.E. i wsp.: Hormonal effect on psoriasis in pregnancy and post partum. Arch Dermatol, 2005, 141(5), 601-606. 13. Nedoszytko B. i wsp.: Brak związku polimorfizmu promotora genu interleukiny 2 z łuszczycą zwykłą. Przegląd Dermatologiczny, 2005, 92(5), 357-360. 14. Nestle F.O. i wsp.: Mechanism of psoriasis. Drug Discovery Today: Disease Mechanisms, 2004, I(3), 315-319. 15. Opala T. i wsp.: Rola czynników immunologicznych w poronieniach nawykowych. Gin Prakt, 2003, 11(5), 2-4. 16. Raychaudhuri S.P. i wsp.: Clinical course of psoriasis during pregnancy. Int J of Derm, 2003, 42, 518-520. 17. Sung E. i wsp.: Impetigo herpetiformis followed by generalized pustular psoriasis: more evidence of same disease entity. Int J of Dermatol, 2003, 42, 754-755. 18. Tauscher A.E. i wsp.: Psoriasis and pregnancy. J Cutan Med Surg, 2002, 561-570. 19. Wolska H.: Łuszczyca i choroby z jej kręgu. Dermatologia w praktyce. Błaszczyk-Kostanecka M., Wolska H. PZWL, Warszawa 2005, 123-132.
